Borang Kajiselidik

SOAL SELIDIK PERSEPSI IBUBAPA-PENJAGA DAN SKALA IMPAK KELUARGA
PARENTAL-CAREGIVERS PERCEPTIONS QUESTIONARE AND FAMILY IMPACT SCALE

Persepsi Ibu –bapa / Penjaga terhadap Penggunaan Anestesia Am Pergigian dalam Kalangan Kanak-kanak
Projek yang sedang dijalankan sekarang memerlukan kerjasama dari kedua ibubapa dan penjaga. Saya akan bertanyakan
soalan mengenai beberapa aspek dan jawapan yang diberikan adalah sulit. Jawapan anda tidak akan didedahkan kepada
rakan anda atau pihak-pihak lain.
The project, which is on-going now, requires close cooperation between parents and caregivers. I will ask questions
regarding a few aspects whereby each answer given are confidential I would not be passing these answers on to your
friends or relevant parties.
MAKLUMAT AM
GENERAL INFORMATION
A1. Kod Kajian: _______________________________________
Research Code
A2. Jantina: Lelaki / Perempuan

Gender: Male / Female
A3. Bangsa: Melayu / Cina / India / Lain-lain: ___________

Race: Malay / Chinese / Indian / Others:
A4. Tarikh lahir: __18__ / __01__ / __1970___ (haribulan/bulan/tahun)

Date of birth: (day/month/year)
A.5. Umur: ____49________ tahun

Age: years
A.6. Tahap pendidikan: Sekolah Rendah Sekolah Menengah Universiti√

Level of education: Primary School Secondary School
A7. Riwayat Perubatan Anak Anda: Adakah anak anda menghidapi penyakit berikut?
Medical History: Does your child have any of these conditions?
Lelah/semput Masalah pendarahan Sakit jantung kongenital

Asthma Bleeding problems Congenital heart disease
Alahan ubat / makanan Lain-lain:______________ Tiada

Allergic to drugs / food Others: None
A8. Tandakan pada skala dibawah tahap pencapaian akademik anak anda:
Mark the scale below regarding child academic achievement:
1 2 3 4
Antara 25% yang Antara 50% yang Antara 50% yang Antara 25% yang
terendah dalam kelas terendah dalam kelas teratas dalam kelas teratas dalam kelas
Between 25% below Between 50% below class Between 50% above Between 25% above
class average average class average class average
A9. Berapa umur anak anda sekarang?: __16 thn____________________________________

What is your child age now?
A10. Pekerjaan / Occupation: _________GURU____________________
Sepenuh masa (Full time) [ ] Sambilan (Part time) [ ]
A11. Pendapatan serumah (Household income): RM ________7000______ sebulan (monthly)
1
SOAL SELIDIK PERSEPSI IBUBAPA-PENJAGA DAN SKALA IMPAK KELUARGA
PARENTAL-CAREGIVERS PERCEPTIONS QUESTIONARE AND FAMILY IMPACT SCALE
Dalam tiga bulan lepas, berapa kerap anak anda…(mengalami/ telah mengalami)
During the last three months, how often have your child…(had/been)…
Tandakan √ satu (1) saja Kosongkan

Please tick √ one (1) only
Gejala mulut (Oral symptoms)
1. Mulut berbau Tidak pernah (Never)
Bad breath Sekali/Dua (Once/twice) √
√
Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
Setiap hari/ Boleh kata setiap hari
(Everyday/almost everyday)
2. Sakit dalam gigi/mulut Tidak pernah (Never)
Pain in teeth/mouth Sekali/Dua (Once/twice)
Kadangkala (Sometimes) √
Selalu (Often)
3. Makanan lekat pada lelangit mulut Tidak pernah (Never)

Food stuck to roof of mouth Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
4. Ulcer mulut / pecah mulut Tidak pernah (Never) √

Mouth sores Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
5. Gusi berdarah Tidak pernah (Never)

Bleeding gums Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
Kekangan fungsi (Functional limitations)

6. Susah minum/makan makanan panas/sejuk Tidak pernah (Never)
Difficulty drinking/eating hot/cold foods Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
7. Susah mengunyah makanan keras Tidak pernah (Never)

