PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

ST ELEVASI MIOKARD INFARK

ICD 10, 1.28
Pengertian Adalah rusaknya bagian otot jantung, secara permanen yang ditandai oleh keluhan
(definisi) nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada perneriksaan EKG.
STEMI menandakan adanya pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga otot jantung yang diperdarahi tidak mendapat oksigen kemudian menjadi
infark
Anamnesa Nyeri dada :
 Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial
 Sifat nyeri : seperti ditekan rasa terbakar, ditindih Benda berat, seperti ditusuk,
rasa diperas dan dipelintir
 Penjalaran : biasanya ke lengan kirk ke leher, rahang bawah, gigi,
punggung/interskapula, perut dapat juga ke lengan kanan
 Nyeri membaik atau hilang lengan istirahat atau obat nitrat
 Faktor pencetus : latihan fisik. stres, emosi, udara dingin dan sesudah makan
 Gejala penyerta : mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas, lemas
Pemeriksaan  Tanda vital : bradikardi dan/atau hipotensi, takikardi dan/atau hipotensi. Suhu
Fisik dapat meningkat 380C
 Jantung : dapat ditemukan S4 dan S3 pada disfungsi ventrikular, penurunan
intensitas SI dan split paradoksal S2, murmur midsistolik atau late sistolik apikal,
pericardial friction rub
Pemeriksaan EKG
Penunjang Adanya ST elevasi > 2mm minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan
atau > 1mm pada 2 sandapan ekstremitas
Laboratoriurn
 CK
- Mmeningkat 3-8 jam setelah infark miokard
- Mencapai puncak 10-36 jam
- Kembali normal dalam 3-4 hari
 CKMB
- Meningkat 3-4 jam setelah ada infark miokard
- Mencapai puncak 10-24 jam
- Kembali normal dalam 2-4 hari
 Troponin T
- Meningkat 2 jam setelah ada infark
- Mencapai puncak dalam 10-24 jam
- Masih dapat terdeteksi setelah 5-14 hari

 LDH (Lactic Dehydrogenase)

- Meningkat 24-48 jam setelah ada infark
- Mencapai puncak 3-6 hari
- Kembali normal 8-14 hari
Kriteria  Anamnesis : nyeri dada yang khas
Diagnosis  EKG : adanya ST elevasi > 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang
berdampingan atau > 1 mm pada 2 sandapan ekstremitas
 Laboratorium : peningkatan enzim jantung
Klasifikasi Berdasarkan klasifikasi Killip
KELAS DEFINISI
I Tak ada tanda gagal jantung kongestif
II Gallop S3dan /atau ronkhi basah halus di separuh lapangan bawah
paru
III Edema paru
IV Syok kardiogenik
Diagnosis STEMI
Diagnosis NSTEMI
Banding
Terapi Non Farmakologi
- Tirah baring di ruang ICCU
- O2 dimulai 2 1/menit 2-3jam, dilanjutkan bla saturasi oksigen arteri < 90%
- Diet : puasa sampai bebas nyeri, lalu diet cair. Selanjutnya diet jantung
- Pasang monitor EKG secara kontinyu
- Edukasi

