Anda di halaman 1dari 20

DAFTAR ISI ..................................................................................................

Pendahuluan .................................................................................................... 1
Definisi ............................................................................................................ 2
Indikasi ............................................................................................................. 2
Kontraindikasi .................................................................................................. 3
Pertimbangan teknis ......................................................................................... 4
Praktik terbaik ...................................................................................... 4
Perencanaan posedural ......................................................................... 4
Pencegahan komplikasi ........................................................................ 4
Konfigurasi anastomosis .................................................................................. 5
End-to-end ............................................................................................ 5
End-to-side ........................................................................................... 5
Side-to-end ........................................................................................... 5
Side-to-side ........................................................................................... 5
Teknik anastomosis .......................................................................................... 6
Hand-sewn technique ........................................................................... 6
Stapled technique ................................................................................. 8
Teknik anastomosis pada anak ............................................................. 11
Komplikasi ....................................................................................................... 14
Kebocoran ............................................................................................ 14
Perdarahan ............................................................................................ 15
Wound infection.................................................................................... 16
Striktur .................................................................................................. 16
Pendahuluan

Anastomosis usus perlu dilakukan ketika segmen pada saluran pencernaan


direseksi atas indikasi lesi jinak atau ganas dan kontinuitas gastrointestinal yang
perlu dipulihkan. Seni anastomosis usus tanggal kembali ke abad ke-19. Tinjauan
Nicholas Senn ini (1844-1908, Chicago) dilakukan pada tahun 1893 dan terdeteksi
sekitar 60 teknik yang berbeda untuk jahitan usus, yang dikaitkan dengan “metode
kuno dan modern,” diikuti dengan tambahan 33 “metode baru” dari penjahitan usus
(1)
. Dalam 200 tahun terakhir, anastomosis gastrointestinal telah berubah dari
sebuah usaha yang mengancam jiwa menjadi prosedur yang aman dan rutin
dilakukan. Di antara kemajuan ini adalah transisi ke obat berbasis ilmiah, terutama
pengetahuan tentang pentingnya aposisi serosa yang diperkenalkan oleh Antoine
Lembert (1802-1851) pada tahun 1826 dan konsep asepsis diusulkan oleh Lord
Joseph Lister (1827-1912) pada tahun 1867. Tambahan kemajuan modern pada
anastomosis usus termasuk munculnya perangkat stapled.(2)

Anastomosis usus dapat dilakukan dengan cara teknik hand-sewn yang


menggunakan jahitan absorbable atau nonabsorbable atau dengan cara stapled.
Teknik yang pertama adalah pilihan yang lebih umum digunakan karena
ketersediaan dan keterjangkauan bahan jahitan dan familiar dengan prosedur.(4)
Peningkatan ketersediaan perangkat stapled untuk anastomosis usus telah
memberikan alternatif pilihan untuk melakukan anastomosis cepat. Biaya yang
lebih tinggi, ketersediaan terbatas, dan kurang familiar adalah kelemahan utama
dari perangkat ini.(3) Teknik kurang umum pada anastomosis usus menggunakan
perangkat kompresi (cincin anastomosis biofragmentable), lem (jaringan atau
sintetis), dan pengelasan laser.(4)

Anastomosis usus pada pasien neonatus dan anak mungkin diperlukan


untuk penanganan dalam berbagai kondisi. Beberapa kondisi mungkin memerlukan
reseksi patologi diikuti oleh anastomosis primer, sedangkan kondisi lain mungkin
memerlukan anastomosis tertunda. Anastomosis usus juga mungkin diperlukan
dalam penanganan beberapa anomali nonintestinal.(5)
Komplikasi yang merupakan suatu bencana pada anastomosis usus adalah
anastomotic leakage yang dapat mengakibatkan peritonitis, yang berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Teknik bedah yang tepat dan
kepatuhan terhadap prinsip-prinsip mendasar merupakan hal yang penting untuk
memastikan hasil yang sukses setelah anastomosis usus.(6)

Definisi
Anastomosis usus adalah prosedur pembedahan untuk menyambung antara
dua bagian dari usus yang sebelumnya terpisah. Prosedur ini mengembalikan
kontinuitas usus setelah menghilangkan kondisi patologis yang mempengaruhi
usus. Anastomosis usus merupakan salah satu prosedur bedah yang paling umum
dilakukan, terutama dalam tindakan emergensi, dan juga biasa dilakukan dalam
tindakan elektif saat reseksi dilakukan untuk lesi jinak atau ganas pada saluran
pencernaan.(7)

