Nama :______________________

FORMULIR PENGKAJIAN NO. RM : ______ - ______ - ____

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempua
ANAK TERLANTAR Tgl Lahir : _____ - _____-_____
( 025/FORM/KPRWT/IV/2015 )
Umur : ________ Thn / B

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang tidak perlu

1. Tanggal dilakukan pengkajian : ................................................... Pukul : ...........................................

2. Informasi diperoleh dari : ................................................... Hubungan dengan pasien : .............
3. Bersama siapa pasien datang ke rumah sakit □ Orang tua
□ Dinas sosial / polisi
□ Tetangga / datang sendiri*
□ Kerabat dekat / paman / bibi / kakek / nenek*
4. Bila datang bukan dengan orang tua / kerabat / dekat lanjutkan pertanyaann berikut :
Apakah masih memiliki orang tua / kerabat dekat □ Ya □ Tidak / sebatang ka
□ Tidak tahu □ ..............................
5. Sudah berapa lama dijalanan : ......................................................................minggu / bulan / tahun
6. Apa yang dirasakan tinggal dijalanan □ Biasa saja □ Sedih / kecewa / m
7. Alasan tinggal dijalanan □ Yatim piatu □ Ditelantarkan orang
□ Broken home □ Finansial
□ Kabur dari rumah
8. Tinggal bersama siapa □ Teman - teman sebaya
□ Lain - lain .....................................................
9. Tempat tinggal □ Dipinggir jalan □ Lain - lain .............
□ Tempat penampungan
10. Apa yang dilakukan saat berada dijalan □ Minum - minuman keras
□ Ikut tawuran antar geng
□ Mengikuti perkumpulan jalanan
□ Kumpul - kumpul bersama teman - teman
□ Lain - lain ...................................................
11. Bagaimana untuk menghidupi dirinya □ Mengamen □ Kuli panggul dipasa
□ Mengemis □ Lain - lain .............
12. Apakah menempuh pendidikan sekolah / kursus - kursus
□ Putus sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah sampai tamat : SD / SMP / SMA*
□ Lain - lain .........................................
13. Apakah pernah dirazia □ Tidak □ Pernah
14. Jika pernah, tindakan apa yang dilakukan dinas tata kota / dinas sosial :
 □ Dikembalikan ke orang tua
□ Ditampung dipenampungan
□ Dikembalikan kekampung halamannya
□ Lain - lain .....................................................

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat

Tanda tangan
 ___________________
____ - ______ - ____
: Laki-laki / Perempuan
: _____ - _____-_______
: ________ Thn / Bln Hr

................................
ngan pasien : ..........................

Tidak / sebatang kara*

.................................

Sedih / kecewa / marah*

Ditelantarkan orang tua

Lain - lain ..................

Kuli panggul dipasar

Lain - lain ...................