BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini, Kamis Tanggal 16 Bulan 03 Tahun 2017 , telah dilakukan serah terima Barang oleh
dan diantara:

Nama : Mariati

Umur : 63 Thn

Alamat : Jln. Ikan Arwana no.52 Dataran Tinggi

Selanjutntya sebagai “PIHAK PERTAMA”

Dan

Nama : RSU Sylvani

Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan no.21

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Dengan surat ini “PIHAK PERTAMA” sepakat untuk melakukan serah terima dengan “PIHAK
KEDUA”. Adapun Serah terima barang berupa Kartu BPJS Asli atas Nama :

Nama : Khairil Alfan

Umur : 18 Tahun

Alamat : T.Tinggi Binjai

Demikian surat ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Binjai, 16-03-2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA