UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA

ÁREA DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

TOXINA BOTULÍNICA Y CIRUGÍA EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

● CACERES JULCAPARI DIEGO 16010458

● CERRON SEGOVIA MARGIORET DALIA 16010182
● CHOQUE HUAMAN JHOSEP MARTEL 16010441
● DÍAZ NIZAMA AMARILIS 16010442
● HUAROTE VEGA CARMEN DAIANA 16010184
● PALOMINO OLAYA NAOMI JAIVY 14010501
● RINZA VELA KAREM 16010452
● SIANCAS ROSALES JOSELYN DANNA 16010461
● TANTA DEPAZ CHRISTIAM 08010327
● VERA RAMOS GRACE NATALY 16010189
● VIERA HERRERA JOSÉ MARÍA 16010190

LIMA-PERU

2019
 INDICE

1. Uso de toxina botulínica (justificación, tipo de paciente).

2. Dosis

3. Técnica de inyección.

4. Efectos positivos y negativos para la fisioterapia.

5. Tipo de cirugías y procedimiento.

6. Plan de tratamiento prequirúrgico.

7. Plan de tratamiento postquirúrgico.

8. Bibliografía
1. USO DE TOXINA BOTULÍNICA

a) DEFINICIÓN: La toxina botulínica representa la toxina biológica más

potente de las conocidas hasta hoy.
Esta toxina es producida por una bacteria anaeróbica y Gran positiva, el
Clostridium Botulinum de la que se conocen hasta 8 tipos
inmunológicamente distintos, pero solo los tipos A, B y E se han
vinculado al botulismo humano.
El Costridium Botulinum se halla ampliamente distribuido por la naturaleza (en
suelos, lodo de lagos o charcas y en la vegetación), por lo que los
contenidos intestinales de peces, pájaros y mamíferos pueden contener
este tipo de micro-organismo. Sus esporas son bastante resistentes, en
especial al calor (por eso para evitar su presencia en los alimentos las
industrias conserveras tienen que emplear métodos de esterilización).
En la especie humana produce una enfermedad conocida como botulismo ,
que no es una enfermedad infecciosa propiamente dicha, sino una
intoxicación por ingestión de alimentos que contienen la toxina (es decir
no se debe a la multiplicación en el conducto gastro-intestinal de esta
bacteria).
Esta toxina es relativamente lábil al calor y es completamente inactivada a 100º
C durante unos 10 minutos. Sin embargo no es inactivada ni por la
acidez de las secreciones gástricas ni por las enzimas proteolíticas del
estómago y del duodeno.
Su toxicidad está relacionada con su afinidad para con las células del sistema
nervioso central. Se sabe que sus acciones farmacológicas están
relacionadas con el bloqueo de la liberación de acetilcolina en las
terminaciones desmielinizadas de los nervios motores colinérgicos.
 Además los estudios electrofisiológicos han demostrado que bloquea la
liberación del transmisor de estas terminaciones.
El botulismo humano se produce generalmente entre las dieciocho y las treinta
y seis horas desde la ingestión del alimento contaminado, siendo sus
primeros síntomas, debilidad, vértigos, gran sequedad de la orofaringe,
nauseas y vómitos; poco después aparecen signos neurológicos como
alteraciones de la visión, dilatación pupilar, incapacidad para la
deglución, dificultad para hablar, retención urinaria, debilidad
generalizada de la musculatura esquelética y parálisis respiratoria.
Hasta hace no muchos años la mortalidad de esta enfermedad era
extraordinariamente elevada, pero en los últimos años se ha conseguido
reducirla hasta una cifra en torno a un veinte por ciento.
Afortunadamente son relativamente pocos los casos que se producen
en el hombre, siendo mucho mas frecuente en otras especies animales.
Se conocen diversos tipos de Clostridium Botilinum, cada uno de los cuales
produce una neurotoxina inmunologicamente distinta de las otras, que
como ya se ha comentado se hallan entre las mas potentes que existen
(un microgramo contiene doscientas mil veces la dosis letal mínima para
el ratón y es aproximadamente igual a la dosis letal para el hombre).
El tipo A que es el que interesa en farmacología humana forma un complejo
con la hemaglutinina, que ha podido ser cristalizado; se trata de una
proteína de peso molecular 900.000daltons. La separación de la
hemaglutinina puede llevarse a cabo sin que la toxina pierda efectividad
y posee una fracción neurotóxica constituida por una proteína con un
peso molecular de aproximadamente 150.000 daltons (se sospecha que
esta formada por subunidades tóxicas de menor tamaño).

b) TIPOS DE TOXINA BOTULINICA

Las diferentes cepas de Clostridium botulinum producen siete formas
inmunológicamente distintas de neurotoxina botulínica cuya
denominación es TbA hasta TbG. Los subtipos más usados para
aplicación médica o estética son la toxina botulínica tipo A (TbA) y la
toxina botulínica tipo B (TbB).
El uso clínico de la TbA comenzó a principio de los años 1980 y varios estudios
clínicos sugirieron que es un tratamiento eficaz y seguro para una
variedad de distonías focales. En la actualidad, se ha convertido en el
tratamiento de primera línea de la distonía cervical.
La toxina botulínica tipo B (TbB) es una alternativa a la TbA. Se divide una
parte diferente del mecanismo de liberación de las proteínas vesiculares
en la célula y es serológicamente diferente de la TbA.

Los tipos más frecuentes de toxina botulínica causantes de botulismo humano

son las A, B y E. En animales los tipos más frecuentes causantes de
botulismo son C y D.

c) MECANISMO DE ACCIÓN:
La toxina Botulínica es precisamente una sustancia anticolinérgica, ya que
actúa como relajante muscular e inhibidora específica de la liberación de
acetilcolina ; en efecto, actúa sobre la terminación nerviosa presináptica
impidiendo la acción de los iones de calcio en el proceso de exocitosis
necesario para la liberación de acetilcolina, disminuyendo de esta forma
el potencial de placa y causando una parálisis muscular.

La toxina tiene dos subunidades, una de las cuales se une al receptor de

membrana responsable de la especificidad, permitiendo la entrada de la
otra subunidad que es la que produce el bloqueo de los iones calcio.

Cuando se emplea en terapéutica, por su forma de administración solo

interfiere la trasmisión neuromuscular en el lugar de la aplicación y la
recuperación del impulso nervioso tiene lugar gradualmente a medida
que las terminaciones nerviosas se van regenerando, proceso que dura
de seis a ocho semanas en los animales de experimentación.

d) FARMACOCINÉTICA Y PRESENTACIÓN

Como ya hemos indicado la toxina botulínica del tipo A es la más ampliamente

empleada en ensayos terapéuticos en humanos, aunque se han
estudiado otras como la toxina botulínica del tipo F cuya utilidad está
limitada por la corta duración de su efecto y la toxina botulínica del tipo
B que está siendo valorada en la actualidad en pruebas clínicas.
En cualquier caso, la toxina botulínica produce parálisis muscular a través de
su unión irreversible con el terminal nervioso colinérgico presináptico,
donde al integrase causa la disrupción del flujo del calcio iónico.

Dicho mecanismo de actuación interfiere en la liberación de la acetilcolina

intravesicular. El resultado es una denervación funcional transitoria que
causa parálisis, atrofia muscular y anomalías electromiografías.

Como ya hemos avanzado la toxina posee dos subunidades, de forma que una
de ellas se une al receptor de membrana permitiendo la entrada de la
segunda subunidad dentro de la célula donde va a ejercer un efecto
tóxico inactivando enzimas específicas; ello involucra una reacción de
ADP-riboxilación (se cree que la toxina inactiva de esta forma a la
actina) y se admite que hacen falta solo unas pocas moléculas para
inhibir la liberación de la acetilcolina.

La debilidad muscular causada por esta toxina se mantiene restringida al área

inyectada , existiendo evidencias histológicas de que se produce una
toxicidad restringida a las fibras musculares extrafusales, mientras que
las fibras intrafusales quedan relativamente exentas de esta afectación.

Ello causa una alteración en la relación de las neuronas motoras alfa y gamma
y en consecuencia se produce, no sólo una parálisis local, sino también
un efecto en los mecanismos de control motor central.

Con respecto a su forma de presentación , el único tipo de toxina botulínica

disponible comercialmente es el tipo A. En los Estados Unidos está
comercializada por el laboratorio californiano Allergan Pharmaceuticals
con el nombre comercial “botox”.

Se presenta en una preparación liofilizada y secada al frío. Se trata de

ampollas que deben guardarse congeladas a –5° C, de tal modo que la
toxina se reconstituye en el momento de la inyección con suero
fisiológico salino estéril (sin preservativo).
Su potencia se expresa en unidades, de tal manera que una unidad es
equivalente a la cantidad de toxina capaz de matar al 50% de un grupo
de ratones hembras Swiss-Webster de entre 18 y 20 gramos de peso
(DL50).

En los Estados Unidos, aproximadamente 0,4 nanogramos de la toxina

proteica equivalen a 1 unidad (o expresado de otra forma 2,5 unidades
son equivalentes a 1 nanogramo).

En el caso de la toxina botulínica tipo A europea, conocida comercialmente

como “dysport”, la potencia del preparado es diferente ya que 1
nanogramo equivale a 40 unidades.

Debido a esta divergencia de potencia en los preparados comerciales de toxina

botulínica, no es rara la utilización de dosis superiores a 500 unidades
por sesión con la preparación europea.

