FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 moment

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
observer : 2. Sebelum proedur bersih / septik
Jam : 3. Setelah prosedur / risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengann pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tangan 5.Setelah kontak dengan are sekitar pasien
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 Hand rub 2 Hand rub 2 Hand rub 2
1 3 Hand wash 6 3 Hand wash 1 3 Hand wash 6 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 Hand rub 2 Hand rub 2 Hand rub 2
2 3 Hand wash 7 3 Hand wash 2 3 Hand wash 7 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 Hand rub 2 Hand rub 2 Hand rub 2
3 3 Hand wash 8 3 Hand wash 3 3 Hand wash 8 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 Hand rub 2 Hand rub 2 Hand rub 2
4 3 Hand wash 9 3 Hand wash 4 3 Hand wash 9 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan Opp Indikasi Cuci tangan
1 1 1 1
2 Hand rub 2 Hand rub 2 Hand rub 2
5 3 Hand wash 10 3 Hand wash 5 3 Hand wash 10 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5

IPCLN

(.................................)
ubuh

Perawat

Cuci tangan

Hand rub
Hand wash
Tidak
Gloves
Perawat

Cuci tangan

Hand rub
Hand wash
Tidak
Gloves
Perawat

Cuci tangan

Hand rub
Hand wash
Tidak
Gloves
Perawat

Cuci tangan

Hand rub
Hand wash
Tidak
Gloves
Perawat

Cuci tangan

Hand rub
Air M
Tidak
Gloves

.............)