BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Pasien

Nama : Ny. BL

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 63 tahun

Suku : Indonesia

Pendidikan : SR

Pekerjaan : Ibu RT

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Desa Tuni

Tanggal MRS : 20 April 2019 pukul 13.01 WIT

1
 Suami Pasien :

Nama : Tn. AK

Umur : 65 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Indonesia

1.2 Anamnesis

1.2.1 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah.

1.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah kurang lebih sudah 1

bulan SMRS, nyeri di rasakan hilang timbul dan memberat 1 minggu terakhir.

Menurut pasien, awalnya nyeri hanya di rasakan di perut kiri bawah namun

kemudian nyeri di rasakan mulai menjalar sampai ke seluruh bagian perut.

Pasien mengaku bahwa sering meraskan keluhan seperti mual, muntah,

demam(-). Selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya mulai membesar sejak

3 bulan yang lalu dan lama kelamaan terus membesar. Menurut pasien tidak

terdapat adanya cairan maupun darah yang keluar dari jalan lahir. Namun

pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK.

2
 Pasien mengaku pernah memeriksakan diri ke dokter kandungan kurang

lebih 7 hari yang lalu, dan di diagnosa menderita penyakit kista, dan di sarakan

untuk operasi, namun di tolak oleh pasien

3.2.3. Riwayat Menstruasi

 Usia Menarche : 16 tahun

 Sudah menopause ± 10 tahun yang lalu à 52 tahun
 Siklus Haid : tidak teratur.

3.2.4. Riwayat Perkawinan

 Lama Menikah : 40 tahun

 Usia Menikah : 22 tahun

3.2.5. Riwayat Kontrasepsi

 Penderita menggunakan kontrasepsi pil.

3.2.6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1) 2002/2900/Perempuan/aterm/normal/Bidan

2) 2007/3000/Perempuan/aterm/normal/Bidan

3.2.7. Riwayat Abortus-Kuretase

 Penderita tidak ada riwayat abortus

3.2.8. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat menderita penyakit asma, penyakit jantung,

kencing manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang saat hamil.

3.2.9. Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Tidak ada riwayat penyakit keluarga darah tinggi, kencing manis, penyakit

jantung, kejang-kejang, asma dan alergi obat dan makanan. Riwayat penyakit yang

sama dalam keluarga disangkal.

3.3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 51 kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 celcius
b. Mata
Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

d. THT
Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-), faring

hiperemis (-)
e. Thorax :
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, regular, murmur (-), gallop

(-)
 Pulmo
Inspeksi : simetris, barrel chest (-)
Palpasi : stem fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)
f. Abdomen
Inspeksi : cembung, perut tampak membesar
Perkusi : nyeri ketuk (+), shufting dullness (-)
4
 Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : Teraba massa setinggi procecus xhypoideus dengan konsistensi,

berbatas tegas, dapat digerakkan dan terdapat nyeri tekan.

Ekstremitas : akral hangat (+), oedema (-)

3.4. Pemeriksaan Penunjang

 pemeriksaan darah rutin

1. Hb : 9,5 gr/dl
2. Leukosit : 5,3 x103/mm3
3. Trombosit : 160 x103/mm3
4. Eritrosit : 3,59 x106mm3
5. Hematokrit : 28,7%
6. MCV : 79,9 µm3
7. MCH : 26,5pg
8. MCHC : 33,1g/dl

 Urin
Tidak di lakukan.

 Pemeriksaan USG

Pasien menghilangkan hasil usg di dokter Obsgyn pada pemeriksaan yang

dilakukan pada tanggal 13 April 2019.

( Menurut keterangan anaknya,dari hasil USG, dokter mengatakan bahwa

pasien menderita penyakit ‘kista ovarium’ )

3.5. Diagnosis Kerja Pre Operasi :

Kista Ovarium Permagna

5
3.6. Penatalaksanaan

Tanggal 20 April 2019

 IVFD RL gtt 20 x/menit

 Ceftriaxon 2x1 gr/IV
 Ranitidin 2x1 /IV
 Ondacentron 2x1 /IV
 Tranfusi WBC 1 kantung.
 Rencana Laparotomi 25 April 2019 à setelah perbaikan HB pasien

3.7 Laporan Laparotomi

Nama : Ny. BL

Umur : 63 tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SR

Dokter : dr. Danny Taliak Sp.OG

Diagnosis pre laparotomi: Kista Ovarium Permagna

Pukul : 10.00

Jenis tindakan : Laparotomi à Salphingooforoctomi Dextrra

Lama Tindakan : 30 menit

Diagnosis Post Operasi : Neoplasma Ovarium Kista susp Keganasan.

3.8. Follow Up

Jumat, 26 April 2019 S: Nyeri luka operasi dan bagian

pinggang.

6
 O: Ku: Baik

VS:

 TD: 120/80
 HR: 80 x/menit
 RR: 22 x/menit
 T : 36,1
A: Neoplasma Ovarium Kista susp

Keganasan

P:
 IVFD RL/D5 (3:1) 20 tpm
 Ceftiaxon 2x1/iv
 Metronidazole 2x0,5 gr/iv
 Tramadol 3x100gr/iv
 pronalgess supp 3x1

Sabtu, 27 April 2019 S: Nyeri perut (+) nyeri pinggang (+)

O: KU: Baik

VS:

 TD: 110/70
 HR: 80 x/menit
 RR: 22 x/menit
 T : 36,5
A: Neoplasma Ovarium Kistik susp

keganasan

P:  IVFD RL/D5 (3:1) 20 tpm

 Ceftiaxon 2x1/iv
 Metronidazole 2x0,5 gr/iv
 Tramadol 3x100gr/iv
 pronalgess supp 3x1

Senin 29 April 2019 S: Nyeri luka operasi berkurang

7
 O: KU: Baik

VS:

 TD: 110/70
 HR: 80 x/menit
 RR: 22 x/menit
 T : 36,7
 Hb: 11,7
A: Neoplasma Ovarium Kista susp

keganasan

P:  IVFD RL/D5 (3:1) 20 tpm

 Ceftiaxon 2x1/iv
 Metronidazole 2x0,5 gr/iv
 Tramadol 3x100gr/iv

 pronalgess supp 3x1

Selasa 30 April 2019 S: Tidak ada keluhan

O: KU: Baik

VS:

 TD: 120/70
 HR: 78 x/menit
 RR: 21 x/menit
 T : 36,8
A Neoplasma Ovarium Kista susp

keganasan

P  Aff infuse

 Pasien Pulang

BAB II

PEMBAHASAN

8
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang menjalar ke seluruh lapang

perut disertai pembesaran pada perut. Perut yang sakit sudah dialami sejak 1 bulan yang

lalu. Awalnya perut terasa membesar sekitar 3 bulan yang lalu, dimana semakin hari

semakin membesar, selain itu pasien juga mengaku sering mengalami mual hingga muntah

terus menerus.
Sesuai dengan kajian teori, gejala-gejala yang dialami oleh pasien banyak yang

mengarah kepada tumor ovarium seperti pembesaran perut yang dirasakan sejak 3 bulan

yang lalu, dan sudah kurang lebih 1 tahun mengalami nyeri perut hilang timbul dan

memberat 1 minggu terakhir yang membuat pasien dating ke rumah sakit mengikuti saran

dokter spesialis kandungan.

Keluhan yang lain, pasien merasakan susah BAB dan sering BAK, BB turun, kadang-

kadang mual muntah, dan kepala terasa pusing, dimana keluhan ini sesuai dengan tinjaan

pustaka mengenai keluhan tumor ovarium.

Dari riwayat menstruasi, pasien mengaku bahwa mengalami ketidakteraturan dalam

siklus menstruasi, yang di mana ini merupalakan salah satu gejala lain dari pasien-pasien

dengan tumor ovarium. Selain itu pasien juga mengatakan kalau pasien sudah menopause

± 10 tahun yang lalu, dimana sesuai dengan teori mengatakan semakin tua usia seorang

perempuan maka semakin besar kemungkinan untuk terkena tumor ovarium.

Dari kasus pasien sudah berada pada usia 63 tahun dan sudah mengalami menopause

sesuai teori oleh penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden

kanker ovarium pada populasi wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000

penduduk, sedangkan pada wanita yang lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk.
Dan juga penelitian yang dilakukan oleh Haraps dkk di Jakarta tahun 2011 melaporkan

insiden tertinggi KO terdapat pada kelompok usia 40–70 tahun.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran CM dan tanda vital dalam batas

normal, pemeriksaan fisik abdomen didapati inspeksi perut nampak cembung dan tegang,

palpasi teraba massa (+) pada daerah suprapubik yang meluas sedikit ke daerah iliaka kiri

9
dan kanan serta umbilikus, konsistensi lunak, permukaan reguler, dan mobile, pada

perkusi terdapat redup pada hampir seluruh regio abdomen dan pada auskultasi bising usus

berkurang. Pada pemeriksaan laboratorium pasien tanggal 20-04-19 didapatkan Hb:

9,5g/dL, Hct: 28,7%, dan pada pemeriksaan pasien tanggal 22-04-2019 post tranfusi Hb =

13,1gr/dl.
Sesuai dengan teori, bahwa pada pemeriksaan fisik didapati perabaan massa pada

region suprapubic yang meluas sedikit ke daerah iliaka kiri dan kanan serta umbilikus,

konsistensi lunak, permukaan reguler, dan mobile, pada perkusi terdapat redup pada

hampir seluruh regio abdomen dan pada auskultasi bising usus berkurang, sehingga hal ini

dapat mengarahkan diagnosis ke susp. Tumor ovarium.Pada pemeriksaan laboratorium

pasien tidak terlalu menunjukkan tanda-tanda yang berarti. Tidak juga dilakukan

pemeriksaan foto thorax untuk melihat adanya gambaran efusi atau lainnya untuk curiga

kemungkinan metastasis. Pada hasil USG di dapati terdapat masa kistik pada ovarium

kanan (menurut penjeleasan dokter).

Pada kasus hasil tindakan operasi yakni Laparotomi, di temukan masa kenyal hingga

padat ukuran 15x11cm, letak setinggi procecus xyphoideus, tumor berisikan cairan serosa

kurang lebih 3 liter. Masa berasal dari adnexa dextra. Tindakan yang dilakukan adalah

salfingooforctomi dextra, yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan PA / patologi anatomi

dengan di kirim sample adnexa kanan untuk melihat jenis tumor ovarium serta melihat

apakah ini suatu keganasan atau bukan.

