Kepada Yth,

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi. Med

CASE BASED DISCUSSION

SEORANG BAYI LAKI-LAKI LAHIR DENGAN

MAKROSOMIA

Penyusun :
Shinta Anggun Brilliani
Pembimbing :
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi. Med
dr. Lilia Dewiyanti,Sp.A, Msi, Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih K, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMUKESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRMT WONGSONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG

1
 LEMBAR PENGESAHAN

“SEORANG BAYI LAKI-LAKI LAHIR DENGAN MAKROSOMIA”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing
sebagai syarat untuk menyelesaikan
KEPANITERAAN KLINIK ILMUKESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRMT WONGSONEGORO

Semarng , Juli 2018

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, Msi. Med

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Bayi Ny. S.M.
Umur : 0 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl.Kramat I ,Genuk ,Semarang

Nama Ayah : Tn.S.

Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Nama Ibu : Ny. S.M.

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Bangsal : Perinatology
No. CM : 4421xx
Masuk RS : 27 Juni 2018

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Bayi baru lahir denganBerat Badan ≥4000 Kg
b. Keluhan Tambahan
Saat bayi lahir tampak air ketuban berwarna jernih namun ada
masalah infeksi pada bayi berupa gangguan metabolisme glukosa

3
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang bayi laki-laki lahir dari ibu G4P3A0 usia 26 tahun
hamil 43 minggu secara SC atas indikasi
Oligohidroamnion,Serotinus,Riwayat Obstetri kurang baik(KPD
dan plasenta restant). Bayi lahir dengan air ketuban berwarna
jernih. Bayi lahir menangiskencang, tidak biru, tonus otot kuat,
gerakaktif, frekuensi nadi 150 kali permenit, dan
didapatkanAPGAR score 8-9-10. Bayi tampak besar dengan berat
badan 4120 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 37,5 cm,
lingkar dada 36 cm.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami riwayat obstetri kurang baik (KPD dan Plasenta
Restant) setelah melahirkan anak ke 3 nya . Pasien mengaku bahwa
anak yang dilahirkan Berat Badan nya selalu mempunyai Berat
Badan lahir yang lebih ≥3500 gram. Anak 1 dengan BB 3600
gram,anak II dengan BB 3800 gram, anak III dengan BB 3900
gram.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.Ibu juga
mengatakan bahwa berat badan saat hamil sangat
meningkat.Kelainan ginjal disangkal, anemia disangkal, asma dan
alergi disangkal.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan 3 anaknya.Ayah bekerja sebagai
pegawai swasta dan ibu bekerja sebagai swasta. Keadaan rumah
pasien cukup luas dan memiliki ventilasi yang cukup.Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS non-PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

4
g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Ny.S.M. melahirkan anaknya ditolong oleh dokter spesialis
kandungan tanggal 27Juni 2018 pukul 05.14 WIB di RSUD
K.R.M.T Wongsonegoro Semarang. Bayi lahir langsung menangis
lemah, tonus otot kuat, gerak aktif, dan kemerahan. Warna cairan
ketuban berwarna jernih.Bayi lahir dengan berat badan 4120 gram
dan panjang badan 51 cm, lingkar kepala 37,5 cm, dan lingkar dada
36 cm. Pada bayi kemudian dilakukan suction. Bayi telah diberikan
perawatan bayi baru lahir, dihangatkan, injeksi vitamin K 1x1 mg,
salep mata, O2 3 liter per menit.
Kesan : neonatus aterm,makrosomia

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan.Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga masuk ke trimester kedua
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki
trimester ketiga pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir.
Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x.Ibu mengaku
tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat
tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

i. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :
a. Pertumbuhan :
 BB Lahir : 4100 gram
 PB lahir : 51 cm
 LK : 37,5 cm
 LD : 36 cm

5
 b. Perkembangan :
Motorik halus, motoric kasar, bicara dan personal social
belum dapat dilihat
Kesan: pertumbuhandanperkembangansesuaianakseusianya.

j. Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan vaksin apapun saat lahir

k. Riwayat Makan dan Minum Anak

Bayi baru mulai diberi ASI. Pasien belum mendapatkan makanan
pendamping.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Juni 2018, di ruang
Perinatology lantai 3RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro, Semarang.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 150 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 47 x/menit,
iii. Suhu : 36,50C (Axilla)
b. Status Gizi
Bayi laki-laki usia 0 hari
Berat Badan : 4,120 gram
Panjang Badan : 51 cm

