LAPORAN KASUS NON INFEKSI ANAK

ANAK PEREMPUAN UMUR 1 TAHUN 5 BULAN DENGAN

AKUT LIMFOBASTIK LEUKEMIA HIGH RISK DAN GIZI
BAIK, PERAWAKAN NORMAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ketut Wida Komalasari 22010112210175

Pembimbing:
dr.Arsita Eka Rini, Msi.Med, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
SEMARANG
2014
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A
Umur : 1 tahun 5 bulan/ 19 oktober 2012
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Trangkil RT 4 RW 2 Semarang
Agama : Islam
No. CM : C461022
Bangsal : CI LII
Tanggal Masuk : 26 Maret 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. M
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. R
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP

B. DATA DASAR
1. ANAMNESIS
dengan ibu penderita tanggal 1 April 2014 pukul 12.00 WIB di bangsal C1L2
a. Keluhan Utama : Melanjutkan Sitostatika ke IV
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit pada daerah kepala anak timbul lebab warna
kebiruan seperti terbentur benda sebanyak ± 3 buah. Selama 1 minggu lebab tidak
menghilang, kemudian ibu membawa anak ke puskesmas dan hanya disarankan untuk
diberikan balsam. Keesokan harinya anak demam tinggi mendadak, sepanjang hari, ibu
memberikan paracetamol demam turun namun kemudian demam naik kembali, anak
terlihat lemah (-), mual muntah (-), nyeri perut (-), gusi berdarah (-), bintik merah
seperti digigit nyamuk (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Ibu membawa anak ke
klinik dokter umum, anak di diagnosa DHF dan dirujuk ke RSDK. Di RSDK
dilakukan pemeriksaan laboratorium dikatakan anak menderita penyakit keganasan
 darah dan disarankan untuk dilakukan BMP, dari hasil BMP anak menderita ALL HR,
selanjutnya anak menjalani kemoterapi sesuai protocol ALL HR. Keluhan saat
menjalani kemoterapi seperti mual (+), muntah (+), rambut rontok (+),
 Saat ini anak datang untuk melanjutkan kemoterapi fase induksi minggu ke 4

c. Riwayat penyakit dahulu :

Morbili : disangkal Diare : 1x, umur 6 bulan

Pertusis : disangkal Disentri basiler : disangkal

Varisela : disangkal Disentri amoeba : disangkal

Difteri : disangkal Tifus abdominalis : disangkal

Malaria : disangkal Cacingan : disangkal

Tetanus : disangkal Operasi : disangkal

Angina : disangkal Gegar otak : disangkal

Pnemonia : disangkal Patah tulang : disangkal

Bronkitis : disangkal Reaksi obat : disangkal

DBD : disangkal Riwayat kejang : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat penyakit keganasan pada keluarga disangkal
-Riwayat penyakit kelainan darah pada keluarga disangkal
-Riwayat penyakit Akut Limfoblastik Leukemia disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah penderita bekerja sebagai pegawai petani. Ibu tidak bekerja (ibu rumah tangga).
Penghasilan rata-rata Rp. 600.000,00 perbulan. Menanggung 3 orang anak yang belum
mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkeskot.
Kesan sosial ekonomi : kurang.

f. Riwayat Perinatal
I
Prenatal : Pemeriksaan kehamilan di bidan sebanyak >4x, suntik TT 2x, konsumsi
tablet tambah darah dan vitamin (+), konsumsi obat-obatan dan jamu (-),
riwayat sakit selama hamil (-), Tinggal dekat pabrik (-), suami menyimpan
peptisida di rumah (-), Riwayat makan-makanan instan (+) kadang- kadang
Natal : Lahir bayi Perempuan, dari ibu G3P2A0, umur 40 tahun, hamil 39 minggu
lahir spontan di bidan, lahir langsung menangis, BBL 3500 gram, panjang
badan 49 cm.
Post natal : Anak rutin diperiksakan di bidan, ditimbang dan di imunisasasi, anak
dinyatakan sehat

g. Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x ( 1 bulan ), scar (+)
DPT : 3 x ( 2,3,4 bulan )
Polio : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )
Hepatitis B : 4 x ( 0,2,3,4 bulan )
Campak : 1 x (9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