Sesuai dengan teori bahwa, pada usia menopose- post menopause kemungkinan terjadi

keganasan ovarium lebih tinggi di banding dengan pada usia muda sehingga wajib

dilakukan pemeriksaan PA. Juga dari hasil operasi terdapat masa tumor ovarium yang

berasal dari adnexa kanan yang berisikan cairan serosa sebanyak 3 liter.
Dan juga sesuai pada prosedur tatalaksana yang seharusnya pada pasien dengan

tumor ovarium harus dilakukan tindan pembedahan yakni laparotomi, serta

salfingooforoctomi yang dimana tumor bersal dari adnexa kanan, seperti di ketahui adalah

10
kista adneksa ada berbagai macam salah satunya adalah kita ovarium, dan juga sekaligus

melihat hasil pemeriksaan PA apakah mengarah ke keganasan atau tidak. Namun

sayangnya pada kasus ini, hasil PA belum keluar sehingga belum bias mengetahui secara

pasti hasil atau jenis Tumor ovarium tersebut.

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Diagnosis kerja pada kasus ini suudah tepat yaitu NOK karena keluhan yang

dirasakan danpemeriksaan USG yang didapat merupakan gejala klinis dari NOK.

Tatalaksana dalam kasus ini sudah tepat karena sudah sesuai dengan indikasi untuk

dilakukannya pengangkatan kista yaitu dengan diameter >5 cm.

11
 BAB IV

NEOPLASMA OVARIUM

I. PENDAHULUAN

Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor

ovarium berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium

berdasarkan histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. Sembilan puluh persen tumor

12
ovarium adalah jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor

ovarium jinak bersifat kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat

adalah fibromata, thecomata, dermoid, Brenner tumor. Tumor ovarium terbagi atas tiga

kelompok berdasarkan struktur anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu tumor epitel

ovarium, tumor germ sel, tumor sex cord – stromal.1 Kanker ovarium ganas terdiri dari 90

– 95 % kanker epitel ovarium, dan selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan

tumor sex cord-stroma. 1

Gambar 1 Asal mula dari tiga tipe utama kanker ovarium 1

II. EPIDEMIOLOGI

Umumnya secara histologis hampir seluruh kanker ovarium berasal dari epithel, yaitu

menempati sekitar 85–90% dari seluruh kanker ovarium. Di Amerika Serikat dalam tahun

1998 dijumpai 25.400 kasus baru kanker ovarium dan lebih dari separuhnya mengalami

kematian (sebanyak 14.500 orang). Juga dalam tahun yang sama dilaporkan bahwa kanker

13
ovarium merupakan tumor ganas urutan kelima terbanyak di Amerika Serikat setelah

karsinoma paru, usus besar, payudara, dan pankreas. 2

Dari beberapa penelitian di Indonesia, seperti Kartodimejo di Yogyakarta tahun 1976

mendapatkan angka kejadian kanker ovarium sebesar 30,5% dari seluruh keganasan

ginekologi, Gunawan di Surabaya tahun 1979 mendapatkan 7,4% dari tumor ginekologi,

Danukusumo di Jakarta pada tahun 1990 mendapatkan kejadian kanker ovarium sebesar

13,8% dari seluruh keganasan ginekologi, dan Fadlan di Medan pada tahun 1981–1990

melaporkan sebesar 10,64% dari seluruh keganasan ginekologi. Angka kejadian kanker

ovarium ini dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut: 2

Negara asal:

Didapatkan angka kejadian karsinoma ovarium yang tinggi pada wanita di negara-negara

industri dibandingkan dengan negara non-industri. Insiden karsinoma ovarium di beberapa

negara dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

RAS

Insiden kanker ovarium per 100.000 penduduk di kalangan kulit putih Amerika

Serikat sebesar 14,2% sedangkan di kalangan populasi Afrika-Amerika hanya sebesar

9,3%.3 Juga Parker16 melaporkan insiden kanker ovarium di kalangan kulit putih Amerika

14
sebesar 15,8%, di kalangan Indian-Amerika sebesar 17,5% dan di kalangan China-

Amerika sebesar 9,3%.

Usia

Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa insiden kanker ovarium pada populasi

wanita berusia di atas 50 tahun sebesar 41,4 per 100.000 penduduk, sedangkan pada

wanita yang lebih muda hanya 5,1 per 100.000 penduduk. Dari penelitian lain dilaporkan

bahwa kanker ovarium dijumpai pada dekade delapan yaitu pada wanita usia 75–79 tahun

sebanyak 57 kasus per 100.000 wanita, sedangkan pada wanita yang berusia antara 40–44

tahun hanya 16 kasus per 100.000 wanita.

Dari penelitian Fadlan14 di Medan tahun 1981–1990 dilaporkan insiden KO terbanyak

pada kelompok usia 41–50 tahun, sedangkan Harahap di Jakarta tahun 1984 melaporkan

insiden tertinggi KO terdapat pada kelompok usia 40–70 tahun.

Frekuensi Neoplasma Ovarium (berdasarkan klasifikasi WHO)

Kelompok Frekuensi (%)

Epithelial stromal (common epithelial) tumors 65
Germ cell tumors 20–25
Sex cord–stromal tumors 6
Lipid (lipoid) cell tumors <0.1
Gonadoblastoma <0.1
Soft-tissue tumors (not specific to ovarium)
Unclassified tumors
Secondary (metastatic) tumors
Tumor-like conditions (not true neoplasm)

15
 III. ETIOLOGI

Sampai sekarang penyebab dari kistik ovarium belum ditemukan secara pasti, tetapi

beberapa para ahli menyebutkan bahwa individu yang mempunya riwayat hereditor

mengidap tumor presentasenya lebih tinggi daripada yang tidak mempunyai riwayat

tumor.2

Mengenai terjadinya kista ada dua teori. Disebabkan oleh karena perkembangan yang

tidak sempurna pada akhir stadium glastomer. Tumor ini berasal dari perkembangan sel

telur yang tidak dibuahi dalam ovarium.2

Untuk kanker ovarium sendiri, etiologi dari kanker ovarium sampai saat ini belum

diketahui secara pasti, namun beberapa penulis telah melaporkan bahwa terdapat hubungan

antara kejadian kanker ovarium ini dengan beberapa faktor lingkungan termasuk paparan

dengan makanan, virus, dan bahan-bahan industri.4

Faktor Makanan

Makanan yang banyak mengandung lemak hewan telah dilaporkan akan

meningkatkan risiko untuk menderita kanker ovarium. Beberapa negara seperti Swedia di

mana konsumsi lemak hewan per kapitanya tinggi, mempunyai insiden kanker ovarium

yang tinggi dibanding dengan negara Jepang dan China yang konsumsi lemak hewan per

kapitanya rendah. Juga dilaporkan insiden kanker ovarium yang tinggi didapati pada

populasi dengan konsumsi kopi per kapitanya tinggi. Byers dalam penelitiannya

menjumpai adanya hubungan diet yang rendah serat dan kurang vitamin A dengan

peningkatan insiden kanker ovarium.

16
Faktor Bahan-Bahan Industri

Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa asbes dan komponen dari talk (hydrous

magnesium trisilicate) merupakan penyebab dari terjadinya neoplasma epitel ovarium.

Keal dan juga Graham dalam penelitiannya menemukan peningkatan kejadian neoplasma

ovarium pada wanita-wanita yang dalam pekerjaannya terpapar dengan asbes. Henderson

melakukan penelitian pada babi hutan dan kelinci yang dipaparkan dengan asbes, ternyata

terjadi perubahan sel epitel ovariumnya menjadi atipik.

Juga dilaporkan pada wanita yang menggunakan talk pada pembalut wanitanya atau

sebagai powder pengering di daerah vulva dan perineum, ternyata partikel dari talk dapat

ditemukan pada sel epitel pada ovarium yang normal, kista ovarium juga pada kanker

ovarium.

Langseth, melakukan penelitian pada wanita pekerja di Norwegia yang terpapar

dengan asbes, ternyata pada pemeriksaan histopatologi dijumpai partikel asbes pada

jaringan ovarium dari wanita-wanita pekerja tersebut. Partikel talk tersebut dapat

mencapai epitel ovarium melalui vagina ke uterus dan keluar melalui tuba fallopii masuk

ke rongga peritoneum.

Dilaporkan angka risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 1,9 pada wanita yang

sering menggunakan bedak talk sebagai pengering pada daerah perineum dan pembalut

wanitanya dibandingkan pada wanita yang tidak menggunakannya.

Faktor Infeksi Virus

Dugaan bahwa virus juga terlibat sebagai penyebab kanker ovarium masih diperdebatkan.

Dijumpai kasus-kasus kanker ovarium yang ternyata mempunyai riwayat pernah terinfeksi
17
virus mumps (parotitis epidemika) atau menderita infeksi virus mumps yang subklinis.

Juga ada laporan yang menghubungkan penyebab kanker ovarium ini dengan infeksi dari

virus rubella dan virus influenza.

Faktor Paparan Radiasi

Dugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap ovarium telah mendapat perhatian

dari banyak peneliti. Dari penelitian case control terbukti adanya peningkatan risiko

menderita kanker ovarium pada wanita yang terpapar oleh radiasi, dengan risiko relatif

sebesar 1,8. Walaupun ada juga penelitian yang tidak menemukan hubungan antara

kejadian kanker ovarium pada wanita-wanita yang terpapar oleh radiasi.

Hipotesis Incessant Ovulation

Pada saat terjadi ovulasi akan terjadi kerusakan pada epitel ovarium. Untuk proses

perbaikan kerusakan ini diperlukan waktu tertentu. Apabila proses ovulasi dan kerusakan

epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika sebelum penyembuhan sempurna tercapai, atau

dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan

mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik.

Hal ini dapat menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian kanker ovarium pada

wanita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena selama

hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi ovulasi. Mosgard dkk.

Melaporkan peningkatan kejadian kanker ovarium dengan odds ratio 2,7 dan 1,9 pada

wanita tidak pernah hamil dibandingkan dengan wanita yang mempunyai anak.

Faktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya jumlah abortus

spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga merupakan faktor risiko

terhadap kejadian kanker ovarium.