6
 4.12−3.3
WAZ : = + 1,64 (Berat badan lebih)
0.50

51−50.5
HAZ : = 0,2(Normal)
2.30

7
 4.12−3.1
WHZ : = 1,7 (Gemuk)
0.6

Kesan : BB berlebih, perawakan tubuh normal, satus gizi gemuk.

c. Status Generalis
i. Kepala : normocephale, rambut hitam, tidak mudah
dicabut, distribusi merata
ii. Mata :pupil bulat, isokor, Ø 3mm/ 3mm, refleks cahaya
(+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-
),scleraikterik (-/-), mata cowong(-/-)
iii. Kulit : sianosis (-), turgor < 2 detik, pucat (-), lanugo (-),
kemerahan (-), icterus (-)
iv. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
v. Hidung : Bentuk normal, nafascupinghidung (+), sekret (-/-
)
vi. Mulut : bibir kering (-),lidah kotor (-),sianosis (-)
vii. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil
tidakmelebar,hiperemis (-)

8
viii. Leher : pembesaran KGB (-)
ix. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (+)
Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi : sonor di seluruhlapanganparu
Auskultasi : suaradasarvesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing(-/-), hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak
melebar,tidak kuat angkat
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
x. Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : bisingusus (+) N
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
- Palpasi :Nyeri tekan (-),Hepar tak teraba, Lien tidak
teraba, undulasi (-)
xi. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik

9
 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan 27/06/18 28/06/18 29/06/18 Satuan Nilai
Normal
Hematologi
- Hemoglobin 19,9 20 20 g/dL 14-24
- Hematokrit 59,10 56 52 % 40-52
- Jumlah Leukosit 22,3 35,1 35,0 ribu/uL 9,4-34
- Jumlah trombosit 189 190 190 ribu/uL 150-400
Kimia Klinik
- GDS 70 65 72 mg/dL 70 - 115

10
III. RESUME
Seorang bayi laki-laki lahir dari ibu G4P3A0 usia 26 tahun hamil
43 minggu secara SC atas indikasioligohidroamnion dan Riwayat Obstetri
kurang baik. Saat bayi lahir tampak air ketuban berwarna jernih. Bayi lahir
menangiskencang, tidak biru, tonus otot kuat, gerak aktif, frekuensi nadi
150 kali per menit, dan didapatkanAPGAR score 8-9-10. Bayi tampak
besar dengan berat badan 4120 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala
37,5 cm, lingkar dada 36 cm.
Pada pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis.Pada pemeriksaan status gizi ditemukan berat badan berlebih dan
bayi gemuk.Pada inspeksi thoraks tidak ditemukan retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial, pada auskultasi thoraks ditemukan suara napas
vesikuler, tidak ada ronki dikedua paru, tidak ada wheezing.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi ditemukan hematokrit
meningkat,dan terdapat jumlah leukosit yang meningkat

IV. DAFTAR MASALAH

 BBL 4120 gram
 Lab jumlah leukosit meningkat: tanda infeksi bakteri

V. DIAGNOSIS BANDING
-

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Neonatus aterm
2. BBL makrosomia
3. Besar masa kehamilan
4. Vigrous Baby

VII. INITIAL PLAN

 IP. Tx

11
 Medikamentosa:
- Antibiotik amoksisilin 25-50 mg/kgBB/kali IV setiap 6 jam  4 x 200
mg IV

Non medikamentosa:
Edukasi:
- Ajari ibu untuk latihan menetek
- Terus berikan ASI

 IP. Mx:
- Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Pantau pemberian cairan diit
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
IX. FOLLOW UP
( 27Juni 2018)
S Bayi Baru lahir,menangis kuat
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Nadi: 150x/menit
Suhu: 36.7˚C
Pernapasan: 47x/menit
BB:4120 gram
A Neonatus aterm
Makrosomi
Vigrous Baby
P - Antibiotik amoksisilin 25-50 mg/kgBB/kali IV setiap 6
jam  4 x 200 mg IV

12
 (28 Juni 2018)
S Sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), anak rewel
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Nadi: 150x/menit
Suhu: 36.5˚C
Pernapasan: 53x/menit
BB:4035 gram

A Makrosomia
Infeksi bakteri
P - Antibiotik amoksisilin 25-50 mg/kgBB/kali IV setiap 6
jam  4 x 200 mg IV

13