Anda di halaman 1dari 54

42

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari / tanggal : Kamis, 12 Mei 2016


Waktu : 10.00 WIB
Oleh : Septiana Sari
Tempat : Ruang Melati RSUD Panembahan Senopati
Sumber data : Pasien, keluarga dan rekam medis
Metode pengumpulan : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan

data studi dokumentasi.


Alat pengumpulan data : Spignomanometer, stetoskop, termometer, jam

tangan dan alat tulis.

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku / kebangsaan : Jawa / Indonesia
Alamat : Kalipakem
Diagnosa medis : Post operasi lumpectomy h-0
Nomor rekam medis : 576129
Tanggal masuk RS : 11 Mei 2016
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. L
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalipakem
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada bekas operasi FAM di

payudara kirinya, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala


43

nyeri 5, nyeri dirasakan kadang-kadang saat bepindah posisi. Pasien

mengeluhkan sulit tidur selama dirawat di rumah sakit karena belum

terbiasa dengan suasana rumah sakit.


b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan terdapat benjolan di payudara kirinya sejak

satu tahun yang lalu. Pada tanggal 10 Mei 2016, pasien berobat ke

Puskesmas Pundong, dari Puskesmas Pundong pasien mendapatkan

rujukan ke poli bedah RSUD Panembahan Senopati. Pada tanggal 11

Mei 2016 jam 10.00 WIB, pasien dibawa ke poli bedah RSUD

Panembahan Senopati. Pada jam 12.00 WIB pasien mulai menjalani

rawat inap di Ruang Melati kamar 1 RSUD Panembahan Senopati.

Hasil pemeriksaan didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, respirasi

22 kali per menit, nadi 80 kali per menit dan suhu 36,4oC. Pasien

mendapatkan terapi intra vena ringer lactat 16 tetes per menit dan obat

ceftriaxon 1 gram/12 jam. Pada tanggal 12 Mei 2016 pada jam 09.00

WIB sampai dengan jam 09.40 WIB pasien menjalani operasi

lumpektomi.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit kronis sebelumnya

seperti Diabetes Melitus, hepatitis, tuberculosis. Pasien tidak

mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, minuman dan obat.

Pasien belum pernah menjalani rawat inap di rumah sakit. Pasien belum

pernah menjalani tindakan operasi.


d. Riwayat kesehatan keluarga
44

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kronis,

menurun dan menular seperti kanker, FAM, Diabetes Melitus,

hipertensi dan tuberculosis.


3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E : 4 V: 5 M : 6
2) Status gizi
a) BB : 73 Kg
b) TB : 153 cm : 1,53 m
c) BBI : (TB-100) – ((TB-100) x 10%))
: (153-100) – ((153-100) x 10%))
: 53 – 5,3
: 47,7
d) IMT : BB / (TB)2
: 73 / (1,53)2
: 31,19
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 80 kali per menit
3) Respirasi : 20 kali per menit
4) Suhu : 35,6 oC

c. Pemeriksaan cepalo – caudal


1) Kepala
Simetris, mesochepal, rambut lurus berwarna hitam, rambut dan

kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

tidak teraba massa, tidak ada pembengkakan.


2) Wajah
Simetris, bentuk wajah bulat, pigmentasi merata, tidak ada lesi,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak teraba massa.
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor,

tekanan intra okuler (TIO) kanan dan kiri sama, ada kantung mata

pada kedua mata pasien, pasien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.
4) Hidung
Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak

ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.


5) Mulut
Simetris, tidak ada stomatitis, gigi lengkap 32 buah, pada 2 gigi

geraham belakang terdapat karies gigi.


6) Telinga
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak teraba

massa, tidak ada nyeri tekan, pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.
7) Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak

ada pembengkakan, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, reflek

menelan baik.
8) Payudara
Simetris, pada payudara kanan tidak teraba massa, tidak ada

pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan. Pada payudara

kiri di sebelah kiri puting terdapat luka jahitan sebanyak 12 jahitan

dengan jenis jahitan satu-satu, luka post operasi lumpektomi h-0,

terdapat nyeri tekan disekitar luka, tidak ada tanda-tanda infeksi

berupa rubor, kalor, dolor, fungsio laesa, terdapat perdarahan pada

luka post operasi lumpektomi h-0.


9) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada intercosta ke 5
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke 5
Perkusi : redup
Auskultasi : s1 dan s2 ritmis
10) Paru-paru
Inspeksi : normo chest, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : traktil fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

11) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 10 kali per menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.
12) Genitalia
Pasien berjenis kelamin wanita, organ genitalia tampak bersih.
13) Ekstremitas
a) Atas : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, jari

lengkap, terpasang infus ringer lactat 20 tetes per menit di

tangan kanan pasien.


b) Bawah : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, jari

lengkap.
Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan :
1 : tidak ada gerakan
2 : kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
3 : gerakan otot dapat melawan gaya berat tetapi tidak bisa terhadap

tahanan pemeriksa
4 : gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat

melewati gaya berat


5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal.
14) Kulit
Kulit berwarna sawo matang, pigmentasi kulit merata.
4. Pola fungsional gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu penyebab dari penyakit FAM

yang dialaminya. Pasien mengatakan susah untuk mencari informasi

tentang penyakit FAM. Pasien mengatakan sehat itu mahal harganya

apabila pasien dan keluarga sakit, pasien dan keluarga berobat ke

puskesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Sebelum sakit : pasien makan 3 kali dalam sehari dengan jenis nasi,

sayur, lauk pauk dan buah. Pasien tidak suka makan sayur asam.

Pasien minum air putih 8 gelas dalam sehari (2000 ml). Pasien tidak

mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan minuman.


2) Selama sakit : Pasien makan bubur dan sayur sop 5 sendok makan,

minum air putih 250 ml.


c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit : pasien BAB sehari sekali, feses berwarna kuning

kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas feses. Pasien BAK 5 kali

dalam sehari, urin berwarna kuning bening, bau khas urin.


2) Selama sakit : pasien BAB sehari sekali pada tanggl 11 Mei 2016,

feses berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas

feses. Pasien belum BAB pada post operasi lumpectomy h-0. Pasien

BAK menggunakan diapers.


d. Pola aktivitas dan istirahat
1) Sebelum sakit

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Kebutuhan oksigen : tidak menggunakan alat bantu oksigenasi


2) Selama sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Kebutuhan oksigen : tidak menggunakan alat bantu oksigenasi

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur


1) Sebelum sakit : pasien tidur 8 jam dalam sehari, pasien tidak

pernah tidur di siang hari, pasien tidak mengalami gangguan tidur,

pasien tidak mengonsumsi obat tidur.


2) Selama sakit : pasien tidak bisa tidur nyenyak selama dirawat di

rumah sakit, pasien tidur selama 8 jam pada malam hari, pasien

mengatakan sering terbangun saat tidur di malam hari karena belum

terbiasa dengan suasana rumah sakit, pasien tidur 2 jam pada siang

hari. Saat siang hari pasien tampak mengantuk dan sering menguap.
f. Pola persepsi dan kognitif
1) Penglihatan : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

penglihatan, pasien bisa membedakan beberapa macam warna,

pasien bisa membedakan beberapa macam bentuk yang dilihatnya.


2) Pendengaran : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

pendengaran, pasien bisa mendengarkan dan mebedakan dari

macam-macam suara.
3) Penciuman : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

penciuman, pasien bisa membedakan berbagai macam bau.


4) Perasa : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

perasa, lidah pasien bisa membedakan berbagai macam rasa.


5) Peraba : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

peraba, pasien bisa membedakan beberapa macam jenis tekstur.

g. Pola konsep diri


1) Gambaran diri : pasien mengatakan malu kepada teman-temannya

dengan penyakit FAM yang dideritanya, pasien mengatakan tidak

malu kepada suaminya dengan adanya luka bekas jahitan di

payudara sebelah kirinya.


2) Identitas diri : pasien adalah seorang istri untuk suaminya, ibu

untuk anaknya, pasien bekerja di suatu pabrik sebagai karyawan

swasta.
3) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh, berkumpul

dengan keluarganya, pasien mengatakan ingin cepat kembali

bekerja.
4) Harga diri : pasien mengatakan merasa rendah diri dengan

penyakit FAM yang dideritanya.


5) Peran diri : pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai

ibu dan seorang istri dalam keluarganya, pasien tidak bisa


menjalankan perannya sebagai karyawan swasta di pabrik tempat

pasien bekerja.
h. Pola peran dan hubungan
1) Sebelum sakit : pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga,

masyarakat sekitar rumahnya dan karyawan maupun atasannya di

pabrik. Pasien mengikuti arisan PKK, pengajian, menjenguk warga

yang sakit di dusunnya.