Indikasi

Indikasi untuk dilakukannya anastomosis usus dapat dibagi secara luas


menjadi dua kategori, yaitu restorasi kontinuitas usus setelah reseksi penyakit usus
dan bypass pada penyakit usus yang tidak dapat direseksi. Kondisi pediatrik tertentu
mungkin juga memerlukan anastomosis intestinal.(5)

Reseksi pada penyakit usus dilakukan pada keadaan berikut:


 Gangren usus karena vascular compromise yang disebabkan oleh penyakit
vaskular mesenterika, obstruksi usus yang berkepanjangan, intususepsi,
atau volvulus
 Keganasan
 Kondisi jinak (misalnya, polip usus, intususepsi, serangan cacing gelang
dengan obstruksi usus)
 Infeksi (misalnya, tuberkulosis komplikasi dengan striktur atau perforasi)
 Perforasi traumatis
 Perforasi besar (traumatis) yang tidak bisa diatasi pada penutupan primer
 Radiasi enteritis komplikasi dengan perdarahan, striktur, atau perforasi
 Penyakit inflamasi usus besar, kolitis ulserativa, atau penyakit Crohn yang
tidak menentu pada terapi medis atau berkaitan dengan komplikasi
(misalnya perdarahan, perforasi, megacolon toksik, displasia / karsinoma)
 Konstipasi kronis, konstipasi transit lambat idiopatik, atau penyakit
Hirschsprung. Kolektomi subtotal dapat dilakukan bila penyakit ini tidak
menentu pada terapi medis.

Bypass penyakit usus dilakukan pada keadaan berikut: (5)

 Tumor lokal lanjut yang menyebabkan obstruksi luminal


 Penyakit metastasis menyebabkan obstruksi usus
 Kondisi umum yang buruk atau kondisi yang mencegah reseksi besar

Kondisi pediatrik yang membutuhkan anastomosis usus meliputi: (8)

 Anomali kongenital (misalnya: divertikulum Meckel, atresia intestinal,


malrotasi dengan volvulus yang menyebabkan gangren, mekonium ileus,
kista duplikasi, penyakit Hirschsprung)
 Kondisi inflamasi (misalnya: Nekrosis enteritis, enterokolitis, tuberkulosis,
perforasi enterik)
 Kondisi lain (misalnya: intususepsi, angiodisplasia, penyakit polipoid,
ascariasis)
 Sebagai bagian dari prosedur pembedahan lainnya (misalnya,
portoenterostomi Kasai, kista choledochal, pengalihan urin, neoplasma
pankreas)

Kontraindikasi
Kontraindikasi terhadap anastomosis usus meliputi kondisi di mana terdapat
risiko anastomotic leakage yang tinggi, seperti berikut ini:(5)

 Sepsis berat
 Status gizi buruk (misalnya hipoalbuminemia berat)
 Keganasan diseminata (beberapa deposit peritoneal dan serosal, asites)
 Kelangsungan hidup usus diragukan
 Kontaminasi tinja atau peritonitis jujur
 Kondisi usus tidak sehat - Tidak termasuk anastomosis primer

Pertimbangan teknis

Praktik terbaik

Eksposure dan akses yang adekuat, penanganan lembut pada usus,


hemostasis yang memadai, perkiraan vaskularisasi, tidak adanya ketegangan di
anastomosis, teknik bedah yang baik, dan menghindari kontaminasi tinja adalah
prinsip-prinsip dari anastomosis usus yang baik.(9)

Perencanaan prosedural

Meskipun anastomosis inverting telah ditemukan untuk menjadi lebih baik


daripada anastomosis everting, tidak ada perbedaan dalam tingkat komplikasi
antara teknik single-layer dan double-layer atau antara continuous dan interrupted.
(9)

Teknik anastomosis stapled telah hampir menggantikan teknik hand-sewn


untuk anastomosis kolorektal rendah, dan penggunaannya di daerah lain juga
meningkat. Meskipun anastomosis stapled belum terbukti unggul atas anastomosis
hand-sewn, tapi pasti mengurangi waktu operasi dan memfasilitasi kemudahan
melakukan prosedur, terutama di anastomosis kolorektal rendah. (9)