Difficulty chewing firm foods Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
2
8. Susah membuka mulut besar Tidak pernah (Never)
Difficulty opening mouth wide Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
9. Bernafas melalui mulut Tidak pernah (Never)

Breathing through mouth Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
10. Bertutur tidak jelas Tidak pernah (Never)

Unclear speech Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
11. Makan dengan perlahan-lahan Tidak pernah (Never)

Slow eating Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often) √
12. Sukar makan makanan yang diidamkan Tidak pernah (Never)

Difficulty eating foods that would like to eat Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
13. Susah tidur Tidak pernah (Never)

Trouble sleeping Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
14. Sukar bermain alat muzik Tidak pernah (Never) √

Difficulty playing musical instrument Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
15. Sukar minum menggunakan penyedut Tidak pernah (Never)

Difficulty drinking with a straw Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
3
Kesejahteraan social (Social well-being)
Kesejahteraan emosi (Emotional well-being)

16. Resah / kecewa Tidak pernah (Never)
Irritable / frustrated Sekali/Dua (Once/twice)
Kadangkala (Sometimes√
Selalu (Often)
17. Sedih Tidak pernah (Never)

Upset Sekali/Dua (Once/twice)
Kadangkala (Sometimes)√
Selalu (Often)
18. Risau tentang apa orang lain fikir Tidak pernah (Never)
Concerned about what other people think Sekali/Dua (Once/twice)√
Selalu (Often)
19. Bimbang kurang sihat Tidak pernah (Never)

Worried that is less healthy Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
20. Cemas / takut Tidak pernah (Never)

Nervous / afraid Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
21. Malu/ rasa malu Tidak pernah (Never)

Shy / embarrassed Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
22. Risau kurang menarik dari orang lain Tidak pernah (Never)
Worried that is less attractive than others Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
23. Risau berlainan dari orang lain Tidak pernah (Never)

Worried that is different from other people Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
4
24. Ponteng sekolah Tidak pernah (Never)
Missed school Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
25. Di ejek/ dipanggil nama lain oleh kanak- Tidak pernah (Never)
kanak lain Sekali/Dua (Once/twice) √
Teased / called names by other children Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
26. Mengelak senyum bila berada disekeliling Tidak pernah (Never)

kanak-kanak lain Sekali/Dua (Once/twice)
Avoided smiling when around other children Kadangkala (Sometimes) √
Selalu (Often)
27. Bergaduh dengan ahli keluarga Tidak pernah (Never)

Argued with family members Sekali/Dua (Once/twice)
Selalu (Often)
28. Ditanya oleh kanak-kanak lain tentang Tidak pernah (Never)

keadaan Sekali/Dua (Once/twice)
Asked questions by other children about the Kadangkala (Sometimes) √
condition Selalu (Often)
29. Tidak mahu bercakap / membaca dengan Tidak pernah (Never)

kuat dalam kelas Sekali/Dua (Once/twice) √
Not wanted to speak / read out loud in class Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
30. Dipinggirkan / ditinggalkan oleh kanak- Tidak pernah (Never)

Left out by other children Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
31. Mengalami kesukaran untuk memberi Tidak pernah (Never)

perhatian di sekolah Sekali/Dua (Once/twice) √
Had a hard time paying attention in school Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
32. Tidak mahu / tidak boleh mengambil Tidak pernah (Never)
bahagian dalam aktiviti (sukan, drama, Sekali/Dua (Once/twice) √
kelab) Kadangkala (Sometimes)
Not wanted/unable to take part in activities Selalu (Often)
(sports, drama, clubs) Setiap hari/ Boleh kata setiap hari
5
33. Tidak mahu bercakap dengan kanak- Tidak pernah (Never)
Not wanted to talk with other children Kadangkala (Sometimes)
Selalu (Often)
34. Tidak mahu / tidak boleh Tidak pernah (Never)

menghabiskan masa dengan kanak- Sekali/Dua (Once/twice)
kanak lain Kadangkala (Sometimes) √
Not wanted/unable to spend time with Selalu (Often)
other children Setiap hari/ Boleh kata setiap hari
35. Sukar melakukan kerjarumah Tidak pernah (Never)

Difficulty doing homework Sekali/Dua (Once/twice) √
Selalu (Often)
36. Pernahkah anda di ejek oleh kanak- Ya (Yes) √

kanak lain? Tidak pernah (Never)
Have you been teased by other children?
Jika ya, sebab apa anda di ejek?
If yes, what have you been teased about?
Struktur gigi yang tidak teratur
Pada umur berapa ia bermula? 7 thn
At what age does it start?
37. Adakah anak anda masih di ejek? Ya (Yes)

Are your child still being teased? Tidak (No) √
38. Adakah anak anda berasa bimbang Ya (Yes)

dengan ejekan tersebut? Tidak (No) √
Do your child worry about the teasing?
39. Adakah ianya selalu berlaku? Sangat selalu (Very often)

How often does the teasing occur? Selalu (Often)
40. Anak anda pernah memberitahu Ya (Yes) √

perkara ini kepada sesiapa? Tidak (No)
Have your child spoken about this to
anyone? Jika ya, siapa anak anda beritahu?
If yes, who have your child spoken to?
IBU
41. Bagaimanakah perhubungan anak anda Sangat baik (Very good)

dengan kanak-kanak lain? Agak baik (Reasonably good) √
6
How is your child relationship with other Tidak berapa baik (Quite good)
children? Sangat tidak baik (Not very good)
42. Bagaimanakah keserasian anak anda di Sangat baik (Very good)

sekolah? Agak baik (Reasonably good) √
How settled are your child at school? Tidak berapa baik (Quite good)
Sangat tidak baik (Not very good)
Sila bulatkan satu (1) sahaja Please circle one (1) only.
Rating global Global rating:
1. Adakah anda berasa kesihatan gigi, bibir, rahang atas dan bawah dan mulut anak anda…?
Would you say that the health of your child’s teeth, lips, jaws and mouth is …?
A. Sangat baik Excellent

B. Baik Not bad
C. Memuaskan Satisfactory
D. Tidak memuaskan Not satisfactory
E. Teruk Poor
2. Sejauh manakah keadaan gigi, bibir, rahang atas dan bawah dan mulut anak anda memberi kesan pada
kehidupan anak anda keseluruhannya?
How much does the condition of your child’s teeth, lips, jaws or mouth affect your child life overall?
A. Tidak langsung Not at all

B. Sedikit A bit only
C. Banyak Much
D. Tidak banyak Not much
E. Sangat banyak Very much
3. Adakah anda berpuashati dengan rawatan pergigian yang telah dijalankan di bawah anestesia am
ke atas anak anda?
YA / TIDAK
Are you satisfied with the dental treatment done under general anaesthesia on your child ?
YES / NO
4. Bolehkah anda nilaikan kepuasan anda berdasarkan alternatif di bawah?

Could you kindly rate your satisfaction based on the alternative below?
I. Sangat berpuashati Very satisfied
II. Berpuashati Satisfied
III. Kurang berpuashati Least satisfied
IV. Tidak berpuashati Not satisfied
V. Sangat tidak berpuashati Very not satisfied
7
Facial Evaluation Profile
Bulatkan nombor yang anda rasa bersesuaian dengan keadaan anak anda
sekarang.
Please circle the number, which is closest to how things are for your child NOW.
A. PERTUTURAN Speech
Sangat puashati Sangat tidak puashati
Very satisfactory Very unsatisfactory
1 2 3 4 5 6 7
B. PENDENGARAN Hearing
1 2 3 4 5 6 7
C. KEADAAN GIGI Teeth condition

1 2 3 4 5 6 7
D. KEADAAN BIBIR Lip condition

1 2 3 4 5 6 7
E. KEADAAN HIDUNG Nose condition

1 2 3 4 5 6 7
F. PERNAFASAN MELALUI HIDUNG Breathing through nose

1 2 3 4 5 6 7
G. PROFIL MUKA Facial Profile

1 2 3 4 5 6 7
H. PENGUNYAHAN Chewing
1 2 3 4 5 6 7
TERIMA KASIH DI ATAS PENYERTAAN ANDA DALAM PROGRAM INI

THANK YOU FOR YOUR PARTICIPATION IN THIS PROGRAM

Borang Kajiselidik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Kajiselidik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOAL SELIDIK PERSEPSI IBUBAPA-PENJAGA DAN SKALA IMPAK KELUARGA

