LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : RAHMI HAYATI

Foto
KOTA LAHIR : BENGKULU 3x4
(Berwarna)
TANGGAL LAHIR : 01 MEI 1991
E-MAIL : HAYATIRAHMI123@YAHOO.COM
No. HP : 082384695442
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 25 SEPTEMBER 2017 / 16:06:23

YANG HARUS DIPERHATIKAN !

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:

sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.
 PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
TO AIPKI
1. Universitas Abdurrab Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
Universitas Sumatera Jl. Dr Mansur No 5
2. Universitas Abulyatama Utara (USU) Medan 20155
3. Universitas Andalas
Contact Person :
4. Universitas Baiturrahmah
Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen
7. Universitas Islam Sumatera Utara
8. Universitas Jambi
9. Universitas Muhammadiyah
Palembang
10. Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara
11. Universitas Prima Indonesia
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala

1. Universitas Indonesia - RIK Gd Wilayah 2 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR

Universitas Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
B Tarumanagara (UNTAR) Fakultas Kedokteran Universitas
2. Universitas Katolik Atmajaya Tarumanagara
Jl. Letjen S Parman No 1
3. Universitas Kristen Indonesia
Gedung J Lantai 3
4. Universitas Kristen Krida Slipi, Jakarta Barat 11440
Wacana - Tj. Duren
Contact Person :
5. Universitas Muhammadiyah Dr. Novendy / 081282276090
Jakarta 021-56961006
6. Universitas Pembangunan
Nasional Veteran
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas YARSI

1. Universitas Islam Bandung Wilayah 3 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM

2. Universitas Lampung
3. Universitas Malahayati
4. Universitas Padjadjaran
5. Universitas Swadaya Gunung Jati
Universitas Kristen Bagian Biokimia
Maranatha (UKM) Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65
Bandung 40164
Contact Person :
Dr. Fen Tih / 0811217545
Dr. Cherry / 0817218068
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
TO AIPKI
1. Universitas Islam Indonesia Wilayah 4 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM
Universitas Gadjah Mada Jl. Farmako-Sekip Utara,
2. Universitas Islam Sultan Agung (UGM) Yogyakarta
3. Universitas Jenderal Soedirman Telp : 0274-560300
Fax : 0274-581876, 548846
4. Universitas Kristen Duta
Wacana Contact Person :
5. Universitas Lambung Mangkurat Dr. Setyo Purwono / 08562881671
Agus S. / 085643109341
6. Universitas Muhammadiyah
Semarang
7. Universitas Muhammadiyah
Surakarta
8. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
9. Universitas Mulawarman
10. Universitas Sebelas Maret
11. Universitas Tanjungpura

1. Universitas Airlangga Wilayah 5 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB

Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran
2. Universitas Brawijaya (UB) Universitas Brawijaya
3. Universitas Hang Tuah Jl. Veteran
Malang 65145
4. Universitas Jember
5. Universitas Mataram Contact Person :
6. Universitas Muhammadiyah Dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659

Malang
7. Universitas Nusa Cendana
8. Universitas Udayana
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya

1. Universitas Al Khairaat Wilayah 6 SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS

2. Universitas Cendrawasih
3. Universitas Halu Oleo
4. Universitas Hasanuddin
5. Universitas Muhammadiyah
Makassar
6. Universitas Muslim Indonesia
7. Universitas Pattimura
8. Universitas Sam Ratulangi
9. Universitas Tadulako
Universitas Hasanuddin Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
(UNHAS) Kampus Unhas Tamalanrea,
Makassar - Sulawesi Selatan
Telp : 0411-586010
Fax : 0411-5586297
Contact Person :
Dr. Dimas Bayu / 08114660567
Rahmiah/ 085240745848
CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi
Nama Lengkap : Rahmi Hayati

Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 1771074105900001

Negara Lahir : Indonesia

Provinsi Lahir : Bengkulu

Kota Lahir : Bengkulu

Tanggal Lahir : 01 Mei 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Rumah
Jalan : Jl. Sulawesi

Provinsi : Bengkulu

Kabupaten / Kota : Kota Bengkulu

Kecamatan : Ratu Samban

Kelurahan : Penggantungan

RT : 006

RW : 001

Kode Pos : 38221

Alamat Korespondensi
Jalan : Jl. Sulawesi

Provinsi : Bengkulu

Kabupaten / Kota : Kota Bengkulu

Kecamatan : Ratu Samban

Kelurahan : Penggantungan

RT : 006

RW : 001

Kode Pos : 38221

Keterangan Tempat Kerja / Kantor

Nama Instansi :

Jalan :

Provinsi :

Kabupaten / Kota :

Status Kepegawaian :

Nomor Telepon / Fax / E-Mail

No. HP : 082384695442

Telepon Rumah : -

Telepon Kantor : -

Faksimil : -

E-mail : Hayatirahmi123@yahoo.com

Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Baiturrahmah
 Ijazah
Jenis : Dokter

Nomor Ijazah :

Tanggal Ijazah : 00 00 0000

Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 27 September 2017 dengan no. virtual account 98800890-00700068

Try Out Uji Kompetensi

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Baiturrahmah

Tanggal Uji Kompetensi : 14 Oktober 2017

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

28 September 2017
Yang membuat pernyataan

( Rahmi Hayati )

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
1506050641

Data dari Kolegium

a. Kompetensi ________________________________________________________________
________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________

________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)