h. Riwayat Makan dan Minum anak

0 hari – 6 bulan : ASI ad libitum
6 bulan – 9 bulan : ASI ad libitum, Bubur SUN 3x @ ¼ mangkuk kecil habis
9 bulan – 12 bulan : Nasi lembek + sayur bening + tempe/tahu/telur 3x @ ½ mangkuk
kecil, ASI ad libitum, pisang atau buah lunak bila anak mau
12 bulan – sekarang : Makanan keluarga (nasi + sayur + tempe/tahu/telur) 3x @ 1 piring
habis, pisang atau buah lunak bila anak mau
Kesan : ASI eksklusifsampai umur 6 bulan
Kuantitas dan kualitas makan dan minum cukup
i. Riwayat Perkembangan anak
Perkembangan :
Senyum 2 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 4 bulan
Duduk 6 bulan
Gigi keluar 6 bulan
Merangkak 8 bulan
Berdiri 12 bulan
Berjalan 15 bulan.
Pertumbuhan
Cross sectional Longitudinal
WAZ : -0,05SD BBL = 3500 gram
WHZ : -1,07 SD BB bulan lalu = 9 Kg
HAZ : -1.45 SD BB bulan ini = 10 Kg
Tinggi badan = 84 cm
Lingkar Kepala = 45 cm
Lingkar Lengan Atas = 15 cm
Kesan: perkembangan sesuai umur, gizi baik, perawakan normal, arah
pertumbuhan N2 (Normogrowth)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 1 April 2014 pukul 12.00 WIB di bangsal C1L2
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, terpasang infus di tangan kanan, nafas spontan
adekuat.
Tanda vital : Nadi : 110x / menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 30 x / menit
Suhu : 37,0°C.
Kepala : lingkar kepala 45 cm, mesosefal, ubun-ubun besar datar, tidak
membonjol.
Rambut : hitam, mudah dicabut.
Mata :conjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor  3 mm, reflek cahaya +/+ (normal), reflek kornea +/+
(normal), reflek bulu mata +/+ (normal).
Telinga : nyeri tekan tragus -/-, discharge -/-
Hidung : nafas cuping tidak ada, krusta perdarahan tidak ada
Mulut : tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tidak tremor, gusi
berdarah tidak ada.
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-)
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada :
Inspeksi : Simetris statis dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu bernafas,
tidak ada retraksi.
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+
Suara tambahan: wheezing -/-, ronkhi -/-, hantaran -/-.

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru depan Paru belakang
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas kiri : sulit dinilai
Batas atas : sulit dinilai
Batas kanan: sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop  , bising .
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, tidak kaku, tidak ada nyeri tekan, turgor kembali
cepat, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa, tepi tajam, konsistensi
kenyal, lien tidak teraba.
Perkusi : tympani, pekak sisi  normal, pekak alih 
Auskultasi : bising usus  normal.
Genital : laki-laki, dalam batas normal,fimosis (-), OUE kemerahan(-)
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
edema -/- -/-
Capillary refill <2” <2”

D. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan , 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg, TB 84 cm.
WAZ : -0,05SD
WHZ : -1,07 SD
HAZ : -1.45 SD
Kesan : gizi baik, perawakan normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin, 18 Maret 2014
Hb : 12,5 gr % (11-13)
Eritrosit : 4,2 juta/ul (3,6-6,2)
Hematokrit : 35,8 % (36-44) L
Leukosit : 67.000/ ul (5000-17.000)
Trombosit : 282.100/ul (150.000-400.000)
MCH : 29,6 pg (23-31)
MCV : 84,8 fL (77-101)
MCHC : 35,0 gr/dL (29-36)
RDW : 19,4 % (11-14) H
MPV : 8,5 fl (4-11)
Kesan : Normal
 Darah rutin, 26 Maret 2014
Hb : 11,7 gr % (11-13)
Eritrosit : 3,9 juta/ul (3,6-6,2)
Hematokrit : 32,2 % (36-44) L
Leukosit : 51.000/ ul (5000-17.000) L
Trombosit : 292.000/ul (150.000-400.000)
MCH : 30,1 pg (23-31)
MCV : 82,8 fL (77-101)
MCHC : 36,3 gr/dL (29-36) H
RDW : 15,4 % (11-14) H
MPV : 9,0 fl (4-11)
Kesan : Normal

F. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Hepatomegali 1/4/2014 1. Sosial ekonomi 1/4/2014
kurang
2. ALL pro induksi 1/4/2014

3. Gizi baik, perawakan 1/4/2014

normal

G. DIAGNOSIS
1. ALL HR Prositostatika pro induksi minggu ke-4
2. Gizi baik, perawakan normal

H. NITIAL PLANS
1. Assesment : ALL HR Prositostatika pro induksi minggu ke-4
Initial Dx : S : (-)
O : (-)
Rx : - Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm ( sebagai jalur obat)
- Per oral : Parasetamol sirup 4-6 x 1 cth / hari bila suhu ≥ 380C
Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital
Ex :
- Memberitahu kepada orang tua mengenai efek samping obat.
2. Assesment : Gizi baik perawakan normal

Initial Dx :S:-
O:-
Rx : Diet biasa 3 x nasi
5 x susu 150 cc
Kebutuhan 24
Cairan (1000 cc) Energi ( 1000kkal) Protein (12,3 gram)
jam
Infus D5 ½ NS 480 cc 81,6 kkal -
3x nasi 300 cc 450 kkal
5x 150 cc susu 750 cc 487, 5 kkal 14,25 gram
Jumlah 1530 cc 1019,1 kkal 14,25 gram
% Kecukupan 153 % 101% 115%

Mx : Berat badan, acceptabilitas diet, keadaan umum, tanda vital

Ex :
- Menjelaskan pada orangtua pasien untuk memberikan nutrisi yang
cukup untuk anak