2) Selama sakit : Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap

keluarga, tenaga kesehatan seperti dokter, perawat dan ahli gizi.

Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap masyarakat yang

menjenguknya.
i. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien aktif melakukan

hubungan seksual dengan suaminya, pasien menggunakan KB IUD

sejak 4 tahun yang lalu, pasien mempunyai satu orang anak perempuan

berumur 5 tahun.
j. Pola koping dan stress
Pasien bercerita dengan suaminya apabila mempunyai

masalah. Jenis mekanisme koping yang digunakan pasien adalah

negosiasi. Sumber mekanisme koping pasien adalah dukungan sosial,

pasien mendapatkan dukungan dari suaminya


k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien menjalankan ibadah sholat 5

waktu, membayar zakat dan menjalankan ibadah puasa saat bulan

ramadhan.

5. Program terapi
Tabel 1.1 Program Terapi

Hari / Terapi Dosis Rute Fungsi


Tanggal

Kamis, Asam 500 mg Intavena Anti perdarahan


12 Mei traneksamat
2016
Paracetamol 100 ml Intavena Analgetik

Ceftriaxon 1 gram / Intavena Antibiotik


12 jam

Ketorolac 30 mg / 12 Intavena Analgetik


jam

Ringer lactat 20 tpm Intavena Resusitasi cairan

Nacl 0,9% 20 tpm Intavena Resusitasi cairan

6. Jenis pemeriksaan laboratorium


Tabel 1.2 Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Hari / Jenis Hasil Nilai Satuan Ket


Tanggal Pemeriksaan Normal

Rabu, 11 HEMATOLOGI
Mei
2016 Hemoglobin 11,3 12,0 – 16,0 g/dl Normal

Leukosit 8,53 4,00 – 103/uL Normal


11,00

Eritrosit 4,82 4,00 – 5,00 106/uL Normal

Trombosit 289 150 - 450 103/uL Normal

Hematokrit 36,2 36,0 – 46,0 Vol% Normal

HITUNG JENIS

Eosinofil 3 2–4 % Normal

Basofil 1 0–1 % Normal

Batang 0 2–5 % Turun


Segmen 64 51 – 67 % Normal

Limfosit 28 20 – 35 % Normal

Monosit 4 4–8 % Normal

GOLONGAN DARAH

Golongan O
darah

HEMOSTASIS

PPT 13,3 12,0 – 16,0 Detik Normal

APTT 36,5 28,0 – 38,0 Detik Normal

Control PPT 13,9 11,0 – 16,0 Detik Normal

Control APPT 32,2 28,0 – 36,5 Detik Normal

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 19 < 31 U/L Normal

SGPT 11 < 31 U/l Normal

FUNGSI GINJAL

Ureum 17 17 – 43 mg/dl Normal

Creatinin 0,69 0,60 – 1,10 mg/dl Normal

DIABETES

Glukosa 133 80 – 200 mg/dl Normal


darah sewaktu

ELEKTROLIT

Natrium 141,5 137,0 – mmol/L Normal


145,0

Kalium 3,37 3,50 – 5,10 mmol/L Turun

Klorida 109,5 98,0 – mmol/L Naik


107,0

FUNGSI JANTUNG
CKMB 11 7 - 25 U/L Normal

Tronopin I < 0,01 <1 ng/ml Normal

Tronopin T < 50 < 50 kecil ng/ml Normal


kemungkin
an
50 – 100
kemungkin
an
100 – 2000
besar
kemungkin
an

HbsAg titer 0,00 Negatif < Normal


(-) 0,13

Kamis, HEMATOLOGI
12 Mei
2016 Hemoglobin 9,9 12,0 – 16,0 g/dl Turun

ELEKTROLIT

Natrium 142,4 137,0 – mmol/L Normal


145,0

Kalium 3,98 3,50 – 5,10 mmol/L Normal

Klorida 111,5 98,0 – mmol/L Naik


107,0

7. Pemeriksaan penunjang
Tabel 1.3 Pemeriksaan Penunjang

Hari / Jenis Pemeriksaan Hasil


Tanggal
Rabu, 11 USG mammae dengan Mammae sinistra :
Mei alat 4 dimensi Tampak lesi hypoechoic
2016 homogen di rah jam 2, jarak
4cm dari papilla, bentuk oval,
batas tegas, tak tampak
klasifikasi, ukuran lesi 3,71
Mammae dextra :
Tak tampak massa
Kesan :
1. Massa pada mammae
sinistra sesuai gambaran
FAM
2. Tak tampak massa pada
mammae dextra
Elektro Kardio Gram Normal sinus rhythm
(EKG)