Farmakologi
- Pasang infus intravena dengan NaCl 0,9% atau D5%
- Atasi nyeri :
- Nitrat sublingual /transdermal /nitrogliserin iv titrasi 3 kali dengan interval 3-
5 menit (kontraindikasi bila TD < 90 mmHg), bradikardi (<50 kali/menit),
takikardi. Atau
- Morfin 5 mg (2-4 mg) iv, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20
mg, atau
- Petidin 25-50 mg iv, atau
- Antitrombotik
- Antiagregasi trombotik : Aspirin (160-345 mg dikunyah. bila alergi atau
intoleransi/tidak responsif diganti dengan tiklodipin atau Llopidogrel loading
dose 300 mg dengan dosis pemeliharaan 75 mg
- Trombolitik : streptokinase 1,56 juta U dlam 1 jam, atau aktivator
plasminogen jaringan (t-PA) bolus 15 mg dilanjutkan dengan 0,75 mg/kgBB
(maksimal 50 mg) dalam 1 jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg)
dalam I jam kedua.
- Antikoagulan, pada STEMI 12 .jam, heparin bolus 5000U iv ciilanjutkan
dengan infus selama 5 hari, dengan target aPTT 1.5-2 kali control, atau
- LMWH (Low Molecular Weight Heparin) selama 5 hari :
 Enoxafarin 2 x 0,6 ml
 Fondaparinux I x 2,5 mg s.c
 Parnaparin 2 x 0,6 ml s.c
Penanganan di IGD
 Manajernen, terrnasuk diagnosis dan tatalaksana dimulai pada saat kontak
pertama kali dengan petugas kesehatan (First Medical Contact / FMC)
 Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
 Segera berikan oksigen 41/menit via nasal kanul, pertahankan saturasi oksigen >
90%
 Berikan aspirin 160-325 mg dikunyah, dosis rumatan 75-100mg/hari
 Berikan nitrogliserin sublingual samapi 3 kali dengan interval 3-5 menit.
Kontraindikasi : hemodinamik tidak stabil ( TD < 90 mmHg atau > 30 mmHg
lebih rendah dari pemeriksaan TD awal, bradikardia < 50x/menit atau takikardia
> 100x/menit tanpa ada gagal jantung dan adanya infark vebtrikel kanan
 Pasang jalur intra ivena
 Morfin iv jika nyeri tidak berkurang dengan nitrogliserin
 Clopidogrel (antiagregasi platelet). Loading dose 300mg, dosis rumatan 75
mg/hari.. untuk persiapan terapi invasif diberikan dosis 600 mg
 ECG 12 lead harus dilakukan secepatnya dengan target kurang dari 10 mend
 EKG monitoring halals dilakukan segera pada semua pasien dengan kecurigaan
STEM!
 Pasien dengan gejala dan tanda dalam serangan iskemik miokard walaupun
gambaran EKG tidak khas juga memerlukan penanganan yang sama seperti pasien
STEMI
 Penanganan pre-hospital pada pasien STEMI harus berdasarkan kepada sistem
rujukan regional untuk mendapat terapi reperfusi secara cepat dan efektif dan
mengupayakan untuk dapat dilakukan primary PCI kesetiap pasien bila
memungkinkan
 Pusat pelayanan PCI harus siap melayani 24 jam dan melakukan primary PCI
secepat mungkin dalam 60 menit dari informasi awal.
 Setiap rumah sakit dan seluruh EMS yang berpatisipasi dalam pelayanan pasien
dengan STEMI harus mencatat dan memantan waktu untuk menjaga dan
mendapatkan hasil yang diinginkan, yaitu :
 First medical contact dengan EKG pertama kali ≤ 10 menit
 First medical contact kali dengan terapi reperfusi :
Fibrinolisis ≤ 30 menit
Primary PCI <90 menit (<60 menit jika pasien menunjukkan 120 menit gejala
dari onset atau lanasung menuju rumah sakit yang dapat melakukan PCI)
Terapi Reperfusi
 Terapi reperfusi diindakasikan kepada semua pasien dengan gejala durasi < 12
jam dan gambaran EKG persisten ST Elevasi atau LBBB yang barn
 Terapi reperfusi diindikasikan bila bila terdapat ongoing iskemik, walaupun gejala
mungkin barn dimulai > 12 jam atau jika nyeri dan perubahan EKG
Primary PCI
 Primary PCI adalah reperfusi terapi yang lebih direkomendasikan dibandingkan
dengan fibrinolosis jika dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit
setelah serangan
 Primary PCI diindikasikan bagi pasien dengan gagal jantung akut yang berat atau
syok kardiogenik, pasien STEMI usia > 75 tahun, Pasien dengan kontraindikasi
 Stenting direkomendasikan pada primary PCI

TERAPI FIBRINOLISIS TERAPI INVASIF (PCI)

 Onset < 3 jam  Onset < 3 jam
 Terapi invasif bukan pilihan (tidak  Tersedia ahli PCI
ada akses ke fasilitas PCI atau akses  Kontak medik-balloon atau door
vaskular sulit) atau akan balloon < 90 menit
menimbulkan penundaan:  (door balloon) minus (door
 Kontak medik-balloon atau door niddle) < 1 jam
balloon > 90 menit  Kontraindikasi fibrinosis, termasuk
 (door balloon) minus (door risiko perdarahan dan perdarahan
niddle) lebih dari 1 jam intraserebral
 Tidak terdapat kontradikasi  STEMI risiko tinggi (CHF, killip ≥
fibrinolisis 3)
 Diagnosis STEMI diragukan

