SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan d:
Nama : dr. Doddy Arfansyah
NIP : 19820509 201001 1 021
Pangkat / Golong : PENATA / IIIc
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Menyatakan bahwa :
Nama : RINI SATRIA,AMK
NIP : 19880515 201101 2 003
Pangkat / Golon : Pengatur TK.I / II d / 01-01-2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSU Lapangan Kab Lingga

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Keterangan/

Tanggal Jlh Volume Nilai
No Pelayanan Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar Juli s/d Des 2014 400 0.003 1.200

2 Melaksanakan analisis data Juli s/d Des 2014 271 0.001 0.271

3 Merencanakan tindakan keperawatan Juli s/d Des 2014 720 0.001 0.720
Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar :
4
a. Kategori I Juli s/d Des 2014 200 0.001 0.200
b. Kategori II Juli s/d Des 2014 199 0.001 0.199
c. Kategori III Juli s/d Des 2014 29 0.002 0.058
d. Kategori IV Juli s/d Des 2014 26 0.003 0.078
5 Melaksanakan tindakan keperawatan Kateg Juli s/d Des 2014 65 0.001 0.065

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan Juli s/d Des 2014 69 0.001 0.069

7 Melaksanakan Tugas Jaga Sore Juli s/d Des 2014 36 0.012 0.432

8 Melaksanakan Tugas Jaga Malam Juli s/d Des 2014 6 0.02 0.120
TOTAL 3.412
Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Daik Lingga, 31 Desember 2014

Plt. Direktur RSU Lapangan Kab Lingga

dr. Doddy Arfansyah

PENATA
N I P : 19820509 201001 1 021
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah i:

Nama : dr. Doddy Arfansyah
NIP : 19820509 201001 1 021
Pangkat / Golongan : PENATA / IIIc
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja : RSU Lapangan Kab Lingga

Menyatakan bahwa :
Nama : RINI SATRIA,AMK
NIP : 19880515 201101 2 003
Pangkat / Golongan/TMT : Pengatur TK.I / II d / 01-01-2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSU Lapangan Kab Lingga

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah Keterangan/

No Tanggal Satuan Jlh Volume Nilai
Pelayanan Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar Januari s/d juni 2014

346 0.003 1.038
2 Melaksanakan analisis data Januari s/d juni 2014 0.001 0.247
247

3 Merencanakan tindakan keperawatan Januari s/d juni 2014 0.001 0.756

756
Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar : Januari s/d juni 2014
4
Januari s/d juni 2014
a. Kategori I 160 0.001 0.160
Januari s/d juni 2014
b. Kategori II 150 0.001 0.150
Januari s/d juni 2014
c. Kategori III 38 0.002 0.076
Januari s/d juni 2014
d. Kategori IV 38 0.003 0.114
Melaksanakan tindakan keperawatan
5 Januari s/d juni 2014
Kategori I 54 0.001 0.054

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan

Januari s/d juni 2014
58 0.001 0.058

7 Melaksanakan Tugas Jaga Sore

Januari s/d juni 2014
32 0.012 0.384

8 Melaksanakan Tugas Jaga Malam

Januari s/d juni 2014
32 0.02 0.640
\ 3.677

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Daik Lingga, 30 Juni 2014

Plt.Direktur RSU Lapangan Kab Lingga

dr. Doddy Arfansyah

PENATA
N I P : 19820509 201001 1 021
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ns. Masuliandra,S.Kep
NIP : 19760317 200604 1 007
Pangkat / Golongan : PENATA / IIIc
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Menyatakan bahwa :
Nama : RINI SATRIA,AMK
NIP : 19880515 201101 2 003
Pangkat / Golongan/TMT : Pengatur / II c / 01-01-2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah Keterangan/

Tanggal Satuan Hasil Jlh Volume Nilai
No Pelayanan Keperawatan AK Bukti Fisik

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar Juli s/d Des 2012 556 0.003 1.668

2 Melaksanakan analisis data Juli s/d Des 2012 379 0.001 0.379

3 Merencanakan tindakan keperawatan Juli s/d Des 2012 1378 0.001 1.378
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar :
4
a. Kategori I Juli s/d Des 2012 433 0.001 0.433
b. Kategori II Juli s/d Des 2012 374 0.001 0.374
c. Kategori III Juli s/d Des 2012 300 0.002 0.600
d. Kategori IV Juli s/d Des 2012 283 0.003 0.849
5 Melaksanakan tindakan keperawatan Kategori I Juli s/d Des 2012 192 0.001 0.192

