SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Indah Kartika Putri,SE
b. NIP : 19870127 201101 2 006
c. Pangkat/Gol : Penata Muda TK I, III/b
d. Jabatan/Pekerjaan : Fungsional Umum
e. Satuan Organisasi : Biro PBMD
f. Agama : Islam
g. Alamat : Jl. Hasan Efendi No. 22 RT. 26 Kelur

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk

Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama : Rio Jimmy Hendiska
b. NIP/NIK : 1508011707870000
c. Pangkat/Gol : -
d. Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Agama : Islam
g. Alamat : Ilir RT 00/00 Kelurahan Lubuk Niur,

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk m

a.
b.
Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesunggu

Yang Meminta Izin,

LAKUKAN PERCERAIAN

No. 22 RT. 26 Kelurahan Sungai Putri Kecamatan Danau Sipin-Jambi

aya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan isteri/suami saya

urahan Lubuk Niur, Kecamatan Tanah Tumbuh Kabupaten Muaro Bungo

mintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :

at dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Izin,