ECG Iskemia anterior atrial

ANALISA DATA

Tanggal Data Problem Etiologi

12 Mei DS : Nyeri akut Agen cidera


2016  P : luka setelah operasi fisik
FAM
 Q : tertusuk-tusuk
 R : payudara kiri sebalah
kiri puting
 S : skala 5
 T : saat berpindah
DO :
 Pasien menjalani operasi
lumpektomi h-0 di
payudara kiri
 Pasien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri
saat berpindah posisi.
12 Mei DS : Gangguan pola Halangan
2016  Pasien mengatakan tidak tidur lingkungan
bisa tidur nyenyak selama (lingkungan
dirawat di rumah sakit yang tidak
 Pasien mengatakan sering dikenal)
terbangun saat tidur di
malam hari karena belum
terbiasa dengan suasana
rumah sakit
DO :
 Pasien terlihat mengantuk
dan sering menguap saat
siang hari
 Terdapat kantung mata
pada kedua mata pasien.
12 Mei DS : Defisiensi Kurang
2016  Pasien mengatakan tidak pengetahuan informasi
tahu penyebab dari
penyakit FAM yang
dideritanya
 Pasien mengatakan susah
untuk mencari informasi
tentang penyakit FAM
yang dideritaya
DO :
 Pasien terlihat tidak bisa
menjawab pertanyaan
tentang pengertian,
penyebab dan cara
pencegahan dari penyakit
FAM yang dideritanya.
12 Mei DS : Defisit Kelemahan
2016  Pasien mengatakan malas perawatan diri :
untuk mandi mandi
DO :
 Badan pasien terlihat
berkeringat dan lengket
 Pasien masih terlihat masih
lemah.
12 Mei DS : Risiko
2016  Suami pasien mengatakan perdarahan
luka operasi FAM rembes
DO :
 Terdapat perdarahan pada
luka post operasi
lumpektomi h-0 di
payudara kiri sebelah kiri
papilla
 Hemoglobin 9,9 gr/dl
12 Mei DS : Risiko infeksi
2016  Pasien mengatakan luka
operasi FAM di payudara
kirinya terasa perih
DO :
 Terdapat luka post operasi
lumpektomi h-0 di
payudara kiri dengan
jahitan luka 12 jahitan
dengan jenis jahitan satu-
satu

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan

(lingkungan yang tidak dikenal)

3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

5. Risiko perdarahan dengan faktor risiko trauma

6. Risiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer tidak adekuat.
C. Perencanaan keperawatan

Tanggal Diagnosa Perencanaan Tanda


Keperawatan tangan
Tujuan Intervensi Rasional

12 Mei Nyeri akut Setelah dilakukan  Pain management


2016 berhubungan tindakan keperawatan
dengan agen cidera selama 3 x 24 jam  Monitor nyeri pasien Monitor nyeri secara
fisik diharapkan pasien dengan komprehensif untuk
diagnosa keperawatan mendapatkan informasi
nyeri akut berhubungan tentang penyebab,
dengan agen cidera fisik kualitas, daerah, skala
dapat teratasi dengan dan waktu dari nyeri
kriteria hasil :
 Pain level
 Pasien tidak  Ukur tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
melaporkan nyeri pasien pasien sebagai salah
secara verbal satu indikator nyeri
 Ekspresi wajah
pasien tidak
menahan nyeri  Ajarkan pasien
melakukan teknik napas Teknik napas dalam
 Skala nyeri pasien untuk mengurangi nyeri
berkurang dalam
 Tanda-tanda vital
pasien dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 60 -100  Kolaborasi dengan Obat analgetik untuk
kali/menit dokter pemberian obat mengatasi nyeri
RR : 16 – 24 analgetik ketorolac 30
kali/menit mg/12jam/IV
S : 35,5 – 36,5 oC

