FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENDERITA DBD

PUSKESMAS………………………………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO…………………

Wonosobo,………………………2010

Nomor : Kepada :
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasar hasil penyelidikan kami dilokasi penderita
dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita :
Tanggal penyelidikan :……………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………………………..
Nama KK :…………………………………………………………….
Alamat lengkap :……………………………………………………………
RT:…………..RW:…………Kel/Desa:………….
Pekerjaan :……………………………………………………………

RIWAYAT PENDERITA
1. Keluhan utama :………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : dijelaskan dengan rinci,mulai sakit,perjalanan
penyakit,gejala penyerta,riwayat opname dimana & tanggal berapa, riwayat terular
orang lain,riwayat bepergian dan lain-lain).
3. Riwayat Penyakit Dahulu : - dijelaskan riwayat penyakit DBD sebelumnya dan
riwayat penyakit lain
4. Klasifikasi penderita : Impor / Lokal (Impor = dari luar kabupaten
Wonosobo/ Lokal = dari Kabupaten Wonosobo).
5. Penderita DBD tambahan : apakah ada penderita tambahan di
Keluarga/masyarakat sekitar/dll

KEGIATAN PENANGGULANGAN DBD :

o Hasil Survey Vektor
Pemeriksaan survey vektor minimal 10 rumah di sekitar rumah penderita (format
formulir sesuai dengan format pemeriksaan suvey jentik yang sudah ada).
o Penyuluhan kepada masyarakat
o Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
o Penyemprotan insektisida akan kami lakukan pada tgl…………………….
o Beri tanda V untuk kegiatan yg dilakukan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas PE

(…………………………..) (………………………………)
NIP……………………. NIP………………………….