18
Faktor Hormonal

Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause terhadap kejadian

kanker ovarium masih diperdebatkan. Hildreth dkk. tidak menjumpai peningkatan risiko

kejadian kanker ovarium pada pemakai terapi sulih hormonal. Rodriguez, melaporkan

pemakaian terapi sulih hormonal pada wanita menopause dengan estrogen saja selama 10

tahun, meningkatkan risiko relatif kejadian kanker ovarium sebesar 2,2. Juga dari

penelitian-penelitian lainnya didapatkan adanya pengaruh hormon gonadotropin, androgen

dan progesteron dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian kanker ovarium. Pemakaian

pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap kejadian karsinoma ovarium

sebanyak 30% sampai 60%.

Pengaruh pemakaian pil kontrasepsi terhadap kejadian kanker ovarium dapat dilihat pada

tabel di bawah ini:

Faktor Paritas

Banyak peneliti yang melaporkan bahwa kejadian karsinoma ovarium menurun pada

wanita-wanita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan wanita yang tidak

pernah melahirkan dengan risiko relatif berkisar antara 0,5 sampai 0,8. Keadaan ini

memperkuat dasar dari hipotesis incessant ovulation.

19
Faktor Ligasi Tuba dan Histerektomi

Tindakan ligasi tuba fallopii dalam rangka program keluarga berencana dan juga tindakan

histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian kanker ovarium. Mekanisme terjadinya

penurunan risiko karena tindakan pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum

jelas. Ada yang mengatakan bahwa dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi

akan mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari daerah

perineum menuju ovarium.

Faktor Genetik dan Familial

Adanya hubungan yang erat antara terjadinya kanker ovarium dengan faktor genetik

sudah diketahui sejak lama.3 Di Amerika Serikat risiko sepanjang hidup (lifetime risk)

seorang wanita untuk mendapat kanker ovarium adalah 1 dalam 70 atau 1,4%. Pada

penelitian Hildreth dkk. didapatkan estimasi odds ratio untuk terjadinya kanker ovarium

pada wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker ovarium adalah 18 dibandingkan

dengan wanita yang tanpa riwayat keluarga. Hampir sebanyak 10% dari kanker ovarium

disebabkan oleh karena adanya mutasi pada gene BRCA1 yang berlokasi pada kromosom

17q dan gene BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q.

Berdasarkan penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan

dengan kanker ovarium. Namun kelainan genetik ini tidak hanya menyebabkan keganasan

20
pada ovarium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada organ lain secara

bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma.

Ada tiga sindroma yang dikenal, sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai yaitu:

1. Hereditary Breast/ovarian cancer syndrome (HBOC)

2. Hereditary site-specific ovarian cancer

3. Hereditary nonpolyposis colon cancer syndrome(HNPCC)

Adanya riwayat keluarga yang menderita karsinoma mamma dan kanker ovarium

merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker ovarium pada seseorang, seperti terlihat

pada tabel di bawah ini.

Faktor risiko keturunan dari karsinoma ovarium:

IV. PATOFISIOLOGI

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut

Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan diameter lebih dari 2,8

cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang rupture akan menjadi kospus luteum, yang

pada saat matang memiliki struktur 1,5-2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak

21
terjadi fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan pengerutan secara

progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum mula-mula akan membesar

kemudian secara gradual akan mengecil selama kehamilan.

Kista ovarium yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan

selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista

thecalutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin atau sensitivitas

terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia tropoblastik gestasional

(hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan kadang-kadang pada kehamilan multiple

dengan diabetes, HCG menyebabkan kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien

dalam terapi infertilitas, induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH)

atau terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi ovarium,

terutama bila disertai dengan pemberian HCG. Kista neoplasia dapat tumbuh dari

proliferasi sel yang berlebih dan tidak terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas

atau jinak. Neoplasia yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium.

Sejauh ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan

sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan keganasan ini

adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas yang lain dapat terdiri dari

area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel granulosa dari sex cord sel dan germ cel

tumor dari germ sel primordial.

Sebagian besar tumor pada ovarium dapat disatukan menjadi tiga bagian besar yaitu:

- Tumor permukaan epithelial-stromal

- Tumor sex cord-stromal, dan

22
 - Tumor germ-cell

Tiap kategori termasuk subtipenya. Kombinasi beberapa subtype ditemukan beberapa

kali. Tumor yang merupakan kombinasi dari dua atau lebih subtype disebut tipe campuran

(mixed), demi tujuan pengklasifikasian, subtype tumor yang <10% dari keseluruhan tumor,

disisihkan dahulu.

Epithelium permukaan ovarium secara histology sama dengan mesotelium, yang

dimana epithelium merupakan garis interior pada pelvis dan cavitas abdomen. Kesamaan

ini, membuat kemiripan secara morfologi antara tumor stromal epithelial dengan tumor

epithelial yang berasal dari sekitarnya pada pelvis dan abdomen.

Kelompok dari sex cord-stromal yaitu tumor yang berasal dari mesenkim dan

mesonephric. Beberapa dari jenis tumor ini, seperti fibromas dan tekomas, memiliki

penampakan fibrosa, dan beberapa tampak seperti jaringan berasal dari sel granulose atau

bagian dari testicular sex cord, sel Leydig dan sel Sertoli.

