Kepada
Kepada
Nama :………………………………………………………………
TTL :………………………………………………………………
No.Hp :………………………………………………………………
Identitas : SIM/KTP
Nomor KTP/SIM :………………………………………………………………
Alamat asal :………………………………………………………………
Kuliah/kerja di :………………………………………………………………
Nama orang tua kos :………………………………………………………………
Nama orang tua :………………………………………………………………
Alamat orang tua :………………………………………………………………
No HP/tlp orang tua :………………………………………………………………
Karanganyar,……………………….
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Nama Terang dan Tanda Tangan