FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

ANAMENSIS Nama : Ruang :

Umur : Kelas :

Nama Lengkap : Jenis Kelamin :

Tgl/tempat lahir : Umur :
Nama Ayah : Umur :
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Nama ibu : Umur :
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :
Agama :
Alamat :
Kunjungan RS tanggal : Diagnosis masuk :

Dokter yang merawat : Ko asisten :

KELUHAN UTAMA :

KELUHAN TAMBAHAN :

1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan

diidentifikasi lengkap)

RM.1.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

2. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan. (Sebutkan penyakitnya terutama yang
ada hubungan dengan penyakit sekarang)

3. Riwayat Keluarga diberikan oleh ayah/ibu/kakek/nenek/saudara/tetangga*) Ikhtiar keturunan

(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita pemyakit sejenis. Untuk kelainan
kongeital usahakan yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb)

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : ( terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan
Dengan penyakit / kelainan yang didepan )

RM.2.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

2.Riwayat makanan : ( sejak lahir sampai sekarang kualitas dan kuantitas )

3. Perkembangan dan Kepandaian : ( uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang )
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial

4. Vaksinasi :

A. Dasar B. Ulangan
BCG : Pada umur : skar : Pada Umur :
DPT : Pada umur : di : Pada Umur :
Polio : Pada umur : di : Pada Umur :
Campak : Pada umur : di : Pada Umur :

RM.3.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

5. Riwayat penyakit dahulu :

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

7. Anamnesis sistem

RM.4.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

PEMERIKSAAN Nama :
Ruang :
JASMANI Umur : Kelas :
KESAN UMUM
Tanda Utama :
Nadi : x/menit,isi dan tegangan: teratur/tidak :
Suhu badan : tekanan darah : mm.Hg
Pernafasan : x/menit,tipe :

STATUS GIZI

Berat badan : kg Tinggi badan : cm ( %baku)

Indek Quetele : BB Kg x 100 =
TB Cm
Lingkar Kepala : cm. Lingkar dada : cm
Ratio : lingkar kepala cm Ukuran
Lingkar dada cm Ubun ubun x cm
Besar
Lingkar lengan atas kiri :

Kesimpulan status gizi : baik/cukup/sedang/kurang/kurang sekali

Kulit :
Kelenjar limfa :
Otot :
Tulang :
Sendi :

PEMERIKSAAN KHUSUS :

Leher :
Thoraks :

RM.5.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Jantung : batas jantung jelaskan :

Suara Jantung :
Paru paru : kanan : Kiri :
Depan :
Belakang : kanan : Kiri :

Perut :
Hati (terangkan ) :
Limpa :
Anogenital : Ukuran testis :
Ektremitas : Tungkai: Lengan :
Kanan : Kiri : kanan : kiri :
Gerakan :
Tenus :
Clonus :
Reflek Fisiologis :
Reflek Patologis :
M. Sign :
Sensibilitas :

Kepala :
Bentuk :
Ubun Ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Pharing :
Gigi :

RM.6.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

RINGKASAN Nama :
Ruang :
ANAMNESIS DAN
PEMERIKSAAN JASMANI
Umur : Kelas :

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan maslah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesia/pemeriksaan jasmani dan laboratorium
dasar.

Daftar masalah ( aktif dan tdk aktif )

Kemungkinan penyebab masalah ( bisa berupa diagnosis banding dan maslah yang ada) :

RM.7.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan oduksi )
sesuai dengan masalah yang ada.

Nama dan tanda tangan koass

1.

2.

3.

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pav/ruangan : Dokter pav/ruangan:

Tanggal....... jam........... Tanggal....... jam...........

Tanda Tangan

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap

RM.8.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

RM.9.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO
UJIAN STASE ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

RM.10.