La dosis letal de la toxina botulínca americana tipo A (botox) inyectada en

monos jóvenes es aproximadamente de 40 unidades por kilogramo de
peso que, cuando es extrapolada, representa alrededor de 50 veces la
dosis promedio inyectada para el tratamiento de la distonía focal.

La DL50 estimada en humanos es de 2.500-5.000 unidades según algunos

autores y más cercana a 5.000 de acuerdo con otros.

La solución diluida se recoge en una jeringa de tuberculina y la toxina se

inyecta con una aguja de un calibre de 26 a 30 y de 0,5 pulgadas de
largo en los músculos superficiales y de calibre 22 con 1,5 pulgadas de
largo en los músculos profundos.

Se pueden preparar diferentes diluciones dependiendo del sitio que va ha ser

inyectado, como por ejemplo, 2,5-5 unidades por 0,1 cc para músculos
cervicales y 1,25-2,5 unidades por 0,1 cc para un blefarospasmo o para
un espasmo hemifacial.
El tiempo preciso para que aparezca su acción oscila entre dos y tres días,
alcanzando su efecto máximo cinco o seis días después de la inyección,
durando su efecto un periodo variable que se extiende desde las dos
semanas hasta los ocho meses (aunque hemos encontrado algunos
estudios que señalan que esta duración puede extenderse hasta los
once meses), que es el tiempo necesario para el proceso de unión de la
toxina, integración de la misma y regeneración de la unión
neuromuscular.

e) USOS TERAPEUTICOS DE LA TOXINA BOTULINICA

✓ ESPASTICIDAD: La toxina botulínica facilita que el músculo

espástico pueda manifestar su real capacidad de contracción de
relajación y de fuerza muscular, con reducción de la co-contracción
de los músculos antagonistas durante los movimientos voluntarios.
✓ PARKINSON: En la EP el dolor y otros síntomas no motores son
reconocidos en forma creciente como la mayor causa de reducción
de la calidad de vida. El dolor es frecuente y puede ser de distintos
orígenes, músculo-esquelético, distónico, neuropático y de origen
central. Las inyecciones de TB pueden ser efectivas para el
tratamiento del dolor producido por la distonía focal.
✓ DISTONÍA: La TB puede ser considerada como una opción
terapéutica en el temblor esencial de la mano en aquellos pacientes
en los cuales ha fallado el tratamiento con agentes orales, siendo
probablemente efectiva en reducir la amplitud del temblor, tiene
grado B de recomendación con estudios clase II, siendo la debilidad
muscular un efecto adverso frecuente.
✓ PARÁLISIS FACIAL: La TB es la mejor alternativa en el tratamiento
de secuelas y complicaciones tales como, asimetría facial,
sincinesias, blefaroespasmo o espasmo hemifacial para disminuir la
hiperkinesia y espasmos musculares, mejorar la simetría facial con
beneficios estéticos y en la calidad de vida.
✓ BRUXISMO: la TB es efectiva en esta patología ya que puede
reducir la frecuencia de eventos y disminuir el nivel del dolor inducido
 por el bruxismo, satisface a los pacientes y es segura en su uso en
pacientes sanos especialmente en el bruxismo nocturno. La TB es
igual de útil que el uso de órtesis de relajación.
Como ya hemos avanzado la toxina posee dos subunidades, de forma
que una se une al receptor de membrana permitiendo la entrada de la
segunda subunidad dentro de la célula donde va a ejercer un efecto
tóxico inactivando enzimas específicas, para ello involucra una reacción
de ADP-riboxilación (se cree que la toxina inactiva de esta forma a la
actina). Se piensa que hacen falta solo unas pocas moléculas para
inhibir la liberación de la acetilcolina.

2. DOSIS
No hay una dosis exacta pero la dosis óptima es la mínima posible con la cual se
puede obtener la mejor respuesta sin causar efectos adversos. La dosis de
TB es la cantidad de TB diluida en suero fisiológico y medida en unidades
de actividad.

En niños la dosis se calcula en unidades por kilogramo de peso, mientras que en

adultos y niños con un peso mayor a 50kg se calcula como unidades en
cada músculo.
La mayor o menos dosis depende de varios factores:
a) Factores relacionados con el paciente: grado de espasticidad, número y
volumen de músculos afectados, peso, edad, respuesta a tratamiento
previo con TB y tratamientos complementarios.
b) Factores relacionados con el médico: experiencia del médico tratante.
c) Otros factores: costo de la TB, el añadir terapias complementarias.

En la actualidad, las dosis máximas aconsejadas son:

NIÑOS
Máxima dosis por sesión
Máxima dosis por músculo
Máxima dosis por punto
inyección
16 U/kg (Sin superar 400U)
6 U/kg (Sin superar 400U totales)
de 50 U

ADULTOS
 ● La dosis máxima aconsejada son entre 400 a 600 U.
● Para la TB-A Dysport las dosis máximas recomendadas son 30 U/kg en
niños y de 1500 U totales en adultos.
● Para la TB-A Xeomin se recomiendan dosis iguales a las del Botox,
aunque la experiencia es corta.

No es recomendable empezar el tratamiento con dosis máximas y además no

conviene inyectar antes de 3 meses para evitar la producción de anticuerpos
que llevarían a una pérdida de la respuesta del fármaco.

3. TÉCNICA DE INYECCIÓN

El objetivo es inyectar la toxina botulínica en los puntos de mayor densidad de

uniones neuromusculares; es decir, región muscular en la que con el
mínimo de dosis de obtiene un mayor efecto bloqueante. Las técnicas
pueden ser:
● Simple palpación del músculo y movimiento de este una vez que la
aguja está insertada para comprobar que esta se mueve.
● Control electromiográfico: es músculos de pequeño tamaño, en
músculos profundos y en aquellos en los que no interesa inyectar en
músculos adyacentes.
● Estimulación eléctrica en la aguja recién insertada, para observar la
contracción muscular; esto nos ayuda a buscar el punto ideal donde el
menos estímulo provoca una mayor respuesta.
No hay estudios que determinan cual es la técnica de localización óptima,
en todo caso el médico debe asegurarse de administrar en el músculo
correcto y decidirá qué técnica utilizar.
4. EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS PARA LA
FISIOTERAPIA

a) EFICACIA DE LA TOXINA BOTULÍNICA A EN EL TRATAMIENTO DE

LA ESPASTICIDAD
La reducción del movimiento se debe a tres factores: debilidad muscular,
contractura de tejidos blandos y sobreactividad muscular. La toxina
botulínica puede influir en cada uno de ellos de tres formas:
a) Reduciendo la cocontracción de músculos antagonistas durante
los movimientos voluntarios.
b) Disminuye la distonía (la contracción muscular tónica sensible al
estiramiento producido involuntariamente)
c) Facilita el estiramiento y alargamiento del músculo infiltrado.
Hay trabajos científicos sobre la eficacia de la toxina botulínica en la
espasticidad infantil y en adultos, en miembros superiores e
inferiores; específicamente en el estiramiento pasivo y en el recorrido
del movimiento articular. No hay muchos estudios comparativos de la
eficacia de la toxina botulínica respecto a otros tratamientos para
espasticidad, pero un reciente estudio entre la toxina y la tizanidina
oral para la espasticidad focal de miembro inferior en adultos,
determinó que la toxina botulínica es superior y más segura por lo
cual se recomienda como primera opción.
Las alteraciones motoras que se producen como consecuencia de la
lesión del cerebro en desarrollo todavía son más complejas que las
producidas por lesiones en el cerebro adulto:
● Hay trastornos primarios que son consecuencia directa de la
disfunción de los centros neurológicos y vías neurológicas:
alteración del tono, postura, movimiento; alteraciones de la
coordinación y el equilibrio, pérdida del control motor selectivo.
● Hay trastornos musculoesqueléticos secundarios, como
contracturas musculares y deformidades óseas que se
desarrollan progresivamente con los años, y que empeorarán el
movimiento.
 Como recomendaciones respecto al tratamiento de la espasticidad
infantil, se establecen:
● La toxina botulínica debe ser ofrecida como tratamiento del pie
equinovaro en niños con PCI.
● Se debe considerar en el tratamiento de la espasticidad de
aductores y para prevenir dolor en niños con cirugía de
alargamiento de aductores.
● Debe ser considerada como opción de tratamiento en
espasticidad de miembro superior.
Debemos hacer hincapié en que el tratamiento del trastorno motor no
se reduce solo a la administración de la toxina botulínica sino
también mejorar el insuficiente control selectivo, mediante fisioterapia
y terapia ocupacional. Por lo tanto, para obtener el máximo beneficio
del tratamiento con toxina botulínica, no solo se debe repetir la
infiltración periódicamente sino combinarla con otras formas de
terapias y ortesis.
b) EFICACIA DE TOXINA BOTULÍNICA EN DISTONÍAS
En este punto vamos a ver cuán beneficioso es aplicar la toxina
botulínica en las distonías.
Empezando por la definición de distonías, vamos a ver que es un
trastorno del movimiento presente en determinadas enfermedades
neurológicas, ya sean como signos acompañantes o como entidad
única, caracterizada por movimientos anormales involuntarios
hipercinéticos de contracciones sostenidas del músculo, que causa
torceduras y movimientos repetitivos o posturas inapropiadas,
intermitentes o de forma sostenida, van a disminuir o desaparecer
durante el sueño. Muchas de estas tienen una causa idiopática
La toxina botulínica es el tratamiento de elección en las distonías
focales y es eficaz en el tratamiento de las distonías segmentarias,
como las distonías de las extremidades. Desde el primer estudio
doble ciego, randomizado, en pacientes con distonía cráneo-cervical,
incluido el blefarospasmo, reportado en 1983, varios estudios de
calidad han confirmado la eficacia y la seguridad de este tratamiento
TIPOS:
1. Distonías cervicales: Llamada también Tortícolis espasmódica,
es la distonía focal más común y uno de los movimientos
anormales menos conocidos. Al ser tratados con TB-A la distonía
y dolor van a mejorar y al cabo de aproximadamente cuatro o
cinco días los cambios empiezan a aparecer: los músculos
retroceden y los tirones disminuyen.