12 Mei Gangguan pola Setelah dilakukan  Sleep enhancement


2016 tidur berhubungan tindakan keperawatan
dengan halangan selama 3 x 24 jam  Monitor pola tidur Mengetahui pola tidur
lingkungan diharapkan pasien dengan pasien pasien
(lingkungan yang diagnosa keperawatan
tidak dikenal) gangguan pola tidur
berhubungan dengan  Tanyakan penyebab Mengetahui penyebab
halangan lingkungan gangguan pola tidur gangguan pola tidur
(lingkungan yang tidak pasien pasien
dikenal) dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Sleep extent and
pattern  Ajarkan pasien tanda- Pasien mendapatkan
tidur yang berkualitas
 Pasien dapat tidur tanda tidur yang
selama 6-8jam berkualitas
dalam 24 jam
 Pasien tidak
melaporkan secara
 Kolaborasi dengan Obat tidur dapat
verbal rasa kantuk
dokter pemberian obat membantu pasien untuk
yang dirasakan
tidur tidur diwaktu yang
 Pasien tidur nyenyak
dan tidak sering lama
terbangun pada
malam hari
 Perasaan segar
setelah bangun tidur

12 Mei Defisit perawatan Setelah dilakukan  Self care assistance


2016 diri : mandi tindakan keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam  Monitor tingkat Mengetahui tingkat
dengan kelemahan diharapkan pasien dengan kemandirian pasien kemandirian pasien
diagnosa keperawatan
defisit perawatan diri :
mandi berhubungan  Bantu pasien mandi Mandi dapat
dengan kelemahan dapat membersihkan tubuh
teratasi dengan kriteria pasien
hasil :
 Self care : bathing
 Pasien mandi 2 kali  Ajarkan pasien mandi 2
kali dalam sehari Mandi 2 kali dalam
dalam sehari
sehari dapat
 Pasien wangi
membersihkan tubuh
 Pasien tampak pasien
bersih  Kolaborasi dengan
 Pasien tampak rapi keluarga pasien untuk Keluarga mampu
motivasi pasien mandi 2 memberi motivasi
kali dalam sehari pasien untuk mandi 2
kali dalam sehari
12 Mei Defisiensi Setelah dilakukan  Teaching disease process
2016 pengetahuan tindakan keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam  Monitor tingkat Mengetahui tingkat
dengan kurang diharapkan pasien dengan pengetahuan pasien pengetahuan pasien
informasi diagnosa keperawatan tentang penyakit tentang penyakit
defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi dapat  Berikan pendidikan Pendidikan kesehatan
teratasi dengan kriteria kesehatan pasien tentang dapat meningkatkan
hasil : penyakit yang pemahaman pasien
 Knowledge disease dideritanya tentang penyakit yang
process dideritanya
 Pemahaman pasien
tentang penyakit
yang dideritanya  Ajarkan pasien cara
pencegahan dari Pasien paham cara
meningkat, dari
penyakit pencegahan dari
tidak tahu menjadi
penyakit
tahu
 Pasien memahami
pengertian, tanda
 Kolaborasi dengan
gejala dan cara Pasien memahami
dokter untuk
pencegahan dari proses perjalanan dari
memberikan informasi
penyakit penyakit
mengenai proses
 Pasien mengatakan perjalanan penyakit
paham akan
penjelasan yang
diberikan
 Pasien dapat
menyebutkan
kembali tentang apa
yang sudah
dijelaskan

12 Mei Risiko perdarahan Setelah dilakukan  Bleeding precautions


2016 dengan faktor risiko tindakan keperawatan
trauma selama 3 x 24 jam  Monitor perdarahan pada Mengetahui perdarahan
diharapkan pasien dengan luka pasien dari pasien
diagnosa keperawatan
risiko perdarahan dengan
faktor risiko trauma dapat  Lakukan manual Manual pressure untuk
teratasi dengan kriteria pressure (tekanan) pada menghentikan
hasil : area perdarahan perdarahan
 Blood lose severity
 Tidak ada
perdarahan yang
 Ajarkan pasien untuk Bed rest untuk
terlihat
bed rest menghindari risiko
 Hemoglobin dalam
perdarahan
batas normal (12 –
16 mg/dl)
 Tekanan darah  Kolaborasi dengan
dalam batas normal Obat anti perdarahan
dokter pemberian obat
120/80 mmHg untuk mengatasi
anti perdarahan asam
 Tidak ada tanda- perdarahan
traneksamat 500mg/IV
tanda syok
12 Mei Risiko infeksi Setelah dilakukan  Wound care
2016 dengan faktor risiko tindakan keperawatan
pertahanan tubuh selama 3 x 24 jam  Monitor luas, kedalaman Mengetahui luas,
primer tidak diharapkan pasien dengan dan keadaan luka kedalaