FORM AUDIT PPI DI KAMAR BEDAH

RS AL-HUDA GENTENG

BULAN :…………………….
N Y TD N
ELEMENT EVALUASI
O A K A
1. PERSONEL
a Personal hygiene baik
b Menggunakan pakaian khusus OK
c Menggunakan penutup kepala dan masker
d Tidak menggunakan perhiasan tangan
e Kuku pendek dan bersih
Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang
f
digunakan hanya di OK
Staff yang mengalami luka terbuka harus tertutup dengan
g
dressing waterproof
Menggunakan APD lengkap saat tindakan (penutup kepala,
h
sarung tangan, masker, goggles, gown, sepatu)
2. KONDISI RUANGAN
a Pintu selalu tertutup
Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban
b
berada dalam rentang yang rentang yang dipersyaratkan
c Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
d Pembatasan akses masuk kamar bedah
3. PEMBUANGAN LIMBAH
a Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya
Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air
b
dan tahan tembus
Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci (3/4 penuh/ sampai
c
batas yang ada dalam box)
d Limbah organ dibuang dalam kantong kuning
e Limbah infeksius dibuang dalam kantong kuning
f Limbah rumah tangga dibuang dalam kantong hitam
g Limbah sitotoksik dibuang dalam kantong ungu
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan
h
desinfecktan
4. PEMBERSIHAN LINGKUNGAN
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan
a larutan desinfecktan untuk membersihkan lantai dan alat-alat
lain
b Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
Pembersihan dilakukan terhadap semua alat yang ada
c
didalam kamar bedah
Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada dalam
d
kamar bedah
e Secara visual bebas dari debu
Alat-alat dan bahan habis pakai disimpan tidak boleh sejajar
f
dengan lantai
g Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
 Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan
h
harus dengan sistem FIFO
Lantai, dinding, plafon dan cat di kamar bedah harus selalu
i
dalam kondisi baik
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan
J mayor, pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plate
dalam ruangan dalam kondisi tertutup

TOTAL JUMLAH : YA

Score : X 100

TOTAL YA DAN TIDAK

Score : X 100

Score :…………%