2. Distonías Craneal (Blefaroespasmo): Es aquella distonía

craneal focal bilateral, que se caracteriza por contracciones
espasmódicas, fuertes e involuntarias de los músculos
orbiculares del ojo, que causan frecuentemente el cierre
prolongado de los párpados lo que genera alteraciones visuales,
incomodidad y puede llevar incluso al aislamiento social.
Actualmente la TB-A, es el tratamiento de primera línea en el
blefaroespasmo, con una eficacia mayor al 90% y con escasos
efectos secundarios locales que revierten espontáneamente.

3. Síndrome de Meige: Rara alteración neurológica de los

movimientos caracterizados por contracciones involuntarias y a
menudo fuertes de los músculos de la mandíbula y lengua y
espasmos de los músculos voluntarios y contracciones de los
músculos de alrededor de los ojos. La TB-A va a actuar similar
que en el blefaroespasmo, por lo que va a garantizar una mayor
eficacia.

4. Distonía Oromandibular: es una contracción involuntaria,

repetitiva y sostenida o espasmódica de los músculos
masticatorios de la cara y de la lengua. Puede dar lugar a la
apertura o cierre involuntario de la mandíbula, y movimientos
involuntarios de la lengua. Responde adecuadamente al
tratamiento con toxina botulínica.

5. Distonía Laríngea (Disfonía Espasmódica): Se describen dos

formas: la distonía laríngea en abducción y la distonía laríngea en
aducción. La primera, poco común, consiste en la apertura
 prolongada de las cuerdas vocales y cursa con una voz
susurrante. La distonía laríngea en aducción es la más habitual, y
provoca un cierre excesivo e incontrolado de las cuerdas vocales,
lo que origina una voz forzada y entrecortada. Critchley se refiere
a ella como “el paciente intenta hablar mientras se ahoga”. La
toxina botulínica seguirá siendo una alternativa de tratamiento
para la disfonía espasmódica, pues produce beneficios
comprobables con efectos colaterales menores. Sus desventajas
son su efecto de corto plazo y el costo relativamente elevado.

6. Distonía de las Extremidades: afecta a las extremidades tanto

inferiores como superiores, teniendo movimientos involuntarios
hipercinéticos.
Estos tratamientos van a mostrar una eficacia que va a oscilar entre
75-100% de los casos según el tipo de distonía; consigue una
mejoría mayor que los fármacos más útiles, como los
anticolinérgicos. Si van acompañados de procedimientos
fisioterapéuticos es mucho mejor el resultado.
Hasta ahora no se dispone de terapia específica para las
alteraciones cerebrales, pero si hay medidas paliativas y preventivas
de complicaciones, con el objetivo de:
● Normalizar el tono muscular
● Minimizar el desarrollo de contracturas y deformaciones.
● Fortalecer los músculos débiles.
● Mejorar habilidad y adquisición de movimiento.
● Promover independencia en el domicilio y en comunidad.
c) EFECTOS NEGATIVOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA
Los efectos secundarios tras la administración de la toxina botulínica,
independientemente del tipo, fueron transitorios, de leves a moderados en
intensidad y sin diferencias clínicas significativa. Los efectos adversos más
frecuentes son:
❖ Ptosis palpebral
❖ Alteraciones visuales
❖ Dolor de espaldas
❖ Disfagia
❖ Dolores óseos
❖ Debilidad muscular
❖ Cefalea
❖ Rara vez se produce un cuadro general de sensación pseudogripal.
❖ A veces se forman anticuerpos anti-toxina botulínica que hacen que
disminuya la eficacia con inyecciones sucesivas.
 ❖ De forma imprevisible se han descrito reacciones alérgicas al fármaco,
potencialmente graves. Su aparición es excepcional.
❖ El uso de la toxina a largo plazo causa atrofia en los músculos
inyectados.
Existen riesgos propios del paciente y por ello no se recomiendan cuando:
❖ Están embarazadas o en períodos de lactancia.

❖ Tampoco es conveniente administrarlo a pacientes con enfermedades

neuromusculares como la miastenia gravis o la esclerosis lateral
amiotrófica ni en aquellos pacientes en tratamiento con
aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión
neuromuscular.

5. TIPO DE CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTO

En aquellas personas con trastornos neuromusculares, especialmente en los pacientes con

parálisis cerebral (PC), el análisis de la marcha en un laboratorio permite una evaluación acuciosa
del compromiso específico para el tratamiento, así como también, proporciona datos exactos sobre
los resultados en el post-tratamiento.
Los resultados que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos
quirúrgicos que eran inútiles e inclusive perjudiciales, permitiendo conocer mucho mejor el
problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo de técnicas quirúrgicas, funcionales,
basadas en principios biomecánicos que han demostrado, objetivamente, su utilidad en mejorar la
función de los niños que presentan parálisis cerebral.

Las nuevas técnicas quirúrgicas son útiles en variados tipos de PC, pero se han observado,
internacionalmente, los mejores resultados postoperatorios, en las diplegias espásticas moderadas.
Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como
cirugía “funcional” ó cirugía “multinivel” ó también cirugía “de un solo evento”. Todos estos
nombres describen parte de lo que son las nuevas conductas quirúrgicas en la Paralisis Cerebral y se
diferencian con otras técnicas que también se han intentado en varios niveles, en que la cirugía
multinivel se basa en la biomecánica y en el laboratorio de marcha.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ESTE TIPO DE CIRUGÍAS

El paciente con parálisis cerebral (PC) presenta problemas primarios, vale decir
propios de la espasticidad, como también secundarios los que son derivados de los
anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede actuar sobre el problema primario,
disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos espásticos, lo que fundamenta la
cirugía multinivel ó funcional, es su acción sobre los problemas secundarios. Estos se
producen como consecuencia del tono aumentado de los músculos en la PC y son por
ejemplo las deformidades óseas de las extremidades, que perjudican al paciente en su
capacidad de sentarse, el estar de pie y de caminar.
 El sistema músculo esquelético humano se puede comparar a un sistema de
palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto de apoyo (fulcro), los
huesos son los brazos de palanca y los músculos proporcionan la fuerza necesaria. Cuando
las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados o los músculos debilitados, o no
traccionan en la dirección deseada, el sistema de palancas no puede funcionar en forma
eficiente. Este enfoque del sistema de palancas proporciona una comprensión mejor de la
mayoría de los problemas ortopédicos ó músculo esquelético de los pacientes con PC y es
aquí donde las cirugías funcionales de las que estamos hablando tienen su indicación, ya
que mejoran la deformación y retracción. Por consecuencia de lo anterior mejoran la
función del sistema de palancas del aparato músculo esquelético. Por ejemplo, una
osteotomía derrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la
fuerza de los músculos que se encuentran mal alineados a un plano correcto de movimiento,
facilitando ó haciendo más eficiente la marcha del niño a pesar de su debilidad muscular,
incluso puede mejorar la postura, permitiendo que el paciente, deje de usar mecanismos
compensatorios en la marcha, haciendo ésta última, mas fluida y con menor pérdida
energética.

FUNDAMENTOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO

La Paralisis cerebral es una lesión del sistema nervioso central que se manifiesta en forma primaria
con algunas alteraciones difíciles de corregir como:
– Pérdida del control motor selectivo
– Dependencia en patrones de reflejos primitivos para la deambulación
– Tono muscular anormal
– Desequilibrio relativo entre agonistas y antagonistas
– Reacciones de equilibrio deficientes.

En forma secundaria se manifiesta con alteraciones posibles de tratar ó remediar como:

– Contractura ó retracción muscular
– Deformidad ósea (disfunción de palancas óseas)
❖ Fulcrum inestables (Subluxación y luxación articular)
❖ Palancas cortas (coxa brevis o valga)
❖ Palancas mal rotadas (torción de huesos largos)
❖ Palancas no rígidas (pies planos)
– Disfunción de las palancas (crouch gait o marcha agazapada)

Los distintos tipos de tratamiento que se realizan en PC se pueden dividir básicamente en:

Manejo de la espasticidad: Tratamiento de manifestaciones primarias de la PC

Manejo quirúrgico: Tratamiento de las manifestaciones secundarias

Es en las alteraciones secundarias es donde podemos actuar quirúrgicamente corrigiendo las

palancas alteradas. Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son variadas:

– Alargamiento de Psoas sobre la arcada inguinal “Psoas over the brim”

– Alargamiento de Aductores
– Alargamiento de Isquiotibiales mediales
– Transposición del recto anterior a isquiotibiales.
– Transferencia de Semitendinoso a Aductor
– Avance del Tendon Patelar
– Alargamiento del Triceps Sural
– Alargamiento de Gastrocnemios
– Alargamiento del peroneo brevis
– Alargamiento o Transferencia del Tibial Posterior

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1.- ALARGAMIENTO DE PSOAS SOBRE LA ARCADA INGUINAL

El concepto es que no se deben realizar tenotomías de Psoas a nivel del trocánter menor
tenotomizando el tendón completo ya que produce debilidad en la flexión de la cadera y
disminución de la disociación fémoro-pélvica es por ello que se desarrolla esta técnica que
busca solo hacer elongación de componente Psoas del músculo Psoas-iliaco y dejar el Iliaco
indemne.

Técnica: Paciente en decúbito supino, se realiza una incisión oblicua a nivel del ligamento
inguinal atravesando la fasia levemente para posteriormente divulsionar hacia medial los
músculos abdominales en forma digital hasta lograr ver el nervio femoral el cual se protege.
Posteriormente con visualización del nervio femoral completa se divulsiona la musculatura
mas profundamente hasta encontrar el tendón del Psoas el cual se secciona manteniendo el
resto de la musculatura intacta.

El síntoma más común que indica la necesidad por este procedimiento es la incapacidad del
paciente para estar de pie sin flectar las caderas y caminar con el cuerpo superior erguido.

Examen físico: Una contractura en flexión de la cadera (> 30°) es una indicación para el
alargamiento del iliopsoas. El paciente se debe examinar en la posición supina flectando la
cadera contralateral (prueba de Thomas).
Es recomendable además observar al niño mientras él o ella camina arrodillado ya que quita
la influencia de los tendones isquiotibiales en la alineación pelviana. Este signo
desenmascarará cualquier retracción de los flexores de la cadera.

2.- ALARGAMIENTO DE ADUCTORES

El médico corta completamente los músculos tensos aductor largo y recto interno en la ingle y permite que los
extremos se separen. Gradualmente volverán a cicatrizar juntos. La mayoría de las veces, el músculo aductor
mayor no se corta. Se encargará del trabajo de juntar las piernas. Si la rigidez es severa, el cirujano puede
alargar parcialmente el músculo aductor corto y también puede cortar el lado frontal (rama anterior) del
nervio obturador. Cortar este nervio ayuda a debilitar los músculos rígidos que están dañando la cadera.
Después de la cirugía, un vendaje cubre la incisión. Un vendaje de plástico transparente separa la incisión del
área del pañal del niño. Las suturas (puntos) utilizadas en la cirugía son autoabsorbibles y no será necesario
retirarlas. No se coloca yeso. Sin embargo, el cirujano puede poner a su hijo en un soporte o dispositivo tipo
almohada para mantener las piernas separadas y estiradas especialmente para dormir.

3.- ALARGAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES MEDIALES

Concepto es: corregir el flexo de rodillas lo suficiente sin debilitar demasiado los
isquiotibiales. Anteriormente se tenía mucho cuidado con la elongación de los isquiotibiales
en la PC ya que las experiencias previas eran catastróficas con perdida de la marcha al
realizar esta cirugía ya que se debilitaban demasiado los músculos que estamos alargando.
 Esto se debía, probablemente, a una sobre corrección ó sobre elongación de los músculos
flexores de rodilla pero ya sabemos que es necesario cuidar esta musculatura porque no hay
vuelta atrás si nos equivocamos.

Técnica: Una incisión de aprox. 7 cm. a nivel medial del hueco poplíteo luego se ubica el
semitendinoso el cual se tenotomiza en la unión miotendinosa. Posteriormente se ubica el
semimembranoso al que se le realizan dos incisiones en la fasia. Se prueba si se ha llegado a
un nivel de 30° o 40° del ángulo poplíteo. (No tocar el músculo Bíceps Crural). Es
necesario ser muy cuidadoso en esto por el paquete vásculo-nervioso que se encuentra entre
ambos grupos isquiotibiales.

La posición en que se realiza es en decúbito supino con la rodilla levantada. Puede ser
incomodo pero lo que se busca es ir controlando la disminución del ángulo poplíteo hasta
llegar a los 30 ó 40 grados como máximo que es lo funcional y no intentar alargar todo lo
posible.

Indicación: Se indica en un paciente que no puede pararse erecto, camina con las rodillas
flectadas y tiene dolor anterior de rodillas, con fatiga cuando camina una distancia
relativamente menor. Examen físico: La elevación de la pierna extendida está limitada
(<60°), el ángulo poplíteo está disminuido (<70°), y hay respuesta espástica a un
estiramiento rápido de los isquiotibiales.

Diagnóstico de imágenes: La patela alta con elongación y fragmentación del polo inferior
de la rótula es frecuentemente visto en radiografías laterales de la rodilla. Estos cambios son
presumiblemente una consecuencia de la sobrecarga crónica del mecanismo extensor,
debido a un aumento y prolongación del momento de flexión de rodilla, que ocurre a través
de la fase de apoyo.

4.- TRANSPOSICIÓN DEL RECTO ANTERIOR A ISQUIOTIBIALES.

Concepto: El músculo recto anterior es un músculo biarticular de función compleja en el

paciente normal (flexor de cadera y extensor de rodilla) el cerebro del paciente con daño
espástico entiende la función de este músculo como solo flexor de cadera, lo que afecta la
marcha ya que el músculo recto anterior, extiende la rodilla en un momento indebido del
ciclo de la marcha. Al transponer este músculo a flexores de rodilla, no solo evitamos la
extensión inapropiada de ella, sino que mejoramos la flexión.

Técnica: Se mantiene el músculo gracilis intacto en la incisión medial de isquiotibiales,

luego se realiza una incisión media supra rotuliana de aprox. 10 cm. Se identifica la fasia
del cuadriceps y se despeja el músculo hacia proximal. Se limpia bien el tendón conjunto
prerotuliano. Luego se ubican los septos que separan los fascículos del recto interno y los
vastos tanto medial como lateral. Luego se divulsiona digitalmente hacia proximal y se
identifica el músculo recto anterior y se divulsiona completamente, posteriormente se talla
una cinta en el tendón prerotuliano que es la proyección del músculo recto anterior de
aprox. 4 a 5 cms logrando separar este músculo y colocando una sutura simple, luego se
sutura el surco entre ambos vasto medial y lateral. Posteriormente se talla un surco
subdérmico logrando la dirección futura del músculo hacia el grupo de isquiotibiales
traspasándolo con una pinza recta. Finalmente se talla un agujero en medio de la cinta del
tendón de recto anterior transplantado, separando la porción muscular del músculo gracilis
o recto interno a proximal traspasando el remanente tendón distal de este músculo a través
 del ojal creado en el tendón del recto anterior y haciéndolo girar sobre si mismo
suturándolo. Luego se sutura nuevamente el recto anterior en el tendón del recto interno
para lograr mejor fijación.

Todos los hilos se dejan a 5 mm para evitar desplazamiento y es necesario controlar

posterior a la cirugía, que la excursión de la rodilla es completa ya que si existe algo tenso
como una fasia acodando el tendón, se debe seccionar.

Habitualmente se indica porque el paciente o sus padres se quejan que el niño tiene las
rodillas rígidas, arrastra los ortejos y se tropieza.

Examen físico: El paciente tiene una prueba positiva en decúbito prono (Duncan-Ely test).
El niño se ubica en la posición prona con las caderas y rodillas completamente extendidas.
La prueba se considera positiva cuando la pelvis se eleva (como resultado de la flexión de la
cadera) a medida que la rodilla es lentamente flectada y/o hay un enganche en la flexión
rápida de la rodilla.

5.-. AVANCE DEL TENDÓN PATELAR (ATP)

Se realizaron de la siguiente manera, después de dar la anestesia adecuada, con el paciente en

posición supina se colocó un torniquete. En primer lugar se realizó la ATP, con broca 3,2 mm se
hizo un túnel transversal en el centro de la rótula y se paso sutura Ethibond No. 5 a través de este.
La sutura fue tomada por vía subcutánea en ambos lados de la rótula [Figura 1]. La desincerción
del tendón rotuliano se realizó mediante una incisión anterior en línea con el tubérculo tibial. Una
vez expuesto el tendón, se separa de medial y lateral de la aponeurosis del extensor hasta su
inserción, sin dañarlo. Y se colocaron Cuatro puntos de Krackow. Una incisión perióstica en forma
de T se hizo justo distal a la apófisis tubérculo tibial y solapas medial y lateral fueron elevados.

6.- ALARGAMIENTO DEL TRÍCEPS

El alargamiento del tríceps está justificado cuando el equino es fijo e irreducible de forma pasiva.
La maniobra de Silfverskiold permite elegir entre una tenotomía distal del gastrocnemio y el
alargamiento del tendón de Aquiles. Si se corrige el equino con la rodilla flexionada, se debe optar
por la tenotomía distal del gastrocnemio. Si no se corrige, hay que asociar una sección transversal
del sóleo o, en caso de equino excesivo, hacer un alargamiento del tendón calcáneo. Nosotros
hemos expuesto nuestra preferencia por la tenotomía distal del gastrocnemio, evitando en la
medida de lo posible el alargamiento del tendón de Aquiles [16]. Por tanto, nuestra elección es
conservadora desde el punto de vista quirúrgico. En la actualidad, esta idea ha evolucionado de un
modo un poco excesivo, hasta el punto de llegar a oír a los expertos que nunca se debe realizar un
alargamiento tendinoso. Nosotros no pensamos que haya que ser tan categórico. Sin duda,
siempre se deben preferir las secciones aponeuróticas cuando son posibles, pero también hay que
realizar un alargamiento tendinoso cuando se ve al niño demasiado tarde, con un equino excesivo.
Un alargamiento del tendón de Aquiles realizado al final del crecimiento no provoca un talo
iatrogénico si se realiza de un modo no excesivo, con una técnica rigurosa.