Meskipun pemulihan kontinuitas usus umumnya lebih disukai, keputusan


harus dibuat bijaksana dalam situasi darurat. Sebuah prosedur terjadwal mungkin
lebih disukai untuk pemulihan kontinuitas usus jika kondisi umum pasien tidak
cukup baik untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan kebocoran
anastomosis. (9)

Pencegahan komplikasi

Sebuah komponen penting dari mencegah komplikasi yang berkaitan


dengan anastomosis usus adalah untuk menyelesaikan optimasi pra operasi dari
status medis pasien, termasuk koreksi gizi buruk dengan dukungan gizi dan
pengobatan penyakit sistemik terkait. Namun, ini umumnya hanya mungkin di
reseksi elektif, tidak dalam situasi darurat.
Berikut ini juga dapat membantu mencegah komplikasi: (9)

 Eksposure dan akases adekuat


 Penanganan lembut pada usus
 Hemostasis adekuat
 Aproksimasi vaskularisasi dinding usus baik
 Tidak adanya ketegangan di anastomosis
 Teknik bedah yang baik
 Menghindari kontaminasi tinja

Hal yang sangat penting untuk mencegah hipotermia dan hipovolemia


selama operasi, terutama Pada anak-anak. Kasur termal harus digunakan untuk
termoregulasi, terutama untuk neonatus. Kehilangan cairan harus diminimalkan dan
kekurangan harus cukup diganti. Darah yang memadai harus dipersiapkan. (8)

Konfigurasi Anastomosis

End-to-End
Anastomosis ujung ke ujung dapat dilakukan bila dua segmen usus kira-kira
sama kaliber. Teknik ini paling sering digunakan dalam reseksi dubur, namun bisa
digunakan untuk kolokolostomi atau anastomosis usus kecil. (10)

End-to-Side
Konfigurasi ujung ke sisi berguna saat satu anggota badan usus lebih besar
dari yang lain. Hal ini paling sering terjadi pada setting penyumbatan kronis. (10)

Side-to-End
Anastomosis sisi ke ujung digunakan saat usus proksimal memiliki kaliber
lebih kecil daripada usus distal. Ileorectal anastomoses biasanya menggunakan
konfigurasi ini. Anastomosis sisi-ke-ujung mungkin memiliki suplai darah kurang
dari anastomosis end-to-end. (10)

Side-to-Side
Anastomosis sisi ke sisi memungkinkan koneksi besar dan tervaskularisasi
untuk dibuat pada sisi antimesenteris dari dua segmen usus. Teknik ini biasa
digunakan pada anastomosis ileocolic dan small bowel. (10)
Gambar 1. A. Sutured end-to-end colonic anastomosis, B. Sutured end-to-side
colonic anastomosis, C. Stapled side-to-side ileocolic anastomosis, functional end-to-
end ileocolic anastomosis

Teknik Anastomosis

Hand-Sewn Technique

Salah satu konfigurasi yang dijelaskan di atas pada anastomotis konfigurasi


dapat dibuat dengan menggunakan teknik yang dijahit dengan tangan atau stapel.
Anastomosis yang dijahit dengan tangan bisa jadi lapisan tunggal, dengan
menggunakan jahitan terjepit atau terputus, atau lapisan ganda. Sebuah anastomosis
lapisan ganda biasanya terdiri dari lapisan dalam yang kontinyu dan lapisan luar
terputus. (10)

Bahan jahitan bisa jadi permanen atau mudah diserap. Setelah reseksi rektal
atau kanalis analis, transanal, anastomosis coloanal hand-sewn mungkin diperlukan
untuk mengembalikan kontinuitas usus. Hal ini dapat dilakukan bersamaan dengan
mucosektomi kanalis analis untuk memungkinkan anastomosis berada pada garis
dentate. (10)

Rekonstruksi setelah reseksi anterior dapat dilakukan baik secara end-to-


end atau mode side-to-end. Teknik side-to-end (Baker anastomosis) lebih disukai
bila ada perbedaan ukuran antara dua ujung usus. Bagian ini menjelaskan teknik
anastomosis colorektel hand-sewn end-to-end setelah reseksi anterior. (11)

Dua ujung usus dengan klem di sudut kanan secara insitu dibawa mendekat
dengan menerapkan jahitan traksi seromuskular lateral silk 3-0. Anastomosis
dilakukan dalam satu lapisan dengan silk 3-0. Jahitan full-thickness interrupted
posterior diambil dari rektum distal ke kolon sigmoid proksimal. Jahitan tidak diikat
tapi dipegang lama dengan hemostat. Ini memastikan penempatan jahitan full-
thickness yang akurat. (11)