 Terapi dual antiplatelet yaitu aspirin dan ADP receptor blocker yang
direkomendasikan adalah :
- Prasugel, bila ada riwayat stroke TIA dan usia < 75 tahun
- Ticagrelor
- Atau clopidogrel bila prasugrel atau ticagrelor tidak tersedia atau kontraindikasi
Antikoagulan
 Antikoagulan direkomendasikan pada pasien STEMI yang mendapat pengobatan
dengan lytics hingga tercapai revaskularisasi atau bila lama tinggal dirurnah sakit
sarnpai 8 hari. Antikoagulan dapat berupa :
- Enoxaparin i.v dilanjutkan dengan s.c
- Unfractionated heparin diberikan berdasarkan berat badan secara i.v bolus dan
infus
- Pada pasien yang diterapi dengan streptokinase, Fondaparinux i.v bolus
dilanjutkan dengan s.c 24 jam kemudian
 Antikoagulan injeksi diberikan
- Bivalirudin lebih disarankan daripada heparin dan GPIlbillla blocker
- Enoxaparin dapat disarankan dibanding unfractionated heparin -Unfractionated
heparin dapat diberikan pada pasien yang tidak mendapat bivalirudin dan
enoxaparin
Terapi Fibrinolitik
 Terapi fibrinolitik direkomendasikan dalam 12 jam setelah gejala timbul pada
pasien tanpa kontraindikasi apabila primary PCI tidak dapat dilakukan oleh tim
yang berpengalaman dalam 120 menit setelah first medical contact (FMS)
 Pada pasien dengan waktu < 2 jam setelah timbul gejala memiliki infark yang luas
dan resiko perdarahan yang rendah, fibrinolisis dapat dipertimbangkan bila waktu
dari first medical contact ke infalasi balon > 90 menit
 Bila memungkinkan fihronolisis dapat dilakukan pada saat persiapan ke rumah
sakit
 Agen fibrin spesilik (tenecteplase, alteplase, reteplase, streptokinase) lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan agen non fibrin spesifik
 Dosis streptokinase 1,5 juta U dilarutkan dalam 100 cc NaCl 0,9% atau dextrose
5 % diberikan secara infus selama 30-60 menit.
 Fibrinolitik diberikan pada pasien : ST Elevasi, LBBB baru, infark miokard luas,
usia muda.
 Kontraindikasi absolut : perdarahan intrakranial, stroke iskemik 3 jam – 3 bulan,
diseksi aorta, tumor intrakranial, perdarahan internal aktif atau gangguan
pembekuan darah, cedera kepala tertutup 3 bulan terakhir.
 Kontraindikasi relatif : TD tidak terkontrol (sistolik >180minHg, diastolik > 110
mmHg), riwayat stroke iskemik > 3 bulan, demensia, trauma atau RJP lama (> 10
menit), operasi besar < 3 bulan. Perdarahan internal 2-4 minggu. ruptur pembuluh
darah yang sulit dilakukan penekanan, riwayat mendapat streptokinase > 5 hari
yang lalu, alergi terhadap streptokinase, hamil, ulkus peptikum aktif, mendapat
antikoagulan dengan INR tinggi
 Merujuk ke pusat pelayanan PCI diindikasikan bagi semua pasien yang mendapat
fibrinolisis
 Rescue PCI diindakasikan segera apabila fibrinolisis gagal (ST segment <50%
dalam 60 menit)
 Emergency PCI diindikasikan pada kasus iskemik yang rekuren atau reeklusi
setelah pemberian awal fibrinolitik
 Emergency angiography diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung /syok
setelah pemberian awal fibrinolitik
 Angiography diindikasikan setelah n brinol it ik berhasil
 Waktu optimal angiography pada pasien stable setelah lysis adalah 3-24 jam
Terapi Jangka Panjang
 Kontrol faktor resiko, terutama merokok harus dihentikan
 Antiplatelet diberikan tanpa Batas waktu
 Dual antiplatelet diberikan sampai 12 bulan
 Pengobatan oral dengan beta blocker diindikasikan bagi pasien dengan gagal
jantung atau left ventricular dysfunction
 Target profit lipid harus tercapai pada semua pasien
  Statin dosis tinggi sebaiknya dimulai sejak awal pada semua pasien tanpa
kontraindikasi atau riwayat intolerasi
 ACE inhibitors diindikasikan pada pasien dengan gagal jantung, LV systolic
dysfunction, diabetes atau infark anterior
 ARB dapat diberikan sebagai alternatif dari ACE inhibitor
 Antagonis aldosteron diindikasikan bila EF < 40% atau gagal jantung atau
diabetes apabila tidak terdapat gagal ginjal atau hiperkalemia
Prognosis Dubia, tergantung luasnya infark
Kepustakaa 1. Alwi 1, infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST, Buku Ajar Ilmu Penyakit
n Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI; 2014. p. 1457-1464
2. Setyohadi B, Arsana PM, Suryanto A, Soeroto A, Abdullah M, In : EIMED
PAPDI Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014. p. 372-384
3. ESC Acute Myocardial Infarction Guidelines 2013
4. AHA Guidelines for CPR and ECC. 2010