,,ritr..-.ll :i,:'.

FORMULTR, MONITORI]\{G DAN EVALUASI

PENGBLOLAAN D,A.RAT{ POST TINDAK,{N PEMBEI}AHAI.{
RIJMAI{ SAKIT UMUM PUR\TA I{USADA

RUANG:.......
TANGGAL:,.
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1 Tersedia spoolhock di Ruang Bedah
) Aliran spoolhock mengalir dengan lancar taupa
hambatan
a
J Petugas paham fungsi spoolhock

4 Petugas melakukan handwash&andrub setelah

membuang sisa darah di spoolhock

5 Kondisi spoolhock bersih

6. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
7 Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan

saat membuang sisa darah di spoolhock

8. Tersedia sampatr medis
9. Petugas membuang sampahmedis di tempat

sampah medis

JUMLAH

Cara penghitungan : Purworejo,. 20

Jumlah YA x i00%
Jundah YA+TIDAK
Petugas Supervisi

i )