Nama : …………………………………

Tanggal lahir : …../….../ …… L/P

No.RM :
Ruang/kelas : …………………………………
Dokter IGD : ………………………………
(Mohon di isi / Tempel sticker bila ada)

ASSESMENT AWAL MASUK PASIEN RAWAT INAP

( Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 1 X 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap )
ALERGI REAKSI (diisi oleh Perawat)

Alergi : Ya Tidak Tidak Tahu,

Bila Ya:
Alergi Obat, sebutkan…………………………….. Reaksi…………..........................................
Alergi makanan, sebutkan………………………… Reaksi………………...……….…………..
Alergi lainnya, sebutkan............................................ Reaksi…………..........................................
Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter / farmasis (apoteker) / dietisien (coret salah satu) Ya, pukul…… Tidak

ANAMNESIS (diisi oleh Dokter):

Data diperoleh dari pasien / orang lain, hubungan dengan pasien ..........................................................

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENTAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN

Termasuk riwayat rawat inap/operasi
(Bulan dan tahu)

Alat Implan: Ya Tidak

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
(Termasuk penyakit keturunan, penyakit menular dalam keluarga)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN, DAN KEBIASAAN:

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang)
PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL(diisi oleh Perawat);
Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma
Keadaan umum : baik /sedang /kurang
Tekanan Darah :......../......... mmHg Pernafasan : ………X/mnt
Nadi : ……….X/mnt Suhu Tubuh :.............°C
Berat badan : ………..Kg Tinggi bandan : ………… Cm

PEMERIKSAAN FISIK (diisi oleh dokter)

Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Columna vertebrae

Genitourinaria

Extremitas

Kulit

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING:

RENCANA LAMA RAWAT : ………./Hari

RENCANA TINDAK LANJUT :

Cicurug, / / 20, Pkl :……..Wib

Tanda tangan DPJP

( …………………………… )