Asal dari sel germinal ovarium memiliki kesamaan dengan tumor sel germinal

testicular. Sel germinal tersebut terpisah ketika melakukan migrasi antara yolk sac dan

gonad yang berkembang yang bisa menjadi tumor sel germinal di luar gonad.

Gambar 2 Asal dari tiga tipe utama tumor ovarium Gambar 3 Ovarium Normal

23
 V. KLASIFIKASI2,4

Atas pertimbangan praktis, tumor-tumor neoplastik dibagi menjadi tumor jinak dan

tumor ganas. Untuk tumor jinak dibagi menjadi tumor kistik dan tumor solid.

A. Tumor Jinak Ovarium

1. Kistik

1.1 Kistoma ovarii simpleks

1.2 Kistadenoma ovarii serosum

1.3 Kistadenoma ovarii musinosum

1.4 Kista endometroid

1.5 Kista dermoid

2. Solid

2.1 fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma.

2.2 Tumor Brenner

2.3 Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

B. Tumor Ganas Ovarium

1. Tumor-tumor epithelial ovarium

2. Tumor-tumor Stroma Sex-Cord

3. Tumor-tumor sel germinal

4. Tumor-tumor yang berasal dari stroma ovarium

24
VI. DIAGNOSA
Melihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan kita melakukan deteksi

dini tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi.Tidak ada uji

penapisan rutin yang tersedia untuk kanker ovarium.Gejala berupa nyeri yang terjadi

jika terdapat regangan yang bermakna, peradangan, torsi atau traksi.Penekanan pada

pelvis mungkin terjadi jika tumor besar.Pembesaran lingkar perut, penambahan atau

penurunan berat badan dan gejala-gejala saluran cerna berkisar dari gangguan cerna

hingga obstruksi usus, dapat terjadi pada kanker ovarium1.

Keganasan ovarium diketahui setelah stadium lanjut. Gejala dan tanda

keganasan, yaitu1:
 Perubahan menstruasi.
 Rasa sakit atau sensasi nyeri saat bersenggama (dyspareunia).
 Gangguan pencernaan yang menetap, seperti: kembung, mual.
 Obstruksi pada vesica urinaria (poliuria sampai dengan anuria)
Atau rektum(obstipasi dan konstipasi).
 Massa tumor dipelvis.
Tumor memiliki bagian padat,ireguler dan terfiksir kedinding panggul, bila tanda-

tanda tersebut ada maka keganasan perlu dicurigai.

 Tumor cepat membesar
 Berbenjol-benjol
 Terdapat asites
 Tubuh bagian atas kering, sedangkan bagian bawah terjadi edema tungkai.

Sesuai dengan buku acuan nasional onkologi ginekologi mengemukakan

penggunaan suatu indeks untuk melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah,

dengan 8 variabel yang masing-masing diberi bobot dengan skor dan nilai pisah

untuk indeks ini adalah 3.Skor 3-5 menunjukkan kecurigaan keganasan, sedangkan

skor 6 atau lebih dapat dikatakan ganas1.

25
 (Sumber:Andrijono MFA, Saifuddin AB. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi.
2010. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo )

GAMBARAN KLINIS4

A. Tumor Jinak Ovarium

1. Tumor Kistik

Kistoma ovarii simpleks

Tumor ini mempunyai permukaan rata dan halus,

biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat

menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista

jernih, serus, dan berwarna kuning. Pada dinding kista

Gambar 4 Kista ovarium
tampa lapisan epitel kubik.

Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan gejala-

gejala mendadak. Terapi terdiri atas pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan

26
tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histopatologik untuk

mengetahui apakah ada keganasan.

Kistadenoma ovarii musinosum

Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, kemungkinan berasal

dari suatu teratoma dimana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-

elemen lain. Ada yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang

penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.

Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan berbagala

(lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang amat besar. Pada tumor dengan

ukuran yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor

biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral.

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir ini khususnya

bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative di dalam kista. Pada pembukaan

terdapat cairan lender yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwarna kuning

sampai coklat bergantung dari percampurannya dengan darah.

Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh

seperti struktur kelenjar; kelenjar-kelenjar menjadi kista-kista baru, yang menyebabkan

kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pada dinding kista, maka sel-sel epitel

dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya

menyebabkan pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya

penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan.

Akhirnya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang

dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler.

27
Kistadenoma ovarii serosum

Pada umumnya, kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal

epithelium). Biasanya kista jenis ini tak dapat mencapai ukuran yang amat besar

dibandingkan dengan kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, akan

tetapi dapat pula berbagala karena serosum pun daoat berbentuk multilokuler, meskipun

lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Cirri khas kista ini adalah potensi

pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50%, dan keluar pada permukaan kista

sebesar 5%. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak

jarang kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler

(solid papiloma).

Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang

dinamakan psamoma. Adanya psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah

kistadenoma ovarii serosum papilliferum, tetapi tidak menunjukkan bahwa tumor itu

ganas.

Kista Dermoid

Sebenarnya kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-

struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan

produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak Nampak lebih

menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm.

28
 Gambar 5. Kista Dermoid yang mengalami torsio dan infark 6

Tidak ada ciri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih keabu-

abuan, dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat.

Sepintas terlihat berongga satu, akan tetapi bila dibelah, biasanya Nampak satu kista besar

dengan ruangan kecil-kecil dalam dindingnya.

Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan entodermal. Maka

dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebasea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot

jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinal, epitel saluran pernapasan,

dan jaringan tiroid (entodermal). Bahan yang terdapat dalam rongga kista ialah produk dari

kelenjar sebasea berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut.

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak di perut

bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadinya sobekan dinding kista dengan akibat

pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skrining

Pemeriksaan panggul dibutuhkan bila terjadi ketidaknyamanan abdomen yang

menetap. Meskipun bukan merupakan pemeriksaan rutin yang harus dilakukan,

29
pemeriksaan berikut ini direkomendasikan dilakukan pada wanita dengan riwayat keluarga

dengan kanker ovarium

o Tes darah CA 125

o Transvaginal ultrasonography (TVS)

Prosedur skrining ini tidak sempurna. Masih dibutuhkan perbaikan metode skrining

demi mengidentifikasi kanker ovarium stadium dini. Beberapa pemeriksaan yang dapat

pula dilakukan untuk mendeteksi adanya neoplasma ovarium adalah sebagai berikut:

1. Laparoskopi

Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari uterus, dari ovarium, atau

tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor tersebut.

2. Ultrasonografi

Untuk menentukan tumor dan batasnya, apakah tumor berasal di uterus, ovarium

atau dari blader, apakah tumor kistik atau solid dan dapat dibedakan antara cairan

dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.

Tabel Hal-hal yang mempengaruhi USG

6

Hal-hal yang mengurangi Hal-hal yang meningkatkan

temuan Ultrasound pada temuan Ultrasound pada

malignansi malignansi
 Kista berdinding tipis  Thick-walled cyst

 Simple kista  Tumor padat

 Tanpa lokulasi  Kista campuran dan massa

padat
 Onset yang baru

30
  Penyusutan ukuran  Bonggol (excrescences)

papilari internal
 Ukuran yang stabil

 Jumlah cairan bebas yang

 Cepatnya perubahan
banyak dalam pelvis atau
yang tampak
abdomen

 Pembesaran yang bertahap

3. Parasentesis

Pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites, perlu diingat bahwa

tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritoneal dengan kista dinding yang

tertusuk.

VIII. PENATALAKSANAAN7

Pengobatan untuk neoplasma dari ovarium adalah dengan obat dan operasi. Untuk

obat,berikut beberapa jenis obat yang diakui Food and Drug Administration (FDA) pada

kanker ovarium. Akan tetapi, terdapat beberapa dari obat ini yang belum diterima oleh

FDA, namun telah digunakan secara luas.

 Carboplatin

 Cisplatin

 Cyclophosphamide

 Doxorubicin Hydrochloride

31
  Doxorubicin Hydrochloride Liposome

 Gemcitabine Hydrochloride

 Paclitaxel

 Topotecan Hydrochloride

Kombinasi obat pada kanker ovarium

 Bep

 Carboplatin-Taxol

 Gemcitabine-Cisplatin

Pada operasi, jenis dan luasnya operasi tergantung pada jenis, usia wanita, dan perlu

atau tidaknya wanita hamil lagi, sebaiknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup

kembali. Pada wanita yang lebih tua (lebih dari 40 tahun) jalan yang baik adalah

hysterectomy totalis dan salping-oophorectomy bilateral walaupun tidak ada tanda-tanda

keganasan.

Pengobatan pada kanker ovarium didasarkan pada stadium dari penyakit itu sendiri

dimana menggambarkan keadaan atau penyebaran kanker ke bagian tubuh lainnya.

Staging diketahui dari pembedahan (ginekologi onkologi) saat kanker ovarium diangkat.

Selama prosedur pembedahan berlangsung, dokter bedah akan mengambil potongan kecil

jaringan (biopsy) dari lokasi yang bervariasi dalam cavitas abdominal. Selama prosedur ini

dilakukan, bergantung pada tingkatan (Stadium) dari penyakit tersebut, dokter bedah akan

mengangkat hanya salah satu ovarium saja beserta tuba fallopo atau akan mengangkat

kedua ovarium

32
 Kanker stadium I dibatasi pada salah satu atau kedua ovarium. Kanker stadium II jika

salah satu atau kedua ovarium terkena dan menyebar ke uterus dan atau tuba fallopi atau

bagian lain pada pelvis. Kanker stadium III jika satu atau kedua ovarium terkena dan

menyebar ke nodus limfoid atau lokasi lain diluar pelvis tetapi masih di dalam cavum

abdomen, seperti permukaan intestinal atau hepar. Kanker stadium IV jika satu atau kedua

ovarium terkena dan menyebar keluar dari abdomen atau telah menyebar ke dalam hepar.

Pilihan Pengobatan

Ada tiga bentuk dasar pengobatan kanker ovarium. Penanganan primernya yaitu

pembedahan saat kanker diangkat dari ovarium dan dari semua lokasi yang terkena.

Kemoterapi merupakan modalitas penting kedua. Penangnan dengan cara ini

menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel kanker. Modalitas lainnya adalah

pengobatan dengan radiasi, yang dimana menggunakan tingkatan tertentu. Seperti

menggunakan x-ray energy tinggi untuk membunuh sel kanker. Pembedahan pada kanker

ovarium merupakan cara terbaik bagi para ginekolog onkologi yang dimana telah terlatih

khusus dalam mendiagnosis dan menangani keganasan ginekologi.

