Etnia: Blanco (B) Negro (N) Asiático (A) Trigueño (T) Otro (O)
en el embarazo)? si no
si / no / no se
1 / 2 / 3 /4 /5 o mas
¿Toma aspirina? si no
¿tiene diabetes? Si / no / no se
¿Fuma? si no
Nunca o raramente / 1-3 veces por mes / al menos una vez por semana
PA sistólica 1 2 3 Promedio
PA diastólica 1 2 3 Promedio
Fecha de medición
he sido informado e invitado a participar del estudio sobre el registro de la PRESION ARTERIAL
investigación.
…………………………………………………
Firma