A.

PERTANYAAN UMUM

Identitas Responden

No. responden :………………….

Nama :…………………………………………………

Jenis Kelamin :.......................

Usia :……………. tahun

Alamat :……………………………………… RT/RW……………

Pekerjaan :………………………………

Tekanan darah :………………… mmHg

Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu yankini paling benar dengan memberikan
tanda SILANG (X)

A. Aspek pernyataan pola hidup penderita hipertensi

1. Sehari-hari makan dengan komposisi 4 sehat 5 sempurna (makanan pokok, lauk pauk,

sayur, buah, dan di lengkapi susu)

A. Ya B. Tidak

2. Menyukai makanan yang mengandung lemak tinggi ( misal : daging merah, gajih,

bersantan) dan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang kering) > 3 kali seminggu

A. Ya B. Tidak

3. Makan gorengan >3 kali sehari

A. Ya B. Tidak

4. Minum kopi, 1 sachseat tiap cangkir >2 kali sehari

A. Ya B. Tidak

5. Saya merokok > 10 batang per hari

 A. Ya B. Tidak

B. Aspek pernyataan perilaku aktivitas fisik penderita hipertensi

6. Rutin berolahraga 3-4 kali seminggu

A. Ya B. Tidak

7. Melakukan olahraga ringan ( jalan santai/jogging/menggerakkan sendi-sendi anggota

gerak/menggerakan badan sampai berkeringat) selama 30-40 menit

A. Ya B. Tidak

C. Aspek pernyataan pengetahuan hipertensi

8. Hipertensi adalah suatu penyakit kenaikan tekanan darah diatas normal, yaitu tekanan

darah mencapai ≥ 140/90 mmHg.

A. Ya B. Tidak

9. Hipertensi dapat menyebabkan stroke, payah jantung dan ginjal.

A. Ya B. Tidak

10. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah meningkat.

A. Ya B. Tidak

11. Merokok, minum alcohol dan kelebihan berat badan merupakan salah satu faktor

yang dapat menyebabkan hipertensi.

A. Ya B. Tidak

12. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha

mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi.

A. Ya B. Tidak

“Terima kasih atas partisipasi dan kerjasamanya dalam pengisian kuisioner ini“

Tertanda,

(Responden)