STATUS PASIEN

POLIKLINIK

Nama : ……………………………………………………………
NPM : ……………………………………………………………
Jenis Status : ……………………………………………………………

`
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTE R
BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
 STATUS PEMERIKSAAN THT

I. KETERANGAN UMUM
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal pemeriksaan :

II. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Anamnesa khusus :
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran :

Kesan sakit :

Tensi : mmHg

Nadi : menit

Respirasi : menit

0
Suhu : C

Status Penyakit Dalam :

Kepala :

Mata : Conjungtiva :

Sclera :

Leher :

Toraks :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Ekstremitas :

Neurologis :
Status Lokalis :
a) Telinga
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikular Congenital
Radang
(hiperemis, edema)
Tumor
Trauma
Fistula
Nyeri tekan tragus
Aurikular Congenital
Radang
(hiperemis, edema)
Tumor
Trauma
Deformitas
Nyeri tekan
Retroaurikular Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kanalis Akustikus Kongenital
Eksterna Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
Membran Timpani Warna
Intak
Reflek cahaya
Gambar

Tes Pendengaran Dextra Sinistra

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach

b) Hidung

Pemeriksaan Nasal
Dextra Sinistra

Warna, Bentuk dan

Keadaan Luar
Ukuran

Rhinoskopi Anterior Mukosa

Sekret
Krusta
Concha Inferior

Septum Deviasi
Polip/Tumor
 Pasase Udara

Rhinoskopi Posterior Mukosa

Choana
Sekret
Torus Tubarius
Fossa Rosenmuler
Massa Tumor
c) Oral Cavity
Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut

Lidah

Palatum molle
Mulut
Gigi geligi

Uvula

Halitosis

Mukosa

Besar

Kripta
Tonsil
Detritus

Perlengketan

Mukosa

Granula
Faring
Post nasal drip
d) Maksilofasial
Bagian Kelainan

Bentuk

Parese N. kranialis

Inspeksi Sinus maksila dan frontalis

Tes palpasi dan perkusi di wajah (sinus

maksila/sinus frontalis)
Tes transiluminasi

Alergic shiner

Allergic salute

Allergic crease

e) Leher
Bagian Kelainan

Kaku kuduk

KGB

Tiroid

Massa/benjolan
IV. RESUME

V. DIAGNOSA BANDING

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSA KERJA

VIII. PENATALAKSANAAN

VIII. PROGNOSA
Quo ad Vitam :
Quo ad Functional :
Quo ad Functional :