BED SITE TEACHING

BRONKOPNEUMONIA EC STREPTOCOCCUS PNEUMONIA

Oleh:
Rahmat Arif
12100115146

Preseptor:
Nina Surtiretna, dr., SpA., MKes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG
2016
Identitas Pasien
- Nama : An. RFA
- Jenis Kelamin : Laki – laki
- Tempat, tgl lahir : Bandung,
- Umur : 3 bulan
- Alamat : Cihampelas
- Tgl masuk : 12 Agustus 2016
- Tgl pemeriksaan : 13 Agustus 2016

Identitas Orang Tua Pasien

- Nama ayah : Tn. O
- Umur : 43 tahun
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Swasta

- Nama ibu : Ny. R

- Umur : 38 tahun
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesis
Keluhan utama : Sesak
Anamnesis khusus (alloanamnesis):
Pasien datang dibawa orang tuanya dengan keluhan sesak sekitar 1 hari sebelum masuk
RS. Sesak berlangsung terus-menerus tetapi tidak terlalu hebat, muncul secara tiba – tiba. Pada
saat sesak pasien tidak sampai terjadi kebiruan disekitar mulutnya. Mulai hari pertama adanya
sesak hingga saat dibawa ke Poli Anak RSMB sesaknya bertambah sedikit lebih berat dari
sebelumnya dan tambah disertai adanya suara tambahan seperti suara mengi dan menggonggong.
Keluhan sesak tidak mengalami perubahan dengan adanya perubahan berbagai posisi, dimana
sesak masih tetap saja terjadi.
 Keluhan sesak juga didahului oleh adanya panas badan, batuk berdahak dan pilek dimana
batuk berdahak dan pilek terjadi sejak 2 hari sebelum masuk RS dan panas badan terjadi sejak 1
hari sebelum masuk RS. Panas badan dan batuk muncul tiba – tiba. Panas badan sampai saat ini
sudah turun. Orang tua pasien mengatakan bahwa panas badan dirasakan tidak bersifat naik
turun. Keluhan batuk yang dirasakan oleh pasien juga terjadi secara terus-menerus dan hanya
berlangsung hanya sekitar setengah menit pada saat sekali waktu batuknya. Orang tua pasien
mengatakan pasien sempat muntah di hari pertama rawat dengan isi muntah berupa susu saja,
tanpa adanya isi lainnya.
Orang tua pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti adanya mencret, hidung
tersumbat dan hidung meler. Orang tua pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan
dari pasien yaitu saat menyusui atau mengedot. Namun pasien masih mau minum susu formula
yang diberikan meskipun jumlahnya berkurang dari biasanya. Pasien juga menjadi sedikit rewel
dibanding biasanya, dimana pasien menjadi kurang tidur dan sering terbangun saat tidur. Orang
tua mengatakan jika anggota keluarga di dalam rumah maupun tetangga disekitar lingkungan
rumahnya tidak ada yang sedang mengalami batuk-batuk disertai demam, Namun, orang tua
pasien mengatakan jika pasien saat ini tinggal dilingkungan yang cukup padat dan ramai dengan
ventilasi rumah yang cukup.
Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhannya, karena ketika orang tua pasien
ingin membawa pasien ke rumah sakit adanya kondisi berduka sehingga baru sempat dibawa
pada hari kamis ke poli RSMB. Pasien dalam hari kedua perawatan. Sudah diberikan obat –
obatan untuk demam dan batuknya, serta sudah diberikan terapi oksigen untuk mengurangi
kondisi sesaknya. Selama perawatan, keluhan sesak, batuk dan demam sudah berkurang, bahkan
untuk keluhan demamnya sudah tidak ada meskipun untuk keluhan sesak dan batuknya masih
ada terlihat meskipun tidak terlalu berat seperti kondisi sebelum dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Orang tua pasien mengatakan kalau ini merupakan penyakit pertama kali yang dialami pasien
hingga pasien dirawat.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Orang tua pasien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien. Orang tua pasien juga mengatakan jika tidak ada keluarga yang memilik
riwayat batuk-batuk lama maupun asthma.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Ibu pasien dengan status kehamilan P3A0 dengan usia kehamilan 9 bulan yang biasa
melakukan kontrol kehamilan secara teratur ke bidan. Ibu pasien hanya mengonsumsi vitamin
yang diberikan bidan dan tidak mengonsumsi obat – obatan lainnya. Selama hamil, ibu pasien
tidak pernah mengalami sakit.
Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara yang dilahirkan di bidan pada usia
kehamilan 9 bulan, dengan berat badan lahir 3040 gram dan panjang badan lahir 50 cm. Pasien
dilahirkan secara spontan (pervaginam) dengan posisi kepala lebih dahulu. Setelah lahir, pasien
langsung menangis dan tidak ada penyulit seperti terlilit tali pusar. Pasien tidak memiliki riwayat
sakit kuning saat lahir.

Anamnesis nutrisi:
- 0 – 1 bulan : ASI
- 1 - 3 bulan : susu formula

Riwayat imunisasi:
Pasien telah mendapatkan imunisasi pada saat lahir di bidan.
- Hepatitis B (HB) 0 : saat lahir
- BCG, Polio 1 : saat usia 1 bulan
- DPT/HB1, Polio 2 : saat usia 2 bulan
Pasien seharusnya saat ini melakukan imunisasi DPT namun pasien sekarang dirawat.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien sudah mulai banyak bergumam, memegang
mainan walaupun tidak terlalu kuat, menarik pakaian orang yang mengendongnya walaupun
tidak terlalu kuat, dan menangis jika digendong oleh orang yang baru dikenal rata-rata pada saat
usia 2 bulan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : composmentis, sakit sedang
Tanda vital :
- Tekanan darah : tidak dilakukan
- Nadi : 140 kali / menit
- Respirasi : 40 kali / menit
- Suhu : 36,1 O C
Antropometri :
- BB : 5,5 kg
- TB : 63 cm
- LK : 41 cm
Status gizi :
- BB / TB : digaris -2
- BB / U : 0 s/d -2 SD (normal)
- TB / U : 0 s/d 2 SD (normal)
- LK / U : 0 s/d 1 SD (normal)
Kesimpulan :Status gizi baik
Kepala
- Bentuk : Normal
- Wajah : simetris, deformitas (-)
- Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera icteric -/-, pupil bulat isokor, reflex
cahaya +/+.
 Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-), pch (-).
- Mulut :
 Bibir : tidak ada kebiruan
 Gigi : belum erupsi
 Gusi : hiperemis (-), luka (-)
 Mukosa : tidak ada kelainan, basah
 Lidah : kebiruan (-)
 faring : hiperemis (-)
 Tonsil : T0/T0, hiperemis (-)
Leher
- JVP : tidak meningkat
- Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
- KGB : tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
- Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
- Palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi :
 bunyi paru VBS kanan kiri tidak sama, crackles (+/+), wheezing (-/+)
 Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
- Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 6x
 - Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (+)
- Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat pembesaran, turgor normal, NT (-)
- Perkusi : timpanik

Genital : tidak dilakukan

Ekstremitas
- Bentuk normal, deformitas (-)
- Sianosis perifer (-), clubbing finger (-)
- Akral hangat
- CRT < 3 detik

Neurologis:
Tanda rangsang meningens:
- Kaku kuduk :tidak dilakukan
- Burdzinski I, II, III :tidak dilakukan
- Kernig’s Sign :tidak dilakukan
Refleks Fisiologis:
- Biceps tendon reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)
- Triceps tendon reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)
- Knee-patellar reflex : +/+ (tidak terlalu jelas)
Refleks Primitif :
- Babinski : +/+
- Sucking :+
- ATNR :+
- Palmar Grasping : +/+
- Plantar Grasping : +/+
- Morro : +/+
- Stepping : +/+
Resume
Pasien An. RFA berusia 3 bulan dengan status gizi baik datang dengan keluhan sesak
sejak 1 hari SMRS. Sesak disertai dengan batuk demam dan dahului batuk pilek, dengan adanya
dahak sulit dikeluarkan serta tanpa disertai suara tambahan seperti menggonggong dan mengi.
Karena keluhannya pasien tidak mau tidur, rewel, menyusui dan tidak terlihat kebiruan disekitar
mulutnya.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran composmentis.
Ditemukan suhu afebris dengan tanda vital lainnya normal. Dari pemeriksaan paru-paru
didapatkan suara wheezing dan crackles. Dari pemeriksaan abdomen terdapat retraksi
epigastrium. Tidak ditemukan kelainan neurologis.

Diagnosis banding
- Bronkopneumonia ec bakteri Streptococcus Pneumonia
- Bronkopneumonia ec Haemophilus Influenza tipe B
- Bronkiolotis

Usulan Pemeriksaan
- Hematologi rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, differential counting)
- Foto thoraks PA

Diagnosis kerja
Bronkopneumonia ec bakteri Streptococcus Pneumonia

Penatalaksanaan
- Tirah baring
- Berikan oksigen 1-2 liter
- Cairan :
BB = 5,5 Kg x 100 ml = 550 ml/hari = 23 ml/jam
tetesan mikro = 23 tetes menit.
- Paracetamol : 10-15 mg/kg/kali, 120 mg 3x1 sendok obat jika demam
 - Sefotaksim 50 mg/kgBB melalui iv = 50 x 5,5 = 275 mg setiap 8 jam iv

Edukasi
Berikan nasihat dan cek pemahaman ibu/pengasuh tentang cara pemberian Obat,
ASI/makanan dan tanda-tanda untuk segera membawa anaknya ke petugas kesehatan jika anak:
- Batuk berkepanjangan disertai sesak, bahkan sampai adanya kebiruan.
- Demam yang tidak kunjung redah
- Kesulitan atau adanya penurunan nafsu makan dan minum, seperti tidak mau menyusui.
Penyediaan air bersih dalam kebutuhan sehari-hari, terutama untuk membuat susu formula.

Pencegahan
1. Menyediakan obat batuk dan obat penurun panas di rumah.
2. Untuk membuat susu gunakan air yang bersih dan matang
3. Jika anak dalam kondisi kurang baik jauhkan dari lingkungan yang padat.
4. Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan merawat anak.
5. Jaga kesehatan bagi orang tua yang mengasuh anaknya.

Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam