RADIODIAGNOSTIK

RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

Oleh
Delidios Arimbi

Pembimbing :
dr. Drajat R. Suardi, SpB(K)-Onk

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2012
Referat Sub Bagian Bedah Onkologi
Bagian/SMF Ilmu Bedah FKUP/RSHS Bandung
Oleh : Delidios Arimbi

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI

RADIODIAGNOSTIK

Radiodiagnostik, juga. disebut diagnostic imaging, adalah lapangan profesi

yang tertuju kepada segala aktifitas diagnostik yang menggunakan teknik
 pembuatan gambar. Dahulu untuk ini hanya digunakan sinar roentgen, sekarang
makin banyak media digunakan seperti ultrasound (USG), resonansi magnetic
(MRI) maupun topografi computer (CT-SCAN).
Pada prinsipnya radiodiagnostik menggambarkan dan mengenali suatu
tumor ditentukan oleh tumor itu sendiri, lingkungannya, teknik pencitraan yang
dipakai, kemungkinan menerapkan teknik penguat kontras dan kualitas pemeriksa.
Untuk tumor sendiri peran penting dipegang terutama oleh ukuran dan kontras
dengan lingkungannya. Dalam hal ini kontras lebih penting dari ukuran. Sebab
dengan tiap modalitas pencitraan dapat divisualisasikan struktur-struktur (mulai
0,5mm), dengan syarat bahwa struktur-struktur ini mempunyai kontras yang
cukup terhadap lingkungannya.
Makin besar kontras, makin kecil tumor yang bisa dilihat. Kontras tidak
hanya disebabkan oleh jaringannya sendiri tetapi juga oleh teknik pencitraan yang
dipakai. Sebab kontras yang terjadi pada masing-masing teknik pencitraan
 berlainan.

MACAM-MACAM PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Roentgen Konvensional
Kelemahan dari teknik ini adalah kekurangan kemampuan penguraian
kontras, dengan demikian maka pada satu foto abdomen hampir tidak dapat dilihat
apa-apa dari organ abdomen karena organ tersebut mengabsorbsi sinar roentgen
sama besar, sehingga tidak terjadi kontras. Sementara pada foto yang sama terlihat
detil yang halus dari tulang.

1
 Penggunaan kontras positif (iodium, barium) atau negatif (udara) dapat
diperoleh gambaran cetakan yang baik dari organ berongga (traktus digestivus,
 pembuluh darah, saluran kencing). Disamping kurangnya kemampuan penguraian
kontras, superposisi juga merupakan kekurangan yang penting pada pemeriksaan
roentgen konvensional. Sebab gambar roentgen adalah merupakan satu gambar
 proyeksi, dengan semua struktur yang mengabsorbsi sinar roentgen diproyeksikan
yang satu di atas yang lain, pada plain film dapat melihat massa tumor tetapi sulit
untuk menentukan jenisnya.

2. Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG)
Keuntungan terpenting adalah mudah dan cepat, tidak ada sinar yang
mengionisasi atau efek lain yang merugikan dan biaya yang rendah dengan hasil
diagnostik yang relatif tinggi. Anatomi dapat dicapai dalam segala arah yang
diinginkan tanpa superposisi sehingga dapat dicapai gambaran ruang yang baik.
Tetapi kualitas pemeriksaan sangat dipengaruhi oleh profesionalisme dan
 pengalaman pemeriksa, yang membuat diagnosis pada waktu pemeriksaan.
Keberatan lain adalah bahwa tidak semua daerah tubuh dapat dicapai. Ultrasound
tidak dapat melalui gas dalam usus dan tulang. Struktur dibelakang usus dan
tulang ini tidak dapat digambarkan. Disamping itu lemak menyebakan penyebaran
 berkas suara, sehingga pada penderita yang gemuk kualitas gambarnya jauh
j auh lebih
optimal dalam hal ini CT Scan akan lebih cocok.

3. M agneti
agneti c Res
Resonance I maging

MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) merupakan teknik pencitraan yang

dapat memberi informasi yang sama sekali berbeda dengan teknik terdahulu,
arena sinyal MR ditentukan parameter lain, yaitu kepadatan proton dan dua waktu
reaksasi T1 dan T2 yang ketiganya memberi data mengenai jaringan yang
diperiksa. Sejauh sampai sekarang diketahui, MRI juga tanpa resiko. Tidak
digunakan penyinaran yang mengionisasi. Disamping itu dapat dibuat irisan
dalam segala arah yang diinginkan berlainan dengan CT, yang hanya akurat
terutama dengan kontras untuk jaringan lunak dan pembuluh darah.

