FORMULIR AUDIT KETEPATAN DIET

Nama auditor : Tanggal audit :

Ruang rawat :

Inisial Order Diet (1) Diet yang disajikan (2) Ket.

Rencana Diet
Pasien Ya P Tidak Ya P Tidak

Jumla
h

( ∑ Jawaban YA + P darikolol ( 1 ) )+ ( ∑ Jawaban YA + P darikolol ( 2 ) ) x 100

=100
Audit skor : ∑ pasien yang diaudit x 2
¿

Kesimpulan : Terpenuhi

Tidak terpenuhi
 FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor : Tanggal audit :

Waktu makan : Ruang rawat :
Jenis diet / tekstur :

Nama Hidangan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Total “Ya”

Keterangan :
Ya : Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak : Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet

FORMULIR AUDIT KETEPATAN CITARASA MAKANAN

Nama auditor : Tanggal audit :

Waktu makan : Ruang rawat :
Jenis diet / tekstur :

Nama Hidangan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 Total “Ya”

Keterangan :
Ya : Dapat diterima / sesuai dengan diet
Tidak : Tidak dapat diterima / tidak sesuai dengan diet