RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu No. 1 Jakarta Selatan SURGICAL SAFETY CHE
No. RM : Tanggal Tindakan :
Nama Pasien : Nama Operator :
Tgl. Lahir / Usia : Nama Operasi :

SIGN IN Pukul : TIME OUT Pukul :

(dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh perawat dan dokter anastesi) (dilakukan Sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan operator)

SUDAH BELUM SUDAH BELUM

1 Pasien telah dikonfirmasi 1 Seluruh anggota tim, memperkenalkan diri 1
dengan nama dan perannya
Identifikasi dan gelang pasien

Lokasi operasi 2 Dokter bedah, dokter Anastesi dan perawat

konfirmasi secara verbal
Prosedur

Persetujuan operasi Nama Pasien

2 Lokasi operasi sudah diberi tanda Prosedur

3 Mesin dan obat-obat anastesi sudah dicek lengkap Lokasi Insisi

4 Pulse oksimeter sudah terpasang dan berfungsi 3 Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan ?
YA TIDAK Nama antibiotik ang diberikan : …………………………………

5 Apakah pasien memiliki riwayat Alergi?
6 Apakah pasien ada resiko kesulitan nafas/aspirasi ?
Apakah ada resiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/Kg
7 BB pada anak) ?
Apakah 2 intravena/akses sentral dan rencana terapi
8 cairan ?
9 Apakah alat resusitasi telah diperiksa & disiapkan ?
Dosis Antibiotik yang diberikan :…………………………………. 2
4 Antisipasi Kejadian Kritis
Review Dokter bedah : langkah apa yang dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak
a. diharapkan, lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah ?
………………………………………………………………….........……………..…….....…….………..
…………………………………………………………………………………………………………………
……………....
……………………………………………………………………………………………………….
b. Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien ?
…………...……………………………………….…………………………………………………………..
………

Review tim Perawat :apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang peru diperhatikan
10 Apakah tim Neonatologi(dokter anak) telah dihubungi? c. khusus atau dalam masalah ? …………………………………….………….
…………………………………..
11 Apakah Foto Rontgen / CT-Scan dan MRI telah ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
ditayangkan ?
Dokter Anestesi
Perawat Perawat Sirkuler DPJP

Tanda tangan dan Nama Tandatangan dan Nama Tandatangan dan Nama Tand
TY CHECKLIST
sumber : WHO Tahun 2009

SIGN OUT Pukul :

(dilakukan sebelum pasien meninggalkankamar operasi, dipandu oleh perawat sirkuler, diikuti
oleh perawat, dokter anastesi dan operator)
SUDAH BELUM
Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim

a. Nama prosedur tindakan telah dicatat?

b.
Instrumen, kasa dan jumlah jarum telah dihitung dengan benar

c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama pasien dan asal jaringan
spesimen)

YA TIDAK
d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi ?

Operator/dokter bedah, dokter anastesi dan perawat melakukan review

masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
manajemen pasien selanjutnya

Hal yang harus diperhatikan

DPJP/Dokter Bedah Dokter Anastesi Perawat Sirkuler

Tandatangan dan Nama Tandatangan dan Nama Tandatangan dan Nama