Anda di halaman 1dari 1

RT 09 RW 04,PONDOK,TOHUDAN WETAN

DESA TOHUDAN, KEC.COLOMADU

IDENTITAS PENGHUNI KOS

Nama :………………………………………………………………
TTL :………………………………………………………………
No.Hp :………………………………………………………………
Identitas : SIM/KTP
Nomor KTP/SIM :………………………………………………………………
Alamat asal :………………………………………………………………
Kuliah/kerja di :………………………………………………………………
Nama orang tua kos :………………………………………………………………
Nama orang tua :………………………………………………………………
Alamat orang tua :………………………………………………………………
No HP/tlp orang tua :………………………………………………………………

Karanganyar,……………………….

……………………………………..
Nama Terang dan Tanda Tangan

MOHON SEGERA DISERAHKAN KEMBALI.


DENGAN DISERTAI FOTOCOPY IDENTITAS DIRI

Anda mungkin juga menyukai