7.- ALARGAMIENTO DE GASTROCNEMIO

7.1.- Alargamiento del gastrocnemio según la técnica de Vulpius

La deformidad en equino del pie es común en la parálisis cerebral infantil espástica cualquiera que
sea su etiología. Ésta es resultado de un disbalance entre dorsiflexores débiles y un Gastrocnemio
fuerte. La elongación de este último puede corregir la deformidad, ya que ésta afecta el equilibrio y
la marcha, usualmente comprometida en este tipo de pacientes.
El alargamiento del Gastrocnemio o Gemelos fue descrito primero por Vulpius y Stoffel en 1920,
más tarde por Baker en 1954 y Strayer en 1958. La base para decidir alguna de estas técnicas
como procedimiento indicado según el criterio de la mayoría de los cirujanos, es la prueba de
Silverskióld, que valora la cuantía de la dorsiflexión del tobillo con la rodilla en extensión y flexión, a
pesar de las observaciones de Perry en sus trabajos sobre laboratorio de marcha en el niño
espástico
La técnica de Vulpius consiste en la sección en V invertida del tendón aponeurótico del tríceps
sural a nivel inferior de la línea media de la pierna dejando intactas las fibras musculares
subyacentes. De esta forma al practicar una dorsiflexión forzada del pie se separan los fragmentos
del tendón aponeurótico sin alterar la continuidad de las fibras del sóleo, controlando así la longitud
del alargamiento.

7.2.- Tenotomía de la fascia de los gastrocnemios de Strayer.

Concepto: Esta cirugía se realiza cuando existe un equino solo en extensión de rodilla, logrando
dorsiflexión al flectarla. Esto indica que la retracción a nivel del tríceps sural es solo del músculo
gastrocnemio (biarticular) y se debe alargar solo este músculo dejando intacto el soleo. Esto se
basa en el fundamento biomecánico que el Soleo es un importante músculo para mantener la
posición bípeda y evitar el avance tibial.

La técnica de Strayer básicamente, se realiza en decúbito supino, a través de una incisión

longitudinal a nivel de la pantorrilla cuidando el nervio sural y la vena safena. Luego se diseca en
profundidad hasta encontrar la unión músculo tendinosa del tríceps sural y es ahí donde la fasia del
gastrocnemio se une al soleo. Luego se busca separar la fasia de los gastrocnemios de la del
soleo cortando solo la primera. Se fija, manteniendo el tobillo en 0º, con vicryl la fasia de los
gastrocnemios a la del Soleo para evitar así que se retraigan estos músculos más de lo necesario.
Se cierra por planos y se coloca un yeso bota corta.

8.- ALARGAMIENTO DE LOS PERONEOS

El alargamiento de los músculos peroneos se efectúa según la misma técnica que el alargamiento
del tibial posterior, por una vía de acceso en la región supramaleolar lateral.

9.- TRANSFERENCIA DEL TIBIAL POSTERIOR

La corrección de un varo reducible puede justificar una transferencia del músculo tibial posterior a
la cara dorsal del pie. Se realiza un acceso directo sobre el hueso navicular y la terminación
tendinosa se desinserta, procurando extraer una longitud suficiente para aumentar el brazo de
palanca después de la transferencia. A través de una segunda incisión en la unión del tercio medio
y del tercio inferior de la cara interna de la pierna, se identifica el tendón y se denuda (Fig. 14). A
continuación, se realiza una tercera incisión sobre la articulación tibioperonea distal, por encima del
ligamento tibioperoneo ventral. La membrana interósea se incide, creando una ventana lo bastante
amplia para evitar una tenodesis del músculo transferido. El tendón se pasa por detrás de la tibia a
través de la membrana interósea y se reinserta en la cara dorsal del pie sobre el tercer cuneiforme
después de pasarlo a nivel subcutáneo (Fig. 15). La reinserción se lleva a cabo con un anclaje o
mediante una sutura al periostio o a la cápsula. Algunos equipos sólo realizan una
hemitransferencia del tibial posterior con fijación sobre los peroneos.

9.1.- Alargamiento del tibial posterior

El alargamiento del tibial posterior se efectúa por aponeurotomía, a través de la misma incisión que
la descrita con anterioridad en la cara interna del tercio inferior de la pierna. Después de seccionar
la aponeurosis, se efectúa un alargamiento intramuscular.

9.2.- Hemitransferencia del tibial anterior

Cuando existe una aducción y supinación del antepié, puede estar indicado efectuar una
transferencia del tendón del músculo tibial anterior. La piel se incide en longitudinal sobre el
trayecto del tendón, que se desinserta en su mitad lateral y se divide en dos, a un nivel bastante
alto, hasta que su mitad lateral sea bastante larga para suturarla sobre el borde lateral del pie, a
nivel del cuboides. Al final de la intervención, el pie debe estar equilibrado, sin supinación ni
pronación del antepié.

CIRUGÍA SOBRE HUESO: Existen dos tipos de intervenciones

sobre hueso: osteotomías y artrodesis. Las osteotomías
persiguen dos objetivos: reorientar los extremos articulares para
ganar congruencia articular y realinear la extremidad para mejorar
la aprehensión o el apoyo.

Las artrodesis simplifican los movimientos para facilitar la acción

tendinosa o evitan movimientos parásitos debido a la parálisis o a
una transferencia tendinosa. Los principios del tratamiento
cuando se actúa sobre el hueso mediante osteotomías son los
mismos que cuando se hace sobre tejidos blandos: Dotar a la
articulación de la mayor congruencia y arco de movimiento
posible para que ni degenere ni se luxe, ni tan siquiera se
provoque una compresión excéntrica con pinzamiento y tiempo
después artrosis.

La edad límite para pasar de las intervenciones tendinosas a las

óseas depende del grado de afectación neurológica, de la
retracción tendinosa y de la localización anatómica, sin embrago,
aun con grandes variaciones individuales, se suele acercar a la
edad de 8 años.
● Osteotomía desrotadora de fémur proximal (ODFP)
● Osteotomía extensora de fémur distal (OEFD)
● Osteotomía desrotadora de tibia distal (ODTD)
● Descenso de patela (DP)
● Alargamiento del calcáneo (AC)
● Artrodesis subtalar (AST)
● Artrodesis talo navicular (ATN).

1. LA OSTEOTOMÍA DESROTATORIA FEMORAL:

El aumento de la ante versión femoral descrito en los pacientes
afectados por parálisis cerebral infantil, puede provocar
alteraciones en segmentos anatómicos vecinos. Han sido
descritos el aumento de la inclinación anterior de la pelvis en
 un intento de cubrir la cabeza femoral, o la disminución del
pico de flexión en la rodilla durante el periodo oscilante.

Este procedimiento es la más adecuada para corregirá la deformidad

de la rotación interna de la cadera.

2. OSTEOTOMÍA EXTENSORA DE FÉMUR DISTAL

La primera descripción de esta técnica, fue realizada por Osgood e
inicialmente, se empleó en la poliomielitis. Posteriormente, se
recogió la experiencia obtenida en los tratamientos de
pacientes con mielomeningocele, artrogriposis y hemofilia.
La técnica permite una reducción del momento flexor en la rodilla de
los isquiosurales y facilita la función de éstos cómo extensores
de cadera. Al realizarse la corrección fuera del vértice de la
deformidad en el plano sagital, la translación a posterior del
fragmento distal resulta aconsejable para ajustar el eje
anatómico y mecánico en el plano sagital. Como
inconvenientes se han señalado:
1º La corrección de la deformidad articular se realiza en una zona
alejada del vértice de la deformidad real.
2º La incongruencia articular que la parte más convexa en la zona
posterior de los cóndilos femorales, puede generar, al no
coincidir con la forma existente en los platillos tibiales.
3º La pérdida del rango de flexión en los mismos grados que la
extensión conseguida en la rodilla. 4º La posibilidad de
recidivas en edades precoces.
Su uso principal está en la reducción de la flexa de rodilla presentada
en los niños con PCI que tienden a una marcha agazapada.

3. OSTEOTOMÍA DESROTADORA DE TIBIA DISTAL (ODTD)

La torsión tibial externa aparece por la distribución de cargas
anómalas presentes en el pie plano valgo espástico, su
corrección es necesaria para que los gastrocnemios y el soleo
puedan mejorar el momento de fuerza flexor plantar.
En pacientes por debajo de 10 años, la osteotomía percutánea distal
de tibia es una de las opciones utilizadas.
Frente a la rotación tibial externa, la técnica de elección es la
Osteotomía desrotadora de la tibia distal, técnica que logra
 corregir el ángulo de progresión del pié en la marcha,
mejorando el brazo de palanca efectivo para la extensión de la
rodilla.
La cirugía del pie plano espástico: Para que el pie pueda
proporcionar un fulcro estable bajo la cabeza de los
metatarsianos, se necesita que la articulación tibioperoneo
astragalina, de Chopart y de Lisfranc permanezcan alineadas
en los diferentes momentos de la fase de apoyo. Las técnicas
más frecuentemente utilizadas en la corrección quirúrgica del
pie plano son:
● La corrección del pie equino plano valgo neurológico se
puede lograr con éxito en la mayoría de los casos con
la Osteotomía de Evans. Este procedimiento consiste
en el alargamiento del calcáneo a través de una
osteotomía lateral interponiendo un injerto óseo para
lograr alinear el antepié con el retropié, evitando
artrodesis articulaciones. Sin embargo, esta cirugía
tiende a no ser tan efectiva en casos más severos
donde puede ser necesario una artrodesis para
estabilizar el mediopié.
● La fijación que recomendamos es la artrodesis
talonavicular ya que corrige la alineación e inestabilidad
de esta enartrosis. Son frecuentes los problemas en la
consolidación de la artrodesis talonavicular por lo que
puede ser necesario la utilización de dos o tres tornillos
para estabilizarla.

