Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN HIPOTENSI

DURANTEE HEMODIALISIS (PERBAIKAN), DIABETIC KIDNEY
DISEASE V HD, ASITES PERMAGNA, DIABETES MELITUS TIPE 2
OBESE, HEMATOSCHEZIA EC HEMORRHOID, CONGESTIVE HEART
FAILURE NYHA II EC CARDIOMEGALY, HIPONATREMIA RINGAN,
DAN HIPOKALSEMIA RINGAN.

Oleh:
Anggie Herwanlistantoe G99172002
Shanaz Qisthina G99172014
Shendy Widha M G991905050
Steven Irving G991903056

Residen Pembimbing

dr. Yudho Dr. Aryo Suseno, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN HIPOTENSI
DURANTEE HEMODIALISIS (PERBAIKAN), DIABETIC KIDNEY
DISEASE V HD, ASITES PERMAGNA, DIABETES MELITUS TIPE 2
OBESE, HEMATOSCHEZIA EC HEMORRHOID, CONGESTIVE HEART
FAILURE NYHA II EC CARDIOMEGALY, HIPONATREMIA RINGAN,
DAN HIPOKALSEMIA RINGAN.

Oleh:
Anggie Herwanlistantoe G99172002
Shanaz Qisthina G99172014
Shendy Widha M G991905050
Steven Irving G991903056
Yani Dwi Pratiwi G99171048

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. Aryo Suseno, Sp.PD, M.Kes
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Teras, Boyolali
No RM : 0141xxxx
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 6 Mei 2019
Tanggal Periksa: 7 Mei 2019
B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 3 Bed 9C RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama: ​Penurunan kesadaran saat hemodialisa

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dari ruang hemodialisa RSDM dengan penurunan
kesadaran saat hemodialisa. Penurunan kesadaran terjadi saat 4 menit
sebelum hemodialisa selesai. Tekanan darahnya menurun (66/x). Gula
darah 200. Pasien akhirnya sadar, setengah jam setelah di IGD.
Kurang lebih 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas.
Sesak nafas dirasakan terus menerus. Sesak nafas semakin memberat saat
 pasien beraktifitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga
mengeluhkan sesak pada saat tidur dan kemudian pasien terbangun duduk
terengah engah kemudian sesak napas membaik. Sesak napas tidak disertai
bunyi “ngik-ngik”. Sesak napas tidak dipicu oleh perubahan udara maupun
debu, tidak disertai batuk, tidak ada riwayat alergi sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan rasa mual dirasakan hilang timbul. Rasa
mual dirasakan semakin memberat saat mencium bau makanan dan sedikit
berkurang setelah minum obat lambung. Rasa mual kadang disertai
muntah-muntah 1-2x @1/2 gelas air mineral. Muntah berisi sisa makanan
dan kadang cairan kuning. Saat ini pasien nafsu makannya berkurang,
hanya makan 2 kali/sehari dan minum 1 gelas air mineral/hari.
Kurang lebih satu bulan SMRS, pasien mengeluhkan perutnya
semakin lama semakin membesar. Awalnya, perut semakin membesar
didahului oleh keluhan minum yang terlalu banyak, lama-lama perut
pasien dirasakan mbesesek dan bertambah besar serta mengganggu
aktifitas.
Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan pengambilan cairan
asites di RSDM. Saat itu cairan diambil 8 liter dan diperbolehkan pulang
kurang lebih 3 hari SMRS. Tetapi perutnya mulai membesar kembali.
Pasien memiliki riwayat DM kurang lebih 5 tahun SMRS dan cuci darah 3
bulan SMRS. BAK 2-3x @setengah gelas air mineral, warna kuning
jernih, BAK nyeri disangkal, BAK panas disangkal, BAK
anyang-anyangen disangkal, BAK berpasir disangkal. BAB 2 kali sehari
@setengah gelas air mineral, BAB mengandung darah berwarna merah
segar.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit keganasan : disangkal
 Riwayat asma/alergi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : (+)
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat batu ginjal : (+) kurang lebih 5 tahun yang lalu, dan
dilaser
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat hemodialisa : 9 kali
Riwayat rawat inap : (+), sering, yaitu karena Diabetes melitus,
jantung membengkak, ada cairan di paru-paru, dan liver mengkerut.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit keganasan : disangkal
Riwayat liver : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit DM : (+) ibu pasien
Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi minum jamu-jamuan : disangkal
Riwayat konsumsi minum obat bebas : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan seorang penerima pensiunan PNS. Pasien berobat
menggunakan BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Sedang
B. Kesadaran : CM
C. Tanda vital
1. Tensi : 110/80 mmHg
2. Nadi : 92 kali /menit
 3. Frekuensi nafas : 24 kali /menit
4. Suhu : 36​0 ​C
5. VAS :0
D. Status gizi
1. Berat Badan : 68 kg
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. IMT : 30.2 kg/m​2
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit : Warna coklat, hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), ikterik​ (-)​, ekimosis (-)
2. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah
rontok (+), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
3. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
4. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
5. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
6. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (+)​, ​gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
7. Leher : JVP 5+3 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-)
8. Thorax : Bentuk ​normochest​, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
9. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tampak
b. Palpasi : Ictus kordis kuat angkat
 c. Perkusi :
Batas jantung kiri SIC VI 2cm lateral linea mid clavicularis sinistra
Batas pinggang jantung SIC IV linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan SIC IV linea costalis dekstra
Batas jantung kesan melebar caudolateral
d. Auskultasi: Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising(-),
gallop (-).
10. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
3) Perkusi
Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC V linea
medioclavicularis dextra, pekak di atas batas absolut paru
hepar
Kiri : Sonor, batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
4) Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
 1) Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
3) Perkusi
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
4) Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
11. Abdomen
a. Inspeksi : ​Dinding perut membuncit (+)​, venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
c. Perkusi : Timpani (+), ​pekak alih (+)​, nyeri ketok ginjal (-),
undulasi (+)
d. Palpasi : nyeri tekan (-) di seluruh lapang perut, defans
muskuler (-), hepar dan lien sulit dievaluasi (SDE)
12. Ekstremitas
a. Superior Ka/Ki
Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-), flapping termor (-/-)
 b. Inferior Ka/Ki
Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-), ulkus (-/-)
13. Rectal : Tonus musculus Sphincter ani cukup, mucosa rectum licin,
massa (-), nyeri tekan (-), ​sarung tangan lendir darah (+)​, lendir (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
6 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 10.9 g/dl 12.0– 15.6
Hct 33 % 33 – 45
AL 21.1 10​3 ​/ L 4.5 – 11.0
AT 280 10​3 ​/ L 150 – 450
AE 3.58 10​6​/ L 4.10 – 5.10
INDEX ERITROSIT
MCV 93.4 /um 80.0 - 96.0
MCH 30.4 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 32.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 12.4 % 11.6-14.6
MPV 7.4 fl 7.2-11.1
PDW 17 % 25-65
HITUNG JENIS
Netrofil 90.60 % 55.00 – 80.00
Limfosit 4.30 % 22.00 – 44.00
Monosit 5.00 % 0.00-7.00
Eosinofil 0.00 % 0.00-4.00
Basofil 0.10 % 0.00 – 2.00
KIMIA KLINIK
GDS 172 mg/dl 60 – 140
SGOT 122 u/l < 31
 SGPT 66 u/l < 34
Creatinin 5.9 mg/dl 0.6 - 1.2
Ureum 155 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 135 mmol/L 136 – 145
Kalium darah 4.4 mmol/L 3.7 – 5.4
Kalsium darah 1.14 mmol/L 1.17 – 1.29
HEPATITIS
HbsAg Non reactive Non reactive

B. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

29 April 2019

Foto Thorax PA (inspirasi kurang) :

Cor : Ukuran membesar dengan CTR 60%
Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang pulmonal, corakan bronkovaskuler
normal, sinus costophrenicus kanan kiri tajam, hemidiaphragma kanan kiri
normal, trakea di tengah, sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. Cardiomegaly
2. Pulmo tak tampak kelainan
 C. Hasil Pemeriksaan EKG
14 Maret 2019

Hasil :

Irama sinus rytmis HR 90x/menit, normoaxis ZT V3-V4

 D. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen
12 Maret 2019

Hasil :
− Hepar : bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tajam,
echogenitas normoechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatika
tidak melebar, dan vena porta tidak melebar, kecepatan vena porta
normal 21 cm/s, duktus bilier normal, masa/nodul (-)
− Gallblader : bentuk dan ukuran norma, permukaan rata, dinding
menebal, sludge (-), batu (-), polip (-).
− Pankreas : bentuk dan ukuran normal
 − Lien : bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak
menebal, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar.
− Ginjal : ren kanan ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks
dan medula jelas, batu (-)
− Lain-lain : asites (+), efusi pleura (-)
− Kesan : Penebalan dinding Gallblader dd/ Cholecystitis,
hipoalbumin

RESUME

1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran saat hemodialisa
2. Anamnesis:
Pasien datang dari ruang hemodialisa RSDM dengan keluhan
penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran terjadi saat 4 menit
sebelum hemodialisa selesai. Tekanan darahnya menurun (66/x).
Gula darah 200. Pasien akhirnya sadar, setengah jam setelah di IGD.
Kurang lebih 1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak
nafas. Sesak nafas dirasakan terus menerus. Sesak nafas semakin
memberat saat pasien beraktifitas dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak pada saat tidur dan
kemudian pasien terbangun duduk terengah engah kemudian sesak
napas membaik. Sesak napas tidak disertai bunyi “ngik-ngik”. Sesak
napas tidak dipicu oleh perubahan udara maupun debu, tidak disertai
batuk, tidak ada riwayat alergi sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan rasa mual dirasakan hilang timbul.
Rasa mual dirasakan semakin memberat saat mencium bau makanan
dan sedikit berkurang setelah minum obat lambung. Rasa mual
kadang disertai muntah-muntah 1-2x @1/2 gelas air mineral. Muntah
 berisi sisa makanan dan kadang cairan kuning. Saat ini pasien nafsu
makannya berkurang, hanya makan 2 kali/sehari dan minum 1 gelas
air mineral/hari.
Kurang lebih satu bulan SMRS, pasien mengeluhkan perutnya
semakin lama semakin membesar. Awalnya, perut semakin
membesar didahului oleh keluhan minum yang terlalu banyak,
lama-lama perut pasien dirasakan mbesesek dan bertambah besar
serta mengganggu aktifitas.
Pasien sebelumnya sudah pernah dilakukan pengambilan cairan
asites di RSDM. Saat itu cairan diambil 8 liter dan diperbolehkan
pulang kurang lebih 3 hari SMRS. Tetapi perutnya mulai membesar
kembali. Pasien memiliki riwayat DM kurang lebih 5 tahun SMRS
dan cuci darah 3 bulan SMRS. BAK 2-3x @seperempat gelas air
mineral, warna kuning jernih, BAK nyeri disangkal, BAK panas
disangkal, BAK anyang-anyangen disangkal, BAK berpasir
disangkal. BAB 2 kali sehari sebanyak setengah gelas air mineral,
BAB mengandung darah berwarna merah segar.
3. Pemeriksaan fisik:
Cor : Iktus kordis tampak, iktus kordis kuat angkat, batas jantung melebar ke
caudolateral
Abdomen : dinding perut membuncit, pekak alih (+), undulasi (+), bising
usus (+) 12x/menit
Rectal : sarung tangan lendir darah (+)
4. Pemeriksaan tambahan:
Pemeriksaan darah :
Hb : 10.9; AL: 21.1; MCHC: 32,6; Neutrofil: 90.60; Limfosit 4.30; Monosit
5.00; GDS 172; SGOT: 122; SGPT: 66; Creatinin: 5.9; Ureum: 155;
Natrium: 135; Kalsium: 1.14
IV. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
 1. Hipotensi durantee dialisis (perbaikan)
2. Diabetic Kidney Disease V HD
3. Asites permagna
4. DM Tipe 2 obese terkontrol
5. Hematoschezia ec hemorrhoid
6. Congestive Heart Failure NYHA II ec cardiomegaly
7. Hiponatremia ringan
8. Hipokalsemia ringan

RENCANA AWAL
No Pengkajian Rencana Awal Renc
Diagnosis
(Assesment) Diagnosis Tera
1​. Hipotensi mnesis :
durantee ● Penurunan kesadaran saat
dialisis hemodialisa
(perbaikan)
Pemeriksaan Fisik ​:
Tekanan darah : 66/x
Pemeriksaan penunjang :

2. Diabetic mnesis : USG Ginjal 1. B

Kidney Disease ● Sesak nafas semakin memberat, tidak t
V HD riwayat DM kurang lebih 5 tahun 2. O
lpm nasa
Pemeriksaan Fisik ​: 3.
Pulmo : RR 24x/menit DM, G
RBH (+/+) 1700 kka
Pemeriksaan penunjang : 2gr/har
 Ro thoraks : corakan bronkovaskuler kanan <1-1
kiri normal gr/kg/
Ur : 155 4.
Cr : 5.9 NaCl 0,9
tpm
5.
Furosem
g/12 j
6.
Primer 1
jam
7.
Asam Fo
mcg/24
3 Asites Anamnesis: USG Abdomen, 1. In
Perut tambah membesar sejak 1 bulan SMRS, analisa cairan Furo
memberat sejak 2 hari SMRS asites 40 mg
riksaan Fisik : 2. Paras
D, asites (+)
riksaan penunjang :
-

5. CHF NYHA II Anamnesis : Echocardiograp 1. I

ec hy furose
Cardiomegaly mg/2
 k nafas sejak 2 hari SMRS tambah memberat,
terbangun di malam hari karena sesak
riksaan Fisik :
Batas jantung kanan melebar ke caudolateral
riksaan penunjang :
: sinus rhytm, LVH
Ro Thorax : cardiomegaly
6 Hiponatremia Pemeriksaan penunjang: Natrium darah Infus N
Ringan Na : 135 0,9% 16
mik
6 Hipokalsemia Anamnesis: Kalsium darah CaC
ringan Kaki kesemutan
Pemeriksaan penunjang :
Ca : 1.14