Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

SMA Negeri 3 Sukabumi

Pasukan Pengibar Bendera (PASKIBRA)
Jalan Ciaul Baru No. 21 Telp. (0266)221453 Sukabumi 43116

Nomor : 22/PASKIBRA/XII/2009 30 Maret 2009

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Yth. Orang tua / Wali Siswa

Anggota PASKIBRA Muda
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Illahi Robbi sang Pencipta, Pelindung, dan Pemelihara Makhluk-
Nya. Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada teladan kita Muhammad SAW.
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Pengevoletan yang diselenggarakan oleh kami selaku Panitia
Pengevoletan PASKIBRA SMA Negeri 3 Sukabumi yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada :
hari : Sabtu dan Minggu
tanggal : 4 dan 5 April 2009
tempat : Kampus SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

Mengingat pentingnya hal tersebut, kami memohon Bapak/ Ibu untuk mengizinkan putra/ putrinya untuk
mengikuti acara tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

M. Ichsanudin Siregar Andjani Zella Andrianti

NIS 070810275 NIS 070810136

Mengetahui
Pembina PASKIBRA,

Dede Maman S, S.Pd

NIP 480133655


Yang bertanda tangan dibawah ini Orang tua/ Wali dari :
Nama : ……………………………
Kelas : ……………………………
Mengizinkan putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan Pengevoletan. Demikian surat pernyataan ini kami
buat.

Sukabumi, …. April 2009

…………………..