4. OSTEOTOMÍA DE ALARGAMIENTO DEL CUELLO DEL

CALCÁNEO:
Está concebida para corregir el valgo de retropié en deformidades
reductibles a la exploración. Consiste en la adición de un
injerto trapezoidal de base externa desde la cortical lateral del
calcáneo, tras la osteotomía realizada en la zona proximal a la
articulación calcáneo-cuboidea.
 De esta manera se restituye el acortamiento de la columna lateral
que existe con el abductor del antepié. Por lo general esto
sirve para el tratamiento del valgo de retropié.

5. ARTRODESIS TALO NAVICULAR:

Esta técnica se emplea cuando la pérdida del arco plantar no puede
corregirse a la manipulación .Al resecar las superficies del
astrágalo y del escafoides se permite llevar a flexión plantar el
medio pie ,consiguiendo reconstruir la bóveda plantar .La
síntesis de tornillos canulados a compresión, disminuye el
riesgo de pseudoartrosis .Tras la consolidación ,el pie
recupera la estabilidad que requiere para ejercer como una
palanca y ofrece la colocación adecuada de las cabezas de
los metatarsianos para que actúen como fulcro.

NUEVOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS EN PARÁLISIS CEREBRAL

Existen dos nuevas técnicas quirúrgicas de relativa reciente incorporación que involucra un manejo
multidisciplinario de alto nivel y una precisa selección de pacientes. Han demostrado que permiten
acceder a cambios en las dimensiones del CIF.

Rizotomia Dorsal Selectiva, una técnica irreversible, ablativa, ha mostrado que determina cambios
en la historia natural de la enfermedad. La otra, Infusión de baclofeno intratecal, por bomba, técnica
reversible, que involucra un dispositivo de alto costo, complicaciones potenciales y cuya evidencia
a la fecha, es débil, respecto a lograr cambios en la historia natural de la enfermedad, pero se
considera suficientemente útil.

RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA

La Rizotomía Dorsal Selectiva (RDS), consiste en la sección quirúrgica parcial y bilateral de las
raíces posteriores (sensitivas) lumbosacras (L1 a S1-S2) para reducir las aferencias excitatorias. Se
basa en que la génesis de la espasticidad se origina en la ausencia del control inhibitorio de las vías
motoras descendentes, producto de la lesión cerebral, que determina la hiperexcitabilidad de las
motoneuronas espinales, en respuesta a dichas aferencias excitatorias (liberación del arco reflejo).
Dado que el gesto quirúrgico no incluye las raíces ventrales (motoras), no se afecta el potencial de
desarrollo de fuerza muscular. La sección de las raíces posteriores no debe abarcar más del 50%,
para preservar un contingente de fibras aferentes espinales suficientes que aseguren la mantención
de las funciones sensitivas. Asimismo se debe limitar caudalmente hasta el nivel sacro S1 (muy
ocasionalmente hasta S2) para evitar el riesgo de disfunción esfinteriana.

TECNICA Para realizar la RDS, se realiza una laminotomía, bajo anestesia general, sin relajantes
musculares y con control electromiográfico (EMG) que guía la sección de las raíces, de acuerdo a
las respuestas de los músculos representativos de cada nivel radicular. El Monitoreo EMG Intra-
operatorio permite corroborar el nivel radicular, diferenciar la raíz motora de la raíz sensitiva en
cada nivel y, luego por estimulación ortodrómica de la raíz sensitiva, definir cuáles radicelos se
seccionarán.

REHABILITACIÓN POST RDS

El objetivo es lograr el re-aprendizaje motor del niño con un nuevo tono muscular, sin la interferencia de la
espasticidad. En palabras de uno de nuestros pacientes intervenido de RDS: “Esta sensación es mejor que la
mejor aplicación de toxina botulínica que he tenido”. Debe ser prolongada e intensiva y desarrollada por un
equipo multidisciplinario y experto. Debe prolongarse mientras existan ganancias y habilidades posibles de
trabajar y lograr. Los objetivos específicos son reeducar en forma progresiva los engramas motores desde
cefálico a caudal, recuperar rangos de movimiento, reducir retracciones, mejorar la fuerza muscular y
dependiendo del nivel funcional de cada paciente, reeducar marcha y/o actividades de la vida diaria y uso de
extremidades superiores.

TERAPIA DE INFUSIÓN MANTENIDA DE BACLOFENO INTRATECAL (BIT)

Consiste en la infusión permanente al espacio subaracnoideo espinal, de baclofeno, poderoso

antiespástico agonista de receptores GABA-b cuya acción farmacológica a nivel de las capas II y III
de las astas posteriores espinales provoca una inhibición de los reflejos tanto mono como
polisinápticos, lo que se traduce en una reducción importante de la espasticidad y los espasmos
musculares, pudiendo además tener cierta acción analgésica. También esta terapia permite el control
de las distonías secundarias, mediante una acción aún no bien conocida, que radicaría en receptores
a nivel encefálico.

Dado que el baclofeno no atraviesa la barrera hematoencefálica, la infusión intratecal permite que el
fármaco esté en directo contacto con el sistema nervioso central, consiguiendo efectos 50 -100
veces más potentes que por vía oral, lo que permite usar dosis del orden de microgramos,
produciendo además una menor tasa de efectos secundarios. El sistema consiste en una bomba
electromecánica, que se implanta quirúrgicamente en la pared abdominal junto con un catéter
subcutáneo que la conecta al espacio intratecal. La bomba posee un reservorio presurizado, desde el
cual el fármaco en solución es transportado por un motor hacia el puerto de salida donde se conecta
el catéter en su extremo proximal. El extremo distal va al espacio intratecal.

Existen bombas programables que permiten programar y modificar tanto la dosis diaria como el modo de
infusión (simple o flexible), así como bombas de flujo fij0, en las que para cambiar la dosis se requiere
cambio de concentración de la solución del fármaco a utilizar.

Esta es una terapia reversible y crónica, e implica para el paciente y familia, obligatoriamente la adherencia
estricta a los controles médicos y rellenos periódicos de la bomba (habitualmente cada 2-3 meses).
Esta terapia podría reducir la necesidad de cirugía ortopédica correctora hasta en un 60%.

PRUEBA DE BACLOFENO INTRATECAL

Consiste en la administración de un bolo de baclofeno, directamente al espacio Intratecal, por punción lumbar
y observar, en base a una pauta o protocolo preestablecido, las respuestas obtenidas en términos de: reducción
de la espasticidad y espasmos musculares; reducción del dolor asociado; mejoría en los rangos de movimiento
articular. Asimismo, se proyectan los posibles cambios funcionales o de confort, medidos a través de la
aplicación de Escalas e Instrumentos de evaluación. En casos de PC Distónica o cuando se desea evaluar
potenciales efectos sobre la marcha, se puede optar por hacer la Prueba de Baclofeno, a través de un catéter
intratecal, conectado a una bomba de microinfusión externa, lo que permite a diferencia del bolo, titular
progresivamente la dosis y evaluar así sus efectos de manera más confiable. Cuando se obtienen cambios
positivos objetivos, descenso significativo de Espasticidad y/o Distonía, la prueba se considera positiva y
constituye un criterio decisivo para la indicación de la terapia. Si por el contrario, no se objetivan cambios
positivos, aparece deterioro funcional o efectos adversos, se descarta la indicación de BIT.

SEGURIDAD DE LA TERAPIA DE BIT

Si bien se han demostrado niveles de seguridad razonables post BIT (21), pueden aparecer diferentes tipos de
complicaciones, las que pueden agruparse en infecciosas, en aquellas relacionadas al procedimiento
quirúrgico o al dispositivo en sí.

EFECTOS DE BIT SOBRE LA MARCHA EN PC

El nivel de evidencia es hasta ahora débil para sustentar el beneficio de BIT en la ambulación en PC, a pesar
de que en los numerosos estudios se reporta que una proporción elevada de pacientes habría mejorado sus
habilidades de marcha. Los pacientes pueden reportar claras mejorías en su capacidad de marcha en la
comunidad, pese a escasos o nulos cambios cinemáticos post BIT, lo que podría explicarse por reducción en
el consumo de oxígeno, al reducirse la espasticidad. El efecto del BIT, es diferente en cada niño y no se ha
precisado una regla para predecir el cambio que se podrá generar.

6. PLAN DE TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO

En todo tratamiento quirúrgico para llegar a este se debe de dar el trabajo
multidisciplinario entre los neuropediatras, rehabilitadores y cirujanos; en
donde se busca identificar los riesgos potenciales y adoptar medidas para
prevenir complicaciones (convulsiones, aspiración del contenido gástrico,
neumonía, dificultades durante la entubación) del paciente con parálisis
cerebral.
Nosotros como fisioterapeutas vemos la parte más cinemática y cinética de
estos pacientes con la finalidad de controlar deformidades articulares,
facilitar el desarrollo adecuado de sus músculos durante el crecimiento del
niño con parálisis cerebral y en donde los demás tratamientos
(rehabilitadores, farmacológicos, etc.) no hayan podido controlar la
situación.

Asimismo, se debe de tener en cuenta que una cirugía imprudente puede

agravar a un niño con parálisis cerebral infantil.

Para la evaluación pre quirúrgico se debe de tener en cuenta los siguientes

puntos o fuentes de información: La historia clínica, la exploración física,
pruebas de imagen, análisis instrumentado del movimiento, valoración
funcional del paciente y una nueva exploración física bajo anestesia
 general; esto generará una evaluación más completa sin desligar la parte
social del niño y la familia; ya que este es un proceso muy largo, ya que
luego de la cirugía debe de continuar con un tratamiento rehabilitador y por
ende demanda tiempo y dedicación.

6.1 LA HISTORIA CLÍNICA: Se debe de tener en cuenta los

factores de riesgo de parálisis cerebral como por ejemplo ( bajo peso
al nacer, parto múltiple, puntuación de Apgar baja, infecciones,
consumo materno de alcohol y drogas, teratógenos) ; persistencia de
dos o más de los siguientes reflejos primitivos al año de edad (Moro,
cervical tónico asimétrico y simétrico, enderezamiento cervical,
impulso extensor) o la ausencia de ciertos reflejos posturales al año
de edad (paracaídas, incapacidad para sentarse a los cinco años,
incapacidad para andar a los ocho años). Aquí se tiene en cuenta la
anamnesis.

Si bien estas fuentes son importantes el fisioterapeuta evalúa la parte motora tanto
pasivamente como en posiciones funcionales; la fuerza de los grupos
musculares relevantes y la habilidad funcional.

6.2 LA EXPLORACIÓN FÍSICA: Aquí además de tener presente

los problemas musculoesqueléticos de estos tipos de pacientes se
debe tener en cuenta las distintas alteraciones intelectual y
neurológica que se encuentra asociado, así como los aspectos
sensoriales no es lo mismo un paciente con parálisis cerebral que
tenga problemas en la visión con aquel que no, Asimismo debemos
de diferencias los problemas primarios ( tono muscular, debilidad
muscular, pérdida del control motor) de los secundarios (contracturas
musculares y deformidades) o terciarios (trastornos de la marcha)
que son compensaciones a partir de los problemas primarios.

Nosotros como fisioterapeutas si bien tenemos que observar todos esos puntos;
nos tenemos que centrar en:

a) RANGO DE MOVIMIENTO ARTICULAR PASIVO Y ACTIVO: ya que la

resistencia para un ROM normal aumenta durante el crecimiento y aquí
es donde muchas veces se recurre al tratamiento quirúrgico. El balance
entre antagonistas explicará la deformidad articular que pueda existir, si
esta deformidad se puede controlar o es reducible es gracias a este
examen físico.
b) MUSCULATURA BIARTICULAR: la longitud de un músculo que se
incluye en dos articulaciones y la pérdida de movimiento se descarta
mediante maniobras específicas:
Extremidad superior:
● Evaluar la capacidad de alcance, presión, liberación, manipulación y
transferencia de mano a mano.
● Analizar las habilidades del miembro superior (disociación, presión,
extensión y apoyo).
● Evaluar la función de la mano.

Extremidad inferior:
● Signo de Silfverskiold: diferencia de la contractura entre
gastrocnemio. y sóleo
● Ducan-Ely: Sirve para detectar la contractura del recto anterior.
● Test de Phelps: Detecta contracturas en el recto interno o gracilis.
● Ángulo poplíteo: Valoración de la flexibilidad de los isquiosurales.
● Prueba de Thomas: Si el músculo psoas se encuentra acortado.

c) LA ESPASTICIDAD E HIPERTONÍA: En donde se valora la escala de

Asworth modificada que valora sobre 4 la resistencia al movimiento
pasivo. También hay otro tipo de evaluación mediante la de Tardieu en
donde se estira el músculo a distintas velocidades (un tramo lento y un
tramo rápido). A la velocidad rápida se le denomina con R1 en donde en
un determinado momento del arco de movimiento puede detectarse una
detención causada por un reflejo de estiramiento hiperactivo.
Mientras que el estiramiento lento del arco de movimiento define la
longitud del músculo en reposo o R2. Si existe una amplia diferencia
entre R1 y R2 indica un gran componente dinámico, caso contrario la
presencia de una contractura muscular fija.
 d) LA FUERZA Y EL CONTROL MOTOR SELECTIVO: Los pacientes
afectados por la parálisis cerebral infantil presentan además de
movimientos con contracción simultánea, debilidad muscular por lo que
se necesita una evaluación previa a la cirugía de alargamiento de la
unidad músculo-tendón.
La escala de Kendall registra de una manera semicuantitativa la fuerza y
en ella el valor máximo de 5, conlleva que el grupo muscular explorado
vence la resistencia del explorador. Pero también existe la medición
instrumentada de modo cuantitativo con dinamómetro de mano, está
menos sujeta a la variabilidad Inter observador, pero su falta de
disponibilidad explica la falta de generalización de su uso.
Se debe elegir explorar la fuerza de aquellos músculos más importante
para la deambulación como:
- Los propulsores. Gastrocnemios, psoas e isquiotibiales.
- Los anti gravitatorios. Sóleo, cuádriceps y glúteo mayor.
- Los estabilizadores. Glúteo medio y aductores.
Mientras que en los músculos del MMSS generalmente se busca el abductor
del dedo gordo, y se busca la fuerza en los músculos extensores y
supinadores puesto que el patrón del miembro superior es una sinergia
flexora y pronadora.

-Pulgar incluido (debilidad en el abductor del pulgar de la mano)

-Dedos en garra (debilidad de los extensores de los dedos)
-Muñeca en flexión palmar (debilidad de los flexores dorsales)
-Antebrazo pronado (debilidad de los músculos supinadores)
-Codo flexo ( debilidad de los extensores del codo)
-Hombro en aducción y rotación interna ( debilidad de abductores y
rotadores externos.

e) LA DISFUNCIÓN DEL BRAZO DE PALANCA:

La mala alineación osteoarticular hace que el músculo no pueda
desarrollar eficazmente su acción y esta ocurre con: Alteraciones
torsionales óseas, alteraciones del apoyo plantar en donde la
inestabilidad de la carga de las articulaciones del tobillo y retropié tienen
implicancias en los segmentos más proximales como la rodilla. Muchas
veces estas deformaciones tanto en MMSS como en MMII impide un
correcto fulcro para la aplicación de la fuerza muscular.

f) DIFERENCIA EN LONGITUD EN MMII:

La discrepancia en la longitud de los miembros inferiores, puede
 condicionar patrones asimétricos en la marcha. Para nivelar la pelvis, el
lado más largo evoluciona a flexión de rodilla y el más corto a equino de
tobillo. De igual manera, la oblicuidad pélvica encontrada en decúbito
supino, genera una seudo-discrepancia de longitud, apareciendo
deformidades similares en el lado que aparenta ser más largo y en el
que simula ser más corto. Como causas de la oblicuidad conviene
diferenciar los problemas de origen suprapélvico, de los de origen
infrapélvico. Dentro de estos últimos, aparecen la contracturas en el lado
ascendido del psoas, de los aductores, junto con la displasia de cadera
espástica. En el lado descendido la contractura de los abductores de
cadera, pueden tener un papel patogénico. En los pacientes con
afectación asimétrica, la deformidad rígida en equino promueve el
ascenso y rotación externa de la pelvis en ese mismo lado, mientras que
la marcha en talo de tobillo, facilita el descenso y rotación interna de la
pelvis.

g) EVALUACIÓN DE LA BIPEDESTACIÓN Y MARCHA POR

SEGMENTOS ANATÓMICOS Y PLANOS DEL ESPACIO: Antes de
iniciar la marcha se observa desde los planos sagital, frontal y
transversal, la colocación de los tobillos, rodillas y espinas iliacas,
asimismo sus rótulas y los pies si se dirigen hacia la línea media o se
desvían hacia fuera son esperables la persistencia o agravamiento de
estas pérdidas de alineación. Pero para ello se debe de identificar los
patrones de la marcha.
Según Winters describieron cuatro patrones de marcha en la hemiplejía
espástica y David en la diplejía que luego fueron modificados por
Rodda. Pero se debe de tener en cuenta que el patrón de la marcha va
variando a lo largo de los años en paralelo al crecimiento del niño y/o
intervenciones realizadas:
● Hemiplejía espástica: La principal afectación es distal y por lo tanto
el verdadero equino es la base de la mayoría de los patrones.

Tipo 1: Pie caído – Evidente en la fase de oscilación de la marcha, debido a

la incapacidad para el control selectivo de los dorsiflexores de tobillo
durante esta fase. No existe contractura del tríceps sural y por lo
tanto durante la fase de apoyo la flexión dorsal del tobillo es
relativamente normal. Este tipo de marcha no es frecuente.

Tipo 2: Equino verdadero – existen dos tipos de equino verdadero:

*Equino con rodilla en posición neutral y extensión de cadera.
*Equino con recurvatum de rodilla y extensión de cadera.
 Este tipo es el más frecuente en la práctica clínica y se observa en la
fase de apoyo debido a la espasticidad y/o contractura del tríceps
sural.