Setelah menyelesaikan lapisan posterior, jahitan diikat secara berurutan,


dimulai dari satu sudut. Sementara satu jahitan diikat, jahitan berikutnya harus
dipegang oleh asisten untuk memastikan tidak ada celah abnormal antara kedua
jahitan tersebut. Selanjutnya, jahitan lapisan anterior lapis penuh dipotong,
mengikuti prinsip-prinsip yang serupa dengan yang diadopsi untuk lapisan
posterior. (11)

Gambar 2. Lapisan posterior pada anastomosis

Jahitan kemudian diikat untuk melengkapi anastomosis. keutuhan


anastomosis dapat diperiksa dengan mengisi pelvis dengan larutan salin dan
memasukkan udara melalui anus untuk mencari air bubbles. Anastomosis transanal
juga telah dijelaskan setelah eksisi mesirektal total. (11)

Gambar 3. Complete Anastomosis pada usus

Stapled Technique

Perangkat stapel pemotong linier digunakan untuk membagi usus dan


membuat anastomosis sisi ke sisi. Anastomosis dapat diperkuat dengan jahitan
interrupted jika diinginkan. Perangkat stapel melingkar dapat membuat endapan
end-to-end, end-to-side, atau anastomosis side-to-side. Instrumen ini sangat
berguna untuk menciptakan anastomosis rektal rendah atau kanalis analis dimana
anatomi panggul membuat anastomosis hand-sewn secara teknis sulit atau tidak
mungkin. (10)

Setelah reseksi dari kolorektum, kolorektal ujung-ke-ujung yang dijepit,


kanal koloanal, atau anastomosis kanal anal kantong usus dapat dibuat dengan satu
dari dua teknik. Dengan teknik purse-string terbuka, tonjolan rektum distal
ditempatkan dengan tangan dan stapler melingkar yang disambung dimasukkan ke
dalam anus dan dipandu ke koloni rektum. Stapler dibuka dan tali pengikat distal
diikat. Sebuah pegangan ditempatkan di ujung distal kolon proksimal; kolon
proksimal ditempatkan di atas landasan dan pegangan mengencang. Stapler ditutup
dan dinyalakan. (10)

Dengan teknik double-staple alternatif, rektum distal atau kanalis analis


ditutup dengan garis stapel melintang. Stapler melingkar dimasukkan melalui anus
tanpa landasannya sampai kartrid menghilangkan garis tengah melintang. Stapler
dibuka, menyebabkan trocar melubangi melalui tunggul rektum yang berdekatan
dengan garis stapel transversal. Sebuah pegangan ditempatkan di ujung distal kolon
proksimal atau akhir kantong ileum. Landasan stapler dimasukkan ke kolon
proksimal atau kantong ileum dan purse-string dikencangkan di sekitar landasan.
Landasan itu dipasangkan dengan trocar dan stapler ditutup dan ditembak. (10)

Setelah menyalakan dan melepas stapler, cincin anastomik yang dihasilkan


harus diperiksa untuk memastikan semuanya tetap utuh. Kesenjangan dalam cincin
anastomik menunjukkan bahwa garis stapling melingkar tidak lengkap dan
anastomosis harus diperkuat dengan jahitan secara lingkar, jika secara teknis layak.
Ileostomi proksimal sementara juga bisa diindikasikan. (10)

Anastomosis kolorektal stapel mengikuti reseksi anterior atau bawah


anterior untuk karsinoma rektum dapat dilakukan baik secara end-to-end atau mode
end-to-side. Bagian ini menjelaskan teknik anastomosis kolorektal double-stapled
endaportikel. (12)

Setelah mobilisasi lentur limpa, pembagian kolon proksimal dilakukan di


persimpangan sigmoid dan kolon desenden. Pembagian usus dapat dilakukan
dengan menggunakan stapler transversal anastomosis melintang 55 mm atau
memotong dengan pisau setelah mengoleskan klem usus. (12)

Setelah mobilisasi lengkap rektum, klem sudut kanan diaplikasikan ke distal


ke tumor, dan rektum distal dibagi dengan stapler linier (alat kontur 30 mm atau 45
mm atau rotisulator) yang diaplikasikan pada distal pada klem sudut kanan. Margin
mural distal yang memadai (2 cm) diperlukan untuk mencegah kekambuhan.
Tunggul rektum distal dapat dicuci dengan garam atau encer povidone-iodine untuk
menghancurkan sel tumor eksfoliasi yang tertumpah di dubur distal sebelum
penjepit atau stapler diaplikasikan. (12)

Setelah pembagian rektum distal, ujung usus disiapkan untuk anastomosis


berjejer ganda menggunakan stapler melingkar (stapler anastomosis perintang 31
mm atau 33 mm). Usus proksimal disiapkan dengan menerapkan jahitan setrip
ketebalan penuh dari sutra 3-0 atau polipropilena. Kepala anvil ditempatkan di
kolon proksimal, dan jahitan tali pengikat diikat di atas tali pengikat. (12)
Setelah dilatasi anus yang lembut, tangkai stapler melingkar melingkar maju
melalui saluran anus di bawah bimbingan ahli bedah perut dan ditempatkan dekat
dengan garis staples dengan trocar ditarik sepenuhnya ke dalam. Gerobak kemudian
dilipat sepenuhnya sehingga bisa menembus jaringan dan memajukan melalui
dinding rektum, baik anterior atau posterior ke garis stapel. Rakitan kepala yang
dilepas kemudian disambungkan kembali dengan menggeser poros anvil ke atas
trocar dan mendorongnya sampai rakitan kepala dilepas dengan trocar ke posisi
duduknya yang penuh. (12)

Ujung stapler melingkar ditutup, dengan hati-hati diambil untuk


mengkonfirmasi bahwa tidak ada sentuhan dalam mesenterium kolon proksimal.
Stapler diperketat sepenuhnya, dipecat, lalu dilepas dengan lembut dengan
memutarnya berlawanan arah jarum jam selama setengah putaran sebelum
melepaskannya. Adanya dua donat utuh harus dikonfirmasi. (12)

Kekokohan anastomosis harus diperiksa dengan mengisi panggul dengan


larutan salin, memasukkan udara di rektum distal, dan mencari gelembung udara.
Jika donat tidak lengkap, jahitan tambahan harus dibuat. Dalam beberapa kasus,
pengalihan proksimal dengan kolostomi proksimal atau ileostomi dapat
dipertimbangkan. (12)

Loop usus dengan temuan patologis terisolasi. Penanganan usus secara


gentle di seluruh prosedur sangat penting. Klem intestinal noncrushing dapat
digunakan untuk mengisolasi loop yang akan dipotong. Pembuluh mesenterika
yang memasok bagian yang akan dipotong diidentifikasi dan dibagi setelah ligasi
dengan ligatur silk. (12)
Gambar 4. Teknik anastomosis kolorektal end-to-end menggunakan stapler
melingkar. A. Pasien berada dalam posisi litotomi yang dimodifikasi. B. Setelah
reseksi rectosigmoid dan penempatan jahitan purse-string secara proksimal dan
distal, stapler dimasukkan ke dalam kanal anus dan dibuka. Tali jahitan rectal
diikat untuk mengamankan tunggul rektum ke batang stapler, dan koloni koloni
terikat untuk mengamankan usus besar ke landasan stapler. D. Stapler ditutup dan
dinyalakan. E. stapler diangkat, meninggalkan anastomosis end-to-end yang
melingkar.
Teknik Anastomosis pada Anak

Lingkaran usus dengan temuan patologis diisolasi. Penanganan usus secara


gentle di seluruh prosedur sangat penting. Klem intestinal nonkrushing dapat
digunakan untuk mengisolasi loop yang akan dipotong. Pembuluh mesenterika
yang memasok bagian yang akan dipotong diidentifikasi dan dibagi setelah ligasi
dengan ligatur silk.

Loop usus dipotong, dan tepi yang dipotong diperiksa untuk pendarahan dan
viabilitas. Jika viabilitas diragukan, usus lebih banyak dipotong. Kecukupan lumen
dipastikan, dan anastomosis dilakukan dengan jahitan terputus dalam satu lapisan.
Bahan jahitan yang paling umum digunakan adalah polyglactin 910. Stapler
intraluminal telah digunakan untuk anastomosis intestinal dan dikatakan
mengurangi waktu operasi sebagian besar ahli bedah. (13)

Pada atresia usus, perlu untuk mengurangi ukuran ujung atretik proksimal
dengan mengeluarkan bagian akhir yang melebar atau melakukan enteroplasti yang
meruncing untuk memfasilitasi kinerja anastomosis. Hal ini diperlukan untuk
menghindari obstruksi fungsional berkepanjangan yang mungkin terjadi. Kadang-
kadang, anastomosis end-to-back juga diperlukan. (13)

Untuk beberapa atresia intestinal yang ada pada neonatus, mungkin perlu
dilakukan beberapa anastomosis sebagai prosedur satu tahap. Untuk mekonium
ileus, prosedur cerobong asap (misalnya prosedur Mikulicz, prosedur Bishop-
Koop, atau enterotomi Santulli) dapat dilakukan. (13)

Necrotizing Enterocolitis mungkin memerlukan prosedur yang berbeda


(misalnya reseksi primer dan anastomosis, reseksi dan enterostomi, atau operasi
kembali setelah prosedur "clip and drop"), tergantung pada kondisi usus dan tingkat
penyakitnya. (13)

Komplikasi
Komplikasi Penting berikut anastomosis usus adalah sebagai berikut:
 Kebocoran
 Pendarahan
 Luka infeksi
 Striktur
 Prolong ileus fungsional, terutama pada anak-anak

Kebocoran (Anastomotic leak)

Kebocoran pada anastomosis adalah komplikasi awal yang paling ditakuti


dari anastomosis usus. Penyembuhan anastomosis usus secara luas dibagi menjadi
tiga tahap, sebagai berikut: (14)
 Fase inflamasi
 Fase fibroplasia
 Fase remodelling
Selama fase inflamasi, kekokohan anastomosis tergantung pada kekuatan
mekanik yang disediakan oleh jahitan. Fase inflamasi diikuti oleh fase fibroplasia
sekitar hari pasca operasi 5-7, fase ini ditandai dengan beralihnya dari degradasi
kolagen ke deposisi kolagen, yang memberikan kekuatan untuk anastomosis. Faktor
sistemik atau lokal yang menyebabkan keterlambatan dalam transisi dari fase
inflamasi ke fase fibroplasia dapat menghasilkan penyembuhan yang lemah dan
kebocoran anastomosis. (14)

Kondisi sistemik yang meningkatkan risiko kebocoran anastomosis adalah


anemia, diabetes mellitus, malnutrisi dengan hipoalbuminemia, kekurangan
vitamin, dan terapi steroid. Faktor lokal seperti adanya iradiasi usus, anastomosis
melibatkan usus yang terkena penyakit, dan aliran darah tidak adekuat dikaitkan
dengan penyembuhan yang tidak baik dan kebocoran anastomosis. (14)

Dalam prospektif studi tahun 2012 dari 616 pasien yang menjalani reseksi
kolorektal, beranastomosis kurang dari 10 cm dari ambang anal, Charlson
Comorbidity Index 3 atau lebih, ligasi tinggi arteri mesenterika inferior, jenis
kelamin laki-laki (mungkin dengan alasan panggul sempit ), dan komplikasi
intraoperatif atau efek samping yang baik bedah atau anestesi yang berhubungan
ditemukan menjadi faktor risiko independen untuk anastomotic kebocoran setelah
operasi besar-usus. (15)

kebocoran yang muncul pada hari pertama atau kedua pasca operasi adalah
selalu karena alasan teknis. Kebocoran anastomosis sekunder karena gangguan
pada mekanisme penyembuhan normal biasanya muncul sekitar akhir pasca operasi
minggu pertama. Kebocoran dapat hadir baik sebagai peritonitis yang jelas ketika
kebocoran tidak terkendali atau sebagai akumulasi intra-abdominal terlokalisasi/
abses jika kebocoran terkendali. (15)

Kebocoran tidak terkendali dengan peritonitis difus dikaitkan dengan


morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan memerlukan reeksplorasi. Selama
laparotomi ulang, lavage menyeluruh dari rongga peritoneum harus dilakukan.
Dalam sebagian besar keadaan, lebih baik untuk membongkar anastomosis dan
mengeluarkan loop usus sebagai stoma. Kebocoran terkendali yang hadir dengan
abses intra-abdominal lokal dapat dikelola secara konservatif dengan drainase abses
perkutan bawah dengan panduan pencitraan dan antibiotik. (15)

Dalam sebuah penelitian terhadap 452 pasien yang dilakukan reseksi usus
dengan anastomosis, Erb dkk. menemukan bahwa tanda-tanda vital yang abnormal
yang umum setelah opera
asi dan tidak akurat memprediksi munculnya kebocoran anastomosis. Dalam
minggu pertama pasca, demam, takikardia, takipnea, hipotensi, dan leukositosis
terjadi setiap hari di sekitar 70% dari pasien yang tidak memiliki kebocoran
anastomosis dan di lebih dari 90% dari mereka yang melakukan. Nilai-nilai prediksi
positif untuk demam, hipotensi, dan takipnea adalah 11%, 4%, dan 4%, masing-
masing. (16)

Perdarahan

Komplikasi yang berhubungan dengan perdarahan setelah anastomosis usus


umumnya terjadi pada pasien dengan sepsis dan koagulopati. Perdarahan dapat
bermanifestasi pada periode pasca operasi segera sebagai perdarahan aspirasi dari
tabung nasogastrik, hematemesis, melena, atau perdarahan dari saluran intra-
abdominal.(17)

Pasien dengan perdarahan harus agresif dikelola dengan koreksi


koagulopati (jika ada) dan transfusi darah. Jika perdarahan menyebabkan
ketidakstabilan hemodinamik dengan penurunan yang signifikan dari hemoglobin,
reeksplorasi urgensi harus dilakukan. Perdarahan tempat anastomotis intraoperatif
ditandai dengan darah di distal lumen usus pada anastomosis. Dalam keadaan
seperti itu, lapisan anterior jahitan dibuka dan kedua lapisan diperiksa untuk bukti
perdarahan.(17)

Setelah tempat perdarahan diidentifikasi, dapat dikendalikan dengan jahitan


hemostatik. Keputusan untuk reanastomosis atau mengkonversi ke stoma
tergantung pada kondisi umum pasien. Konversi ke stoma lebih disukai pada pasien
yang hemodinamik tidak stabil.(17)
Wound Infection

Infeks iluka terjadi ketika ada tumpahan tidak terkontrol dari isi usus selama
anastomosis. Hal ini ditangani dengan mengangkat beberapa jahitan kulit dan
memastikan drainase yang tepat untuk nanah/pus. Infeksi luka operasi superfisial
tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik sistemik. (5)

Striktur Anastomosis

Striktur merupakan komplikasi akhir dari anastomosis usus. Risiko striktur


anastomsis yang sedikit meningkat setelah end-to-end anastomosis, terutama ketika
anastomosis dilakukan dengan teknik stapled.

Faktor risiko terpenting pada striktur adalah kebocoran anastomosis yang


terkontrol secara konservatif. Skenario ini lebih umum setelah kebocoran
anastomosis cervical-esophageal dan kolorektal. Striktur anastomosis yang terjadi
di daerah-daerah tersebut dapat ditangani secara konservatif dengan dilatasi
endoskopi atau kolonoskopi. Jika gagal, revisi bedah mungkin diperlukan.

Menutup Luka (Wound Dressing)

Karakteristik Pembalut Luka yang Ideal

Pembalut luka yang ideal harus dapat memberikan lingkungan yang optimal
bagi penyembuhan luka dan melindungi luka dari trauma. Berikut ini adalah
karakteristik pembalut luka yang ideal :

1. Dapat mempertahankan kelembaban pada area luka. Dasar luka yang kering
menghambat penyembuhan luka.
2. Dapat menyerap eksudat yang berlebihan. Cairan berlebihan di sekitar luka
mengakibatkan maserasi dan berpotensi infeksi.
3. Mempertahankan suhu dalam luka tetap optimal bagi penyembuhan luka dan
melindungi luka dari perubahan suhu lingkungan. Penurunan suhu di dasar luka
akan menghambat aktifitas fibroblast.
4. Impermeable terhadap mikroorganisme.
5. Cukup menempel dengan erat sehingga tidak mudah terlepas, namun tidak
memberikan trauma yang berlebihan saat penggantian pembalut. Pembalut yang
menempel terlalu erat sehingga sulit dilepas mengakibatkan rasa nyeri dan
rusaknya jaringan granulasi baru yang masih rapuh.
6. Harga tidak terlalu mahal.
7. Mudah diperoleh.
8. Aplikasi sederhana sehingga penggantian pembalut dapat dilakukan sendiri oleh
pasien atau keluarganya di rumah.

Balutan basah-kering

1. Indikasi : untuk membersihkan luka kotor atau terinfeksi.


2. Teknik :
a) Lembabkan kassa dengan saline steril.
b) Buka lipatannya dan tutupkan pada luka.
c) Pasang lembaran kassa steril kering di atasnya.
d) Biarkan kassa menjadi kering kemudian diangkat.
e) Saat kassa terangkat akan membawa serta debris. Jika kassa menempel
terlalu erat, lembabkan kassa supaya mudah diangkat.
3. Idealnya balutan diganti 3-4 kali sehari. Bahkan dapat lebih sering pada luka
sangat kotor. Pada luka bersih, balutan boleh diganti 1-2 kali sehari.

Balutan basah-basah

1. Indikasi :
a) Mengusahakan luka agar tetap kering
b) Menyerap eksudat
2. Teknik :
a) Lembabkan kassa dengan saline steril.
b) Buka lipatannya dan tutupkan pada luka.
c) Pasang lembaran kassa kering di atasnya.
d) Kassa tidak boleh mengering dan menempel pada luka.
3. Idealnya balutan diganti 2-3 kali sehari. Jika terlihat mengering, tuangkan
sedikit saline ke atasnya.

Salep antibiotika

Indikasi : supaya luka bersih tetap bersih; menstimulasi penyembuhan luka.

Cara :

a) Aplikasikan salep di atas luka tipis-tipis menggunakan aplikator atau cotton


bud.
b) Tutup dengan kassa kering.
c) Salep diaplikasikan 1-2 kali sehari.

Memilih balutan

a) Untuk luka bersih, gunakan balutan basah-basah atau balutan mengandung


pelembab.
b) Untuk luka yang memerlukan debridement, gunakan balutan basah-kering
sampai luka bersih dan diganti dengan regimen balutan yang berbeda.
c) Untuk luka yang tertutup oleh jaringan nekrotik, tetap harus dilakukan
debridement mekanis, baru kemudian ditutup dengan balutan yang sesuai.
DAFTAR PUSTAKA

1. Senn N. Enterorrhaphy; its history, technique and present status. JAMA


1893;21:215–235.
2. Lister J. on the antiseptic principle in the practice of surgery. BMJ
1867;2:246–248
3. Nursal TZ. Anarat R, Bircan S, Yildirim S, Tarim A, Haberal M. The effect
of tissue adhesive, octyl-cyanoacrylate, on the healing of experimental high-
risk and normal colonic anastomoses. Am J Surg. 2004 Jan. 187(1):28-32.
4. Bae KB, Kim SH, Jung SJ, Hong KH. Cyanoacrylate for colonic
anastomosis; is it safe?. Int J Colorectal Dis. 2010 May. 25(5):601-6.
5. Kate V. Intestinal Anastomosis. Medscape. 2016 march. Avalaible on
https://emedicine.medscape.com/article/1892319-overview#a1
6. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic
leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014.
7. Goulder F. Bowel anastomoses: The theory, the practice and the evidence
base. World J Gastrointest Surg . 2012 September 27; 4(9): 208-213
8. Bucher P, Gervaz P, Morel P. Should preoperative mechanical bowel
preparation be abandoned?. Ann Surg. 2007 Apr. 245(4):662.
9. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation
for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009.
(1):CD001544.
10. K
11. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE, Biffl WL, Offner PJ. Single-layer
continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a
prospective randomized trial. Ann Surg. 2000 Jun. 231(6):832-7.
12. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical
esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled
anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Feb. 119(2):277-88.
13. Wrighton L, Curtis JL, Gollin G. Stapled intestinal anastomoses in infants. J
Pediatr Surg. 2008 Dec. 43(12):2231-4.
14. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic
leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014.
15. Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, Sonoda T, et
al. Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and
rectal resection: prospective study on 616 patients. Ann Surg. 2013 Jan.
257(1):108-13.
16. Barone JE. Abnormal vital signs not a good indicator of anastomotic
leaks. Medscape Medical News. March 24, 2014.
17. Shandall A, Lowndes R, Young HL. Colonic anastomotic healing and
oxygen tension. Br J Surg. 1985 Aug. 72(8):606-9.
18. Getzen LC, Roe RD, Holloway CK. Comparative study of intestinal
anastomotic healing in inverted and everted closures. Surg Gynecol Obstet.
1966 Dec. 123(6):1219-27.