PARENTAL-CAREGIVERS PERCEPTIONS QUESTIONARE AND FAMILY IMPACT SCALE

A2. Jantina: Lelaki / Perempuan

A3. Bangsa: Melayu / Cina / India / Lain-lain: ___________

A4. Tarikh lahir: __18__ / __01__ / __1970___ (haribulan/bulan/tahun)

A.5. Umur: ____49________ tahun

A.6. Tahap pendidikan: Sekolah Rendah Sekolah Menengah Universiti√

Lelah/semput Masalah pendarahan Sakit jantung kongenital

Alahan ubat / makanan Lain-lain:______________ Tiada

A9. Berapa umur anak anda sekarang?: __16 thn____________________________________

A10. Pekerjaan / Occupation: _________GURU____________________

Sepenuh masa (Full time) [ ] Sambilan (Part time) [ ]

A11. Pendapatan serumah (Household income): RM ________7000______ sebulan (monthly)

Tandakan √ satu (1) saja Kosongkan

3. Makanan lekat pada lelangit mulut Tidak pernah (Never)

4. Ulcer mulut / pecah mulut Tidak pernah (Never) √

5. Gusi berdarah Tidak pernah (Never)

Kekangan fungsi (Functional limitations)

7. Susah mengunyah makanan keras Tidak pernah (Never)

9. Bernafas melalui mulut Tidak pernah (Never)

10. Bertutur tidak jelas Tidak pernah (Never)

11. Makan dengan perlahan-lahan Tidak pernah (Never)

12. Sukar makan makanan yang diidamkan Tidak pernah (Never)

13. Susah tidur Tidak pernah (Never)

14. Sukar bermain alat muzik Tidak pernah (Never) √

15. Sukar minum menggunakan penyedut Tidak pernah (Never)

Kesejahteraan emosi (Emotional well-being)

17. Sedih Tidak pernah (Never)

19. Bimbang kurang sihat Tidak pernah (Never)

20. Cemas / takut Tidak pernah (Never)

21. Malu/ rasa malu Tidak pernah (Never)

23. Risau berlainan dari orang lain Tidak pernah (Never)

26. Mengelak senyum bila berada disekeliling Tidak pernah (Never)

27. Bergaduh dengan ahli keluarga Tidak pernah (Never)

28. Ditanya oleh kanak-kanak lain tentang Tidak pernah (Never)

29. Tidak mahu bercakap / membaca dengan Tidak pernah (Never)

30. Dipinggirkan / ditinggalkan oleh kanak- Tidak pernah (Never)

31. Mengalami kesukaran untuk memberi Tidak pernah (Never)

34. Tidak mahu / tidak boleh Tidak pernah (Never)

35. Sukar melakukan kerjarumah Tidak pernah (Never)

36. Pernahkah anda di ejek oleh kanak- Ya (Yes) √

37. Adakah anak anda masih di ejek? Ya (Yes)

38. Adakah anak anda berasa bimbang Ya (Yes)

39. Adakah ianya selalu berlaku? Sangat selalu (Very often)

40. Anak anda pernah memberitahu Ya (Yes) √

41. Bagaimanakah perhubungan anak anda Sangat baik (Very good)

42. Bagaimanakah keserasian anak anda di Sangat baik (Very good)

Rating global Global rating:

A. Sangat baik Excellent

A. Tidak langsung Not at all

4. Bolehkah anda nilaikan kepuasan anda berdasarkan alternatif di bawah?

C. KEADAAN GIGI Teeth condition

D. KEADAAN BIBIR Lip condition

E. KEADAAN HIDUNG Nose condition

F. PERNAFASAN MELALUI HIDUNG Breathing through nose

G. PROFIL MUKA Facial Profile

TERIMA KASIH DI ATAS PENYERTAAN ANDA DALAM PROGRAM INI

Anda mungkin juga menyukai

A4. Tarikh lahir: 18 / 01 / 1970_ (haribulan/bulan/tahun)

A.5. Umur: 49____ tahun

A9. Berapa umur anak anda sekarang?: 16 thn__________________________________

A10. Pekerjaan / Occupation: _GURU____________

A11. Pendapatan serumah (Household income): RM __7000 sebulan (monthly)