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan Juli s/d Des 2012 133 0.001 0.133

7 Melaksanakan Tugas Jaga Sore Juli s/d Des 2012 50 0.012 0.600

8 Melaksanakan Tugas Jaga Malam Juli s/d Des 2012 46 0.02 0.920
TOTAL 7.526
Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Daik Lingga, 31 Desember 2012

Plt. Direktur Rumah Sakit Lapangan Lingga

Ns. Masuliandra,S.Kep
PENATA
N I P : 19760317 200604 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan di bawah i:

Nama : Ns. Masuliandra,S.Kep
NIP : 19760317 200604 1 007
Pangkat / Golongan : PENATA / IIIc
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Menyatakan bahwa :
Nama : RINI SATRIA,AMK
NIP : 19880515 201101 2 003
Pangkat / Golongan/TMT : Pengatur / II c / 01-01-2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Jumlah Keterangan/

No Tanggal Satuan Jlh Volume Nilai
Pelayanan Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar Januari s/d juni 2013

602 0.003 1.806
2 Melaksanakan analisis data Januari s/d juni 2013 0.001 0.342
342

3 Merencanakan tindakan keperawatan Januari s/d juni 2013 0.001 1.468

1468
Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar :
4
Januari s/d juni 2013
a. Kategori I 450 0.001 0.450
Januari s/d juni 2013
b. Kategori II 348 0.001 0.348
Januari s/d juni 2013
c. Kategori III 288 0.002 0.576
Januari s/d juni 2013
d. Kategori IV 288 0.003 0.864
Melaksanakan tindakan keperawatan
5 Januari s/d juni 2013
Kategori I 249 0.001 0.249

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan

Januari s/d juni 2013
175 0.001 0.175

7 Melaksanakan Tugas Jaga Sore

Januari s/d juni 2013
48 0.012 0.576

8 Melaksanakan Tugas Jaga Malam

Januari s/d juni 2013
46 0.02 0.920
TOTAL 7.774

Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Daik Lingga, 30 Juni 2013

Plt.Direktur Rumah Sakit Lapangan Lingga

dr. Doddy Arfansyah

PENATA
N I P : 19820509 201001 1 021
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertandatangan d:
Nama : dr. Doddy Arfansyah
NIP : 19820509 201001 1 021
Pangkat / Golong : PENATA / IIIc
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Menyatakan bahwa :
Nama : RINI SATRIA,AMK
NIP : 19880515 201101 2 003
Pangkat / Golon : Pengatur / II c / 01-01-2011
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit Lapangan Lingga

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Keterangan/

Tanggal Jlh Volume Nilai
No Pelayanan Keperawatan Hasil AK Bukti Fisik

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar Juli s/d Des 2013 391 0.003 1.173

2 Melaksanakan analisis data Juli s/d Des 2013 292 0.001 0.292

3 Merencanakan tindakan keperawatan Juli s/d Des 2013 1029 0.001 1.029
Melaksanakan tindakan keperawatan Dasar :
4
a. Kategori I Juli s/d Des 2013 264 0.001 0.264
b. Kategori II Juli s/d Des 2013 255 0.001 0.255
c. Kategori III Juli s/d Des 2013 192 0.002 0.384
d. Kategori IV Juli s/d Des 2013 268 0.003 0.804
5 Melaksanakan tindakan keperawatan Kateg Juli s/d Des 2013 206 0.001 0.206

6 Melaksanakan evaluasi keperawatan Juli s/d Des 2013 372 0.001 0.372

7 Melaksanakan Tugas Jaga Sore Juli s/d Des 2013 31 0.012 0.372

8 Melaksanakan Tugas Jaga Malam Juli s/d Des 2013 33 0.02 0.660
TOTAL 5.811
Demikianlah Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Daik Lingga, 31 Desember 2013

Plt. Direktur Rumah Sakit Lapangan Lingga

dr. Doddy Arfansyah

PENATA
N I P : 19820509 201001 1 021