Este cuestionario debe ser diligenciado de la manera mas precisa, con información personal que es indispensable a la hora
hacer un programa de asesoría física exitoso. Cada programa es elaborado de acuerdo a las necesidades de cada persona y
pretende ser sustituto de trátamientos médicos por enfermedades preexistentes.
7. Medida contorno cm
Cuadriceps
(muslo) Cadera
9. ¿Tienes algún plazo o periodo específico de tiempo para lograr estos objetivos?
¿Cómo un evento especial? Marca con una X
SI X NO
¿Cuál? En diciembre me caso
3/18/1992
lla
3
5
1 de 4
FORMULARIO PARA ASESORÍA DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
1. Ocupació Medico
4. ¿Realiza alguna actividad física por fuera del trabajo y del gimnasi
R:/ no
Madre
14. ¿Qué considera usted como u bajo grasas y azucar
R/:
es equililibrada y suple los nutrientes necesarios
16. Por favor describa sus hobbies o actividades recreativas de su tiempo libre
R/:
Ir a cine
15. Por favor mencione cualquier otra información relevante que no esté en este cuestionario?
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ORMULARIO PARA ASESORÍA DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
1. ¿Está actualmente experimientando algun tipo de estrés, problemas con su estado de ánimo,
relaciones amorosas o falta de sueno?
R/:
me caso en dicimebre y mi trabajo se maneja un nivel de estrés alto,y hago turno nocturnos
2. ¿ Está actualmente usando algún tipo de medicacion. En caso de hacerlo por favor especifique
el nombre, dosis y la razon para usarla.
no
3. ¿Ha tenido alguna cirugia en los ultimos 10 años? ¿Cuál?
R/:
no
4. ¿Tiene alguna predisposición genética?
R/:
no
5. ¿Fuma actualmente?
R/:
no
En caso afirmativo ¿por cuánto tiempo lo hizo? ¿Hace cuanto dejó de hacerlo?
¿ Cuantos cigarrillos al dia?
R/:
6. ¿Consume alcohol? si
Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia lo consume? ¿Qué cantidad? ¿Qué bebida?
R/:
social, wisky, margaritas
7. ¿Cuándo fue la última vez que se hizo exámenes médicos de control?
(Como colesterol, glicemia etc) Cómo salieron los resultados
R/:
no recuerdo
9. Su dieta actual podría caracterizarse por ser:
10. Con el fin de obtener información mas detallada, le pido el favor de responder todas estas
preguntas y en caso de responder SÍ por favor especifique.
CORAZÓN
a. Palpitaciones no
c. Hinchazón en el pecho no
d. Dolor en las venas no
e. Hinchazon en los pies no
f. Colestrol alto no
VARIOS
a. Dolor en la espalda no
b. Dolor en el cuello no
c. Dolor o inflamación en las no
d. Síndrome del tunel del ca no
e. hemorragias o presencia dno
f. Gangleos inflamados no
g. Sarpullidos no
h. Fatiga crónica no
j. Probklemas para dormir si aveces
k. Bajas de azucar en la san no 4 de 4