2
 Waktu pemaparan yang relatif lama, berkisar dari beberapa detik sampai
 beberapa menit merupakan suatu hambatan dengan sering kali menimbulkan
artefak gerakan. Organ yag tidak bergerak seperti vertebrata,otal,sendi,hepar dan
lien merupakan yang paling baik untuk diperiksa MRI. Problema pemeriksaan ini
sementara adalah terbatasnya alat dan bia ya yang tinggi.

4. Computed Tomogr aphy 

 (CT-
 (CT-Scan )
Dengan teknik ini dapat diperoleh gambar irisan transversal tubuh.
Gambar yang dihasilkan merupakan cerminan konsentrasi elektron di dalam
 jaringan. Kemampuan penguraian kontras sangat tinggi. Perbedaan konsentrasi
elektron dalam tingkat beberapa kali 10-3  dapat dideteksi. Superposisi tidak ada,
tetapi kemampuan penguraian dalam ruang kurang dibanding pada teknik
roentgen konvensional, sehingga misalnya struktur trabekula yang halus di dalam
skelet pada CT Scan kurang baik terlihat dibanding pada foto roentgen
konvensional.
Meskipun demikian kontras CT seringkali belum cukup untuk diagnostik
yang ada kuat dan masih harus ditambah ekstra kontras untuk dapat mengenal
organ-organ dan proses patologik. Jadi misalnya seringkali dibutuhkan kontras
intravena yang mengandung yodium untuk menunjukan pembuluh darah dan
saluran kencing atau untuk mewarnai proses patologik didalam organ parenkim
(otak,hepar) maka dapat melihat massa tumor baik jaringan lunak maupun
 jaringan keras serta dapat menilai ekstensi tumor ke jaringan sekitarnya. Kontras
secara oral dan rektal kadang-kadang penting untuk mengenali usus dan juga
supaya tidak dikelirukan dengan kelainan patologik karena bentuk dan lokasinya.
Hal ini bisa mengalami variasi.

5. Positron Emission Tomography (PET)

Pemeriksaan PET adalah pemeriksaan yang merepresentasikan aktivitas
metabolic dari jaringan yang diperiksa, seperti metabolism glukosa, oksigen, dan
asam amino. PET ini memberikan perspektif klinis yang baru dalam penegakkan

3
diagnosis dan penanganan penyakit kanker dengan meningkatkan pemahaman
akan sifat fisiologi dan biokimia tumor.
Kelebihan PET adalah :
1. Karakterisasi lesi-lesi yang tidak teridentifikasi pada modalitas
konvensional.
2. Staging keganasan, terutama pada kasus-kasus metastase, tumor kelenjar
getah bening, atau limfoma thoracoabdominal lebih baik dibandingkan CT
Scan dan MRI.
3. Monitoring response therapy lebih akurat, contoh response chemotherapy
4. Lebih tepat dalam mendeteksi tumor-tumor rekurens dan mampu
membedakannya dengan sequel post-therapi, contoh nekrosis dan fibrosis
akibat radiotherapy.
5. Sensitif terhadap tumor-tumor colon, paru, limfoma, melanoma, dan
 payudara.
6. Untuk penelitian : kinetic obat, efek obat tertentu pada proliferasi,
fisiologi, dan biokimia tumor.

Kekurangan PET adalah :

1. Biaya yang mahal
2. Waktu pemeriksaan yang lama

6. Skintigrafi
Pada skintigrafi suatu organ digambarkan dengan mendeteksi penyinaran
yang dihasilkan oleh suatu isotop radioaktif yang sebelumnya dimasukan ke
dalam bentuk sediaan yang sesuai dan diaplikasikan ke dalam suatu organ.
Dengan radioisotopdapat dilakukan sidik timor yang akan menilai tangkapan
massa tumor terhadap radioisotop. Dahulu skintigrafi digunakan untuk diagnostik
metastase hepar dan tumor otak. Dengan datangnya CT dan USG bentuk
skintigrafi ini hampir seluruhnya ditinggalkan dan saat ini hanya skintigrafi tulang
yang masih banyak diterapkan. Juga dalam hal ini lebih banyak didapat informasi
fungsional (aktifitas metabolisme tulang) daripada informasi morfologik.