Tipo 3: Equino verdadero con rodilla saltarina: Se caracteriza por la

contractura del tríceps sural, hay una flexión dorsal deficiente del
tobillo en la fase de oscilación y rodilla flexionada como resultado de
una co-contracción de cuádriceps e isquiotibiales.

Tipo 4: Afectación multinivel en varios planos: Es similar al patrón de

la diplejía espástica. Se produce por una marcada asimetría que
incluye retracción pélvica. Se puede observar que en el plano sagital
existe el equino y espasticidad en la flexión de rodilla, cadera
flexionada y anteversión pélvica. En el plano coronal existe aducción
de cadera y en el plano transversal existe una rotación interna de
cadera.

● DIPLEJÍA Y CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA: La principal afectación

es proximal, aquí se habla de la marcha agachado o agazapado
(flexión de cadera y rodilla y flexión dorsal del tobillo) en donde el
principal factor es la contractura de los isquiotibiales
Deformidad agazapada leve: Si fracasa un tratamiento no quirúrgico
prolongado y completo, el tratamiento quirúrgico consiste en
alargamiento medial (y probablemente lateral) de los músculos
isquiotibiales, con transferencia posterior concomitante del recto
femoral. El alargamiento medial y lateral de los músculos
isquiotibiales en un paciente con capacidad de andar conlleva riesgo
de hiperextensión de la rodilla en la fase de apoyo.

Deformidad agazapada grave o fija: Se han logrado resultados

excelentes mediante una osteotomía femoral distal de extensión con
una cuña de cierre (fijada con una lámina-placa, una placa de ángulo
fijo o agujas), con acortamiento o avance del tendón rotuliano.

6.3 LA EVALUACIÓN FUNCIONAL:

● Gross Motor Fuction Clasification System (GMFM 66): se usa tanto para
describir habilidades del niño que tenga en ese momento como para
cuantificar cambios en la función producidos a través del tiempo como
resultado de desarrollo, terapia o entrenamiento. Según los datos
 obtenidos en la GMFM 66 se puede dividir a los niños en 5 niveles
según el sistema de la clasificación de la función motora gruesa *(GMF-
CS) desde el nivel número I hasta el nivel V, en donde se debe tener en
cuenta la edad del niño con parálisis cerebral infantile.
✓ Nivel I: Camina sin restricciones: tiene limitaciones en habilidades
motrices más complejas.
✓ Nivel II: Camina sin dispositivos de ayuda, tiene limitaciones para
andar en exteriores o su comunidad.
✓ Nivel III: Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la
marcha. Limitado para andar fuera de casa y en la comunidad.
✓ Nivel IV: Auto- movilidad limitada, es posible que utilice movilidad
motorizada, se le transporta o usa silla de ruedas de
autopropulsión en exteriores o en la comunidad.
✓ Nivel V: Auto desplazamiento muy limitado o totalmente limitada.
Depende de una persona que lo dirija o también utiliza tecnología
autopropulsada.
● Functional Mobility Scale (FMS): Es un método para evaluar la
necesidad en la deambulación de 5, 50, 500 metros como una escala
complementaria a la GMFCS, la FMS es la única que detecta las
dependencias que presenta el paciente en tres distancias concretas,
que asemejan a las que el paciente pueda encontrar cotidianamente.
Los 5 metros se relaciona con la distancia que se encuentra en su
habitación, los 50 metros la que existe hacia su colegio y los 500 metros
con la ida hacia un centro comercial. Del 1 al 6 se califica cada una de
ellas.
El valor 1 se relaciona con el uso de una silla de ruedas de parte del
niño.
El valor 2 se relaciona con el uso de un andador de parte del niño.
El valor 3 se relaciona con el uso de muletas de apoyo de parte del
niño.
El valor 4 se relaciona con el uso de bastones de apoyo de parte del
niño.
El valor 5 se relaciona con el uso de barandillas para subir escaleras.
El valor 6 es cuando el niño es capaz de hacer una actividad normal.
 Su estandarización como valoración funcional de los resultados post-
tratamiento, la convierte en una herramienta de evaluación de uso
preferente.
● Paediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI): entrevista familiar
estructurada con el fin de evaluar la movilidad fina y gruesa, los
autocuidados y la función social.
● Functional Independence Measure for Children (WeeFIM): evalúa la
independencia funcional del menor teniendo en cuenta la necesidad del
uso de ayudas técnicas y/o cuidadores.

6.4 VALORACIÓN DE LA MARCHA:

● Análisis cualitativo del plano sagital: mediante la observación,
observar la marcha en este plano y anotar las características
resaltantes que se presenten en el paciente.
● Grabación en video: nos permite tener un registro de nuestra
observación y para poder registrar la posterior evaluación.

7. PLAN DE TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

La parálisis cerebral, se estima que es 2-2.5 casos por cada 1000 recién nacidos
vivos, es un trastorno del movimiento, causa más frecuente de
discapacidad motora en la edad pediátrica y el principal motivo de
discapacidad física grave, y la postura que evoluciona con alteraciones
musculo esqueléticas que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Posterior
a estas intervenciones, se recomienda brindar un tratamiento rehabilitara
torio de manera temprana para recuperar la movilidad y maximizar el
aprovechamiento de la cirugía
El objetivo será describir un protocolo postquirúrgico e impactar en el nivel de
función motora gruesa de dicha intervención, esta constará en sesiones de
hidroterapia y mecanoterapia. Se clasificará a los pacientes de acuerdo a
su nivel de funcionalidad previo y posterior a la cirugía e intervención
fisioterapéutica.

Se evaluará la capacidad funcional a través del GMFCS, actualmente el sistema

GMFCS, descrita inicialmente por el DR. Robert Palisano consta de cinco
niveles, las cuales permiten clasificar a los pacientes con parálisis cerebral
de acuerdo con su desempeño de función motora gruesa, basado en el
movimiento auto iniciado por el paciente con énfasis en el control del
 tronco, las transferencias y la movilidad, con el principal criterio de
diferenciar significativamente cada nivel, estas diferencias se basan en las
limitaciones funcionales, la necesidad de uso de dispositivos auxiliares de la
marcha o de la movilidad con movilidad sobre ruedas.
La rehabilitación juega un papel muy importante en la parálisis cerebral, teniendo
como objetivo principal maximizar la funcionalidad del paciente a través de
un programa brindado por profesionales de la saludad y que forman parte
del equipo multidisciplinario e interdisciplinario. El fisioterapeuta, quien
deberá formar parte de este conjunto, hace uso de diversas técnicas para
estimular el desarrollo del niño, prevenir deformidades a causa del trastorno
y minimizar las secuelas cuando se incluye al paciente de manera temprana
y oportuna al programa de rehabilitación.

a) FASE 1 PROTOCOLO POSTQUIRÚRGICO

● Tina de Remolino
Indicaciones:

Movilizaciones pasivas de las cuatro extremidades (énfasis a inferiores)

a tolerancia tratando de completar arcos de movilidad.
Estiramiento muscular de los flexores de cadera, aductores,
Isquiotibiales, tríceps sural bilateral a tolerancia

En caso de dolor, se aplicará ultrasonido subacuático continuo a 1.5

watts / cm2 a 1MHZ por cinto minutos a músculos aductores de cadera
o Isquiotibiales
Tiempo: 20 minutos Sesiones 5

● Mecanoterapia:
Indicaciones:
Aplicación de compresa húmeda caliente en zona intervenida durante 15
minutos vigilando de manera estrecha el estado de la piel
Movilización pasiva a las cuatro extremidades (énfasis a inferiores) a
tolerancia tratando de completar arcos de movilidad
Estiramiento muscular a flexores de cadera, Isquiotibiales, aductores,
gentil y a tolerancia
Enseñanza de manejo de cicatrices quirúrgicas
 Alineamiento postural
En caso de dolor aplicación de corrientes interferenciales con técnicas
tetrapolar en zona de dolor con frecuencia de 80-150 Hz
Tiempo total: 45 minutos Sesiones 5

b) FASE 2
● Tanque Terapéutico
Indicaciones:
Movilizaciones pasivas de las cuatro extremidades (énfasis a inferiores)
a tolerancia tratando de completar arcos de movilidad
Estiramiento muscular de flexores de cadera, aductores, Isquiotibiales,
tríceps sural bilateral
Ejercicios para favorecer habilidades según nivel de funcionalidad
Pacientes con marcha: descarga de peso de manera progresiva.
Reeducación de la macha por fases y variantes
Tiempo 25 minutos Sesiones 5
La cirugía multinivel asociada con un programa de terapia física
postquirúrgico produce mejoría considerable en la función motora gruesa de
los pacientes con parálisis cerebral.

8. BIBLIOGRAFÍA
● https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/
salud_5af1956ded7fa_0_trastorno_motora.pdf
● https://hera.ugr.es/tesisugr/21600557.pdf
● https://www.medigraphic.com/pdfs/opediatria/op-
2016/op161h.pdf
● http://www.inr.gob.pe/transparencia/transparencia
%20inr/resoluciones/2011/rd%20216-2011-sa-
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● file:///C:/Users/User/Downloads/2014jornadas%20c
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● http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/tra
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● https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubneuro/c
nn-2014/cnn142r.pdf
● http://sid.usal.es/idocs/f8/art10258/guia_terapeutic
a_de_la_espasticidad_infantil.pdf