A.

TIM MANAJEMEN MUTU

1. KETUA TIM MANAJEMEN MUTU ( KTTM )/ QUALITY MANAGEMENT

REPRESENTATIVE (QMR)

a. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses yang

dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan diseluruh unit kerja.
b. Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang disahkan
oleh Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
c. Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
d. Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan.
e. Memastikan pemantauan proses di unit kerja.
f. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian Pelayanan Administrasi
Manajemen dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Upaya Kesehatan Perorangan.
g. Memastikan pengukuran indikator mutu di setiap unit pelayanan.
h. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidaksesuaian layanan
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
i. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas.
j. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memnuhi persyaratan
pelanggan.
k. Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen.
l. Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan.

2. SEKRETARIS TIM

a. Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan mendistribusikan

dokumen mutu.
b. Membantu Management Representative untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja.
d. Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal yang
dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja.
e. Meyiapkan rapta/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan implementasi
meliputi ruangan, media komunikasi dan materi.
f. Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan.
 g. Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan laporan
pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidaksesuaian layanan dan
monitoring proses peningkatan mutu layanan.
h. Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan system
manajemen mutu: Notulen rapat periodic, pertemuan evaluasi/monitoring
penerapan system manajemen mutu dan lain-lain.
i. Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala.
j. Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan rencana.
k. Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja.
l. Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi/monitoring penerapan
sistem manajemen mutu.
m. Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen mutu.
n. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi. Sistem
manajemen mutu, internal audit dan eksternal audit yang menyangkut
dokumentasi proses kegiatan ( pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan
mutu ).
o. Mengendalikan dokumen : Perubahan, penomoran, penerbitan, distribusi dan
pemusnahan.
p. Memelihara dokumen : Manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis,
instruksi kerja dan catatan mutu.
q. Menindaklanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi sistem
manajemen mutu, internal audit dan eksternal audit yang menyangkut
dokumentasi proses kegiatan ( Pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan
mutu ).
r. Bersama-sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan
evaluasi/monitoring penerapan sistem manajemen mutu.

3. KOORDINATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen.

b. Bertanggung jawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen.
c. Bertanggung jawab atas terlaksananya kaji banding kinerja dengan puskesmas
lain.
d. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga.

4. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

a. Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja UKM dan tindak

lanjutnya.
 b. Bertanggung jawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-
masing penanggung jawab program.
c. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan UKM.
d. Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi program
UKM.

5. KOORDINATOR MUTU UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

a. Bertanggung jawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data dan

informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
b. Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien.
c. Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan klinis.
Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan keadaan potensia
cedera.
g. Bertanggung jawab atas penerapan program dan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan
mutu pelayanan obat.
h. Bertanggung jawab atas penerapan program pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i. Bertanggung jawab atas penerapan rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
j. Bertanggung jawab atas penerapan rencana monitoring dan evaluasi program
mutu keselamatan pasien.
 6. TIM AUDIT INTERNAL

Tugas tim audit internal yaitu :

a. Menginformasikan jadwal audit mutu internal.
b. Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun.
c. Membuat jadwal audit internal.
d. Menyusun instrument audit internal.
e. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee.
f. Menyiapkan auditor dan auditee ( auditor membuat checklist sesuai scope
audit , auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan ).
g. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal.
h. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana.
i. Menyusun laporan hasil audit mutu.
j. Memverifikasi temuan/rekomendasi yang telah closed out.
k. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada Rapat Tinjauan Manajemen.
l. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindaklanjuti.
m. Menyusun Laporan Audit Internal.

7. TIM KEPUASAN PELANGGAN

Tim kepuasan Pelanggan memiliki tugas, wewenang dan tanggung jawab

menyelenggarakan pelaksanaan survei kepuasan yang meliputi tahapan perencanaan,
persiapan, pelaksanaan, pengolahan dan penyajian hasil survei, yang mencakup
langkah-langkah sebagai berikut :
a. Menyusun instrument survei.
b. Menentukan besaran dan teknik penarikan sampel.
c. Menentukan responden.
d. Melaksanakan survei.
e. Mengolah hasil survei.
f. Menyajikan dan melaporkan hasil kepada ketua tim mutu Puskesmas.

B. TIM KESELAMATAN PASIEN

Tim Keselamatan Pasien tugas, wewenang dan tanggung jawab sebagai berikut :
a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan.
 c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan.
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk
melakukan Root Case Analysis (RCA), dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pemimpin fasilitias
pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan
pasien.
g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan,
dan
h. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reperting sesuai dengan
pedoman pelaporan insiden.

C. TIM PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

1. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Tugas :
a. Membentuk Komite/Tim PPI dengan surat keputusan.
b. Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
c. Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana
termasuk yang dibutuhkan.
d. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi.
e. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
berdasarkan saran dari Komite/Tim PPI.
f. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan
disinfektan di Puskesmas berdasarkan saran dari Komite/Tim PPI.
g. Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang dianggap potensial
menularkan penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan berdasarkan
saran dari Komite/Tim PPI.
h. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk PPI.
i. Memfasilitasi pemeriksaan kesehatan petugas di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, terutama bagi petugas yang berisiko tertular infeksi minimal 1
(satu) tahun sekali, dianjurkan 6 (enam) bulan sekali.
2. Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI).
Tugas :
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
b. Melaksanakan sosialisasi kebikan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
 c. Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO) PPI.
d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
e. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healtcare
Associated Infecsion).
f. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan
dan pengendalian infeksi.
g. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan puskesmas dalam PPI.
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.
i. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) puskesmas dalam
PPI.
j. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
k. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji
kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen
puskesmas.
l. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan
alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemprosesan alat,
penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip PPI.
m. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan infeksi.
n. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari
standar prosedur/monitoring surveilans proses.
o. Melakukan Investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan
infeksi bila ada Kejadian Luar Biasa (KLB) di Puskesmas.
3. Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikembangkan
menjadi komite keselamatan pasien fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Dalam hal ini tim keselamatan pasien belum dapat dibentuk karena keterbatasan tenaga,
fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memiliki
petugas yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien sesuai dengan kebutuhan
dan kemampuan.

STANDAR MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA

Standar :

Fasiltas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di fasilitas pelayanan kesehatan harus
ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga
dapat :

1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.

2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengjukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan fasilitas pelayanan kesehatan.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaan antibiotika

yang bijak di rumah sakit berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap
antibiotika dan menyebarluaskan data resistensi antibiotika.
b. Tik Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) untuk menyusun kebijakan.
c. Tim Keselamatan Pasien dalam menyusun kebijakan clinical governance and
patientsa fety.