4
 Biasanya untuk melihat adanya tumor primer tulang atau metastasis
dengan radiofarmako pyrophospate atau derivate phospate lain yang diberi label
dengan 99mTC. Prinsipnya yaitu tumor primer atau metastasis di tulang memicu
reaksi di tulang dengan membentuk kristal yang menyerap 99mTC. Seluruh tubuh
akan difoto dengan gamma kamera, SPECT akan melihat bagian yang lebih dekat
dimana suspek terjadinya lesi. Interpretasinya dibandingkan dengan CT Scan atau
MRI maka bone scan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasis di korteks tulang.
Teknik pencitraan memainkan peran esensial pada diagnostik inisial tumor
maligna. Teknik pencitraan juga penting pada penetapan stadium malignitas.
Dalam hal ini ukuran tumor, infitrasi ke sekitarnya dan kemungkinan adanya
metastasis harus ditunjukan dalam gambar.
Pada tumor lambung dan usus masih memungkinkan untuk dilakukan
 pemeriksaan roentgen konvensional, tetapi dengan kedua teknik ini hanya dapat
dilihat bagian tumor yang menonjol ke dalam lumen atau menginfilrasi selaput
lendir. Pertumbuhan ke dalam organ sekelilingnya paling baik digambarkan
dengan CT dan MRI.
Pada tumor yang berasal dari organ solid untuk penentuan ukuran dan
infiltrasi ke sekelilingnya terutama digunakan echcografi, CT atau MRI. Jika
 prosesnya terdapat didalam rongga peru atau toraks, maka CT Scan merupakan
teknik yang paling cocok. USG kurang digunakan pada penentuan stadium tumor,
karena hanya satu bagian tubuh yang dapat digambarkan dan tumor di belakang
tulang atau udara tidak dapat ditunjukan.

RADIOTERAPI
Radioterapi atau penyinaran bersama dengan pembedahan dan kemoterapi
adalah salah satu bentuk tepenting dalam penanganan kanker. Kira-kira setengah
dari semua penderita kanker paling sedikit sebagai bagian dari penanganannya
harus mendapat penyinaran. Tujuan radioterapi dapat kuratif dan paliatif.
Radioterapi dapat dipakai sebagai satu-satunya bentuk penanganan atau
dapat dipakai kombinasi dengan yang lainnya. Dengan mengkombinasikan
 berbagai cara penanganan diusahakan disatu pihak memperbesar efek terapi dan

5
dilain pihak mengurangi efek samping. Penanganan kasus onkologi tergantung
dari sifat biologic dan kimiawi tumor dalam aplikasinya radioterapi membutuhkan
kerjasama yang erat dari berbagai ahli antara lain ahli bedah, ahli radiologi, ahli
 patologi sehingga mendapatkan hasil yang
yang maksimal.

DASAR FISIKA RADIOTERAPI

Pada prinsipnya jaringan akan menyerap energi yang dipancarkan
sehingga akan terjadi eksitasi dan ejeksi dari orbit elektron dan menciptakan
ionisasi atom dan molekul. Energi yang diserap oleh jaringn disebut radiasi
ionisasi.
Terdapat 2 macam radiasi :
 Radiasi partikel : mengandung partikel sub atom seperti elektron, proton dan
neutron.
 Radiasi elektromagnet : terbentuk dari kehilangan radioisotop, contohnya sinar
gamma dan dari akselerasi linier dan mesi elektrik, contoh : Sinar X.
Radiasi partikel menyebabkan ionisasi langsung atom, melalui interaksi
dengan elektron atau proton. Energi yang dipancarkan porses ionisasi
menyebabkan terjadinya disrupsi/gangguan ikatan kimia, termasuk yang didalam
DNA sehingga terjadi efek biologis. Elektron sering digunakan untuk target
suerficial, karena fungsi energi elektron sangat berkurang pada ketebalan tertentu.
Proton mempunyai kemampuan radiasi pada bagian yang dalam (menembus)
lebih baik daripada elektron. Sedangkan neutron menghasilkan penyebaran energi
yang mirip dengan proton. Radiasi elektromagnetik
elektromagnetik (sinar X, sinar gamma)
merupakan radiasi ionisasi. Pada proses ini sinar proton dilepaskan, dan ketika
terkena jaringan melepaskan energinya melalui 3 proses yaitu efek fotoelektrik,
efek Compton dan produksi elektron positron. Dalam radioterapi klinik, efek
Comtpon memegang peranan penting, dimana photon berinteraksi dengan
elektron bebas.
Energi yang digunakan dalam radioterapi klinik berkisar dari kiloelektron
volts (KeV) sampai lebih dari 1 juta elektron volts (MeV). Semakin tiggi energi,
semakin tinggi tingkat penetrasi radiasi pada jaringan, dan juga efek pada kulit

6
semakin tinggi, karena energi harus melewati permukaan dalam dibawah kulit
dengan intensitas tinggi. Radiasi energi rendah (Orthovoltage) berguna untuk
 penanganan tumor superficial, seperti tumor kulit, dan Mega voltage (diproduksi
akelerator linear) digunakan untuk tumor yang dalam. Untuk pengukuran radiasi
digunakan Dosometri, merupakan alat untuk mengukur banyaknya energi yang
diserap perunit jaringan (Rad = Radiation Absorbed Dose).

TUJUAN RADIOTERAPI
1.Kuratif
Bertujuan untuk meyembuhkan kanker yang beresiko besar dengan
tindakan operatif. Cara ini dipilih berdasarkan radiosensitifitas tumor,
kemungkinan penyebaran radiasi, dosis radiasi minimal yang dapat membunuh
tumor, margin of safety dan radio responsif yang sulit operasinya.
2. Paliatif
Bertujuan untuk mengurangi gejala-gejala seperti rasa nyeri, perdarahan,
gangguan menelan, ulkus berbau, obstruksi saluran cerna dll. Dilakukan pada
tumor yang sudah inkurable, rekurensi atau metasasis dari tumor.

SYARAT-SYARAT
SYARAT-SYARAT RADIOTERAPI
Penderita dalam keadaan umum yang baik disertai dengan nilai :
1. Hb penderita lebih dari 10 gr%
2. Trombosit lebih dari 100.000/mm kubik
3. Test fungsi hati dalam batas normal

SINAR UNTUK RADIOTERAPI

Sinar yang dipakai untuk radioterapi :
1. Sinar Alfa adalah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom
itu terdiri dari proton dan neutron. Sinar alfa ini tidak menembus kulit dan
tidak banyak digunakan dalam radioterapi. Keuntungan sinar alfa ini tidak
dipengaruhi oleh oksigenisasi dalam tumor.

7
 2. Sinar Beta adalah sinar yang dipancarkan oleh zat radioaktf yang
mempunyai energi rendah. Daya tembusnya ada kulit terbatas,3-5 mm.
Digunakan untuk terapi lesi yang superficial. Isotop yangmemancarkan
sinar beta ialah phosphor, iodium.
3. Sinar Gamma adalah sinar elektromagnetik atau photon. Sinar ini dapat
menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besarnya energi yang
menimbulkan sinar itu. Semakin tinggi energinya semakin besar daya
tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.

PENGARUH RADIASI PADA TUBUH

Target utama radiasi adalah DNA, yang dapat diperngaruhi baik langsung
maupun tak langsung. Efek energi langsung oleh High Energy Radiation
menyebabkan perusakan langsung DNA kromosom, menjadikan tidak mampu
 bereplikasi. Efek energi tidak langsung disebabkan oleh radikal bebas (ion H dan
OH) yang terbentuk akibat interaksi radiasi ionisasi dengan air. Radikal bebas
mempunyai paruh waktu yang pendek, namun dapat merusak DNA dan molekul
intraseluler. Efek tidak langsung ini dipengaruhi/diperkuat oleh adanya molekul
oksigen, sehingga pada sel dengan kadar oksigen relative radioresisten.
Efek ion radio bebas :
 Memecah rantai ganda DNA
 Merubah cross linkage dalam rantai DNA
 Merubah base yang menyebabkan degenerasi/kematian sel
Pengaruh radiasi pada sel normal berbeda daripada sel tumor, pada sel
normal kemampuan untuk memperbaiki dan meregenerasi sel-sel yang rusak lebih
 baik daripada sel tumor, sehingga akan lebih banyak sel-sel
sel -sel kanker mati daripada
sel-sel normal. Walaupun diketahui bahwa radiasi
radias i dapat menimbulkan mutasi gen,
transformasi gen menjadi kanker tetapi dengan mengendalikan dan mengarahkan
radiasi ke sasaran yang diinginkan, pengaruh buruk dari radiasi dapat ditekan
sekecil mungkin, sehingga radiasi merupakan alat yang ampuh untuk mengobati
kanker.