Penanganan kanker ovarium berdasarkan tingkatan penyakitnya, tipe sel berdasarkan

histologist, dan usia pasien serta kondisi lainnya. Tipe sel secara histology dan luasnya

penyakit ini berdasarkan biopsy yang dilakukan oleh ginekolog onkologis saat

pembedahan yang ditentukan oleh ahli patologi yang menganalisa dengan mikroskop.

Staging Keterangan
I Tumor terbatas pada ovarium

IA Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor di permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di

33
 cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.

IB Tumor terbatas pada dua ovarium, kapsul tumor utuh, tidak ada

pertumbuhan tumor pada permukaan ovarium, tidak ada sel tumor di

cairan asites ataupun pada bilasan cairan di rongga peritoneum.

IC Tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan salah satu faktor

yaitu kapsul tumor pecah, pertumbuhan tumor pada permukaan

ovarium, ada sel tumor di cairan asites ataupun pada bilasan cairan di

rongga peritoneum.
Tumor pada satu atau dua ovarium dengan perluasan di pelvis

IIA Tumor meluas ke uterus dan/atau ke tuba tanpa sel tumor di cairan

asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

II
IIB Tumor meluas ke jaringan/organ pelvis lainnya tanpa sel tumor di

cairan asites ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

IIC Perluasan di pelvis (IIA atu IIB) dengan sel tumor di cairan asites

ataupun bilasan cairan di rongga peritoneum.

Tumor pada satu atau dua ovarium disertai dengan perluasan tumor pada

rongga peritoneum di luar pelvis dengan/atau metastasis kelenjar getah

bening regional.

IIIA Metastasis mikroskopik di luar pelvis.

III

IIIB Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi ≤ 2 cm.

IIIC Metastasis makroskopik di luar pelvis dengan besar lesi > 2 cm

dan/atau metastasis ke kelenjar getah bening.

34
 IV Metastasis jauh (di luar rongga peritoneum).

Penanganan Kanker Epitelial Ovarium

Stadium I

Pada umumnya wanita dengan kanker ovarian stadium I akan dilakukan

histerektomi abdominal menyeluruh, pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi,

omentektomi, biopsy nodus limfoid, serta jaringan lainnya di pelvis dan abdomen. Wanita

usia muda yang terkena penyakit ini akan dibatasi pada satu ovarium saja yang biasanya

ditangani dengan unilateral salpingo salpingo-oophorectomy (mengangkat ovarium dan

tuba fallopi yang terkena) tanpa dilakukan histerektomi dan pengangkatan ovarium

lainnya. Omentectomy dan bagian lainnya merupakan tindakan lainnya yang akan

dilakukan ketika pembedahan. Bergantung pada interpretasi ahli patologi saat

pengangkatan jaringan, tidak ada penanganan lebih lanjut jika kanker masih stadium awal,

namun jika tumor pada stadium lanjut pasien bisa mendapat kombinasi kemoterapi.

Stadium II

Penanganan hampir selalu histerektomi dan bilateral salpingo-oophorectomy.

Setelah prosedur pembedahan, terapi selanjutnya seperti 1) kombinasi kemoterapi dengan

atau tanpa radioterapi 2) kombinasi kemoterapi.

Stadium III

Penanganannya serupa dengan penanganan pada stadium II pada kanker ovarium.

Setelah prosedur pembedahan, pasien kemungkinan mendapat kombinasi kemoterapi

lainnya diikuti pembedahan tambahan untuk menemukan dan mengangkat sisa kanker

yang ada

Stadium IV

Penanganan berupa pembedahan untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor yang

diikuti kombinasi kemoterapi.

35
 IX. PROGNOSIS

Kanker ovarium diprediksi menggunakan beberapa faktor. Beberapa faktor dalam

penentuan prognosis kanker ovarium yang diterima secara luas hanya stadium, dan pada

pasien stadium lanjut adalah luas dari penyakit residual. Faktor lainnya memang cukup

penting, namun masih diperdebatkan, antara lain usia pasien, grade histopatologi, dan DNA

ploidy.

REFERENSI

1. American Medical Association; [cited 2012 21 December]; Available from:

http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/patient-education-
materials/atlas-of-human-body/female-reproductive-system.page#.

2. Sahil MF. Penatalaksanaan Kanker Ovarium Pada Wanita Usia Muda

Dengan Mempertahankan Fungsi Reproduksi. 2007 19 Juli(Universitas
Sumatera Utara).

36
3. Neoplasma Ovarium. 2012(Universitas Sumatera Utara):BAB II.

4. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2008.

5. Katz, Lentz, Lobo, Gershenson. Fifth ed. Philadelphia: Mosbi;2007

6. Military Obstetrics & Gynecology. The Brookside Associates, Ltd; 2009

[cited 2012 21 Desember]; Available from:
http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Probl
ems/OvarianNeoplasm.htm.

7. Vivien W. Chen PD, Bernardo Ruiz MDPD, Jeffrey L.K. MD, Timothy R.
Cotey MD, M.P.H., Xiaou Cheng Wu MD, MPH, C.T.R., Catherine N.C.
PD. Pathology and Classification of Ovarian Tumors. 2003 15
May;97(North American Association of Central Cancer Registries).

37