8
RADIOSENSITIFITAS
Radiosensitifitas tumor adalah tumor yang dapat dihancurkan dengan radiasi
yang tidak merusak atau ditoleransi dengan baik oleh jaringan normal di
sekitarnya. Radiosensitifitas sel tergantung pada posisi sel pada siklus sel. Sel
 pada fase mitosis merupakan paling sensitif. Ada atau tidaknya molekul oksigen
mempengaruhi radiosensitifitas. Oleh karena itu radiosensitifitas juga tergantung
dari lokasi tumor terhadap kapiler yang kaya oksigen. Sel yang mengalami
hipoksia dapat terhindar dari efek radiasi ini. Selain itu tergantung pada tipe
histologi tumor, derajat defisiensi, besar tumor dll.
Berbagai alat yang digunakan untuk radioterapi :
1. Sinar Roentgen :
Radiasi Grenz (10-15 KV)
Radiasi Superficial (10-124 KV)
Radiasi Dalam : Orthovoltage unit (125-600 KV)
Megavoltge (supervoltge) unit (230 MeV)
2. Radioisotop
Calcium 137 unit, sinar Gamma 0,6 MeV
Cobalt 60 unit, sinar Gamma 1,3 MeV
Radium 226 unit, sinar alfa, beta, gamma 1,6 MeV

CARA PEMBERIAN RADIOTERAPI

1. Teleterapi (radiasi eksterna)
Sumber sinarnya berupa sinar X atau radioisotop menggunakan
orthovoltage atau megavoltage, ditempatkan diluar tubuh. Sinar diarahkan
ke tumor dan tidak ada kontak langsung antara sumber radiasi dan tubuh.
Dosis yang diserap tergantung dari :
 Besarnya energi yang dipancarkan
 Jarak antara sumber energi dan tumor
 Kepadatan massa tumor

9
 2. Brakiterapi (radiasi interna)
Sumber radiasi diletakan didalam tumor atau berdekatan dengan tumor,
sehingga terjadi konsentrasi dosis yang tinggi pada tumor, dan membatasi
kerusakan pada organ sekitarnya

PEMBERIAN RADIOTERAPI
1. Terapi primer (utama)
Diberikan pada kasus-kasus :
 Kanker yang radiosensitif
 Kanker yang operasinya sangat sukar/resiko sangat tinggi bila
dilakukan pembedahan, seperti : orang yang sangat tua, dengan
 penyakit penyerta yang berat, Ca. Nasofaring.
Nasofaring.
 Kanker yang inoperable : Kanker otak, Ca. Mammae, Ca. Servik,
Ca. Paru
 Pasien yang menolak dilakukan pembedahan dapat
dipertimbangkan radioterapi
2. Terapi adjuvant (tambahan)
 Tambahan untuk operasi
Radiasi pra bedah : pada tumor yang operabilitasnya diragukan dan tumor
yang sangat besar dan sukar operasinya.
Tujuannya :
 Mengecilkan masa tumor dan mengurangi jumlah sel tumor
 Mengurangi penyebaran sel-sel tumor ke luka eksisi operasi dan ke
dalam aliran darah.
Radiasi pasca bedah : pembersihan tumor secara bedah yang tidak komplit
dan tidak dilakukan radiasi pra bedah. Lapangan penyinaran harus mencakup
lokasi tumor termasuk tepi yang masih mengandung tumor secara mikroskopik,
drainage kelenjar, tempat yang dipertimbangkan resiko penyebaran. Dapat
diberikan setelah luka operasi menyembuh, yaitu 1-2 minggu setelah operasi. Dari
 beberapa penelitian radiasi post operatif menggunakan dosis bervariasi
bervarias i antara 40-
60 Gy.

10
  Tambahan pada kemoterapi
Contoh seperti adanya metastase pada tulang. Pada terapi kombinasi
dimana kemoterapi untuk penyebaran kanker, radioterapi untuk lesi
lokalnya.
 Tambahan pada imunoterapi
Pada immunoglobulin yang diberi tambahan radioisotop atau kemoterapi
yang akan mencari sel kanker itu dimanapun letaknya yang disebut magic
 bullet.

DOSIS KURATIF RADIASI

20-30 Gy Seminoma, dysgerminoma,
dysgermino ma, Acut Lymphostic Leukemia
30-40 Gy Seminoma
Seminoma (bulky), Wilms tumor, Neuroblastoma
Neuroblastoma
40-50 Gy Hodkin’s Diseases, Lymphosarcoma, Seminoma, Histiocytic cell
sarcoma, Basal and squamous cell
50-60 Gy Lymph nodes, metastatic (NO,N1),squamous
(NO,N1),s quamous cell carsinoma, cervix
cancer, Head and neck cancer, Embryonal cancer, Breast cancer,
Ovarian cancer, Medulloblastoma, retinoblastoma, Ewings tumor,
Dysgerminomas
60-65 Gy Larynx (<1cm), Breast cancer, Lumpectomy
70-75 Gy Oral Cavity (<2cm,2-4cm), Oro-Naso-Laringo-Pharyn
Oro-Naso-Lari ngo-Pharyngeal
geal Cancers,
Bladders cancer, Cervix cancer, uterine fundal cancer, Ovarian cancer,
Lymph nodes metastatic (1-3cm), Lung cancer (<3cm)
≥ 80 Gy Head and Neck cancer (>4cm), Breast cancer (>5cm), Glioblastoma,
Gliobl astoma,
Osteogenic sarcoma, Melanomas, Soft tissue sarcomas, Thyroid cancer,
Lymph nodes metastatic (>6cm)

EFEK SAMPING RADIASI

Efek radiasi pada manusia sangat bervariasi tergantung dari berbagai
struktur tubuh manusia, dosis, kualitas radiasi, striktur jaringan dan reaksi
individu :

11
Efek samping dini :
 Dermatitis
 Mukositis
 Erosi-ulkus
 Mual-muntah
 Anoreksia
 Depersi sum-sum tulang
Efek samping lambat :
 Kontraktur
 Perdarahan usus
 Paralisis darah
 Gangguan pertumbuhan
Efek samping lokal :
Organ  Perubahan akut Perubahan kronik 
Kulit Erythema, deskuamasi Telengiectasis,ulseration,fibrosis
subcutaneus
Gastrointestinal  Nausea,diarrhea,edema,ulcerasi Stricture,ulceration,perforation,hematochezia
Stricture,ulceration,perforation,hematochezia
Ginjal  Nephrophaty,
Buli-buli Dysuria Hematuria,ulcerasi,perforasi
Gonad mandul Atrophy
Jaringan Lymphopenia neutropenia, Pansitopenia
Hematopoietic thrombocytopenia
Tulang Tertahannya pertumbuhan  Nekrosis
epifise
Paru-paru Pneumonitis Fibrosis paru
Jantung Pericarditis, kerusakan vaskuler
Upper Mucositis,xerostomia, anosmia Xerostomia, karies gigi
aerodigastive
tract
Mata Conjunctivitis Cataract,keratitis,atrofi serabut saraf
Sistem saraf  Cerebral edema Nekrosis,myelitis

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Susworo R.  Radioterapi (dasar-dasar radioterapi dan tata laksana

radioterapi penyakit kanker). Jakarta.
kanker). Jakarta. Universitas Indonesia-Press. 2007
2. Lawrence TS et all.  Principles of Radiation Oncology,
Oncology, in 
in  De Vita V.T. Jr.
Hellman S, Rosenberg A.A.: Cancer principles and practice of oncology,
oncology , vol
1. 8th ed , Philladelphia. Lippincott Raven Publisher. 2008
3. Desen W, Japaries W. Onkologi Klinis, Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FK-
UI. 2008
4. Sukaraja IGD, Onkologi Klinik, Airlangga University Press, 1996.
5. Perez CA, Brady LW, Principles and Practice of Radiation Oncology, 3 th
edition, Philladelphia, JB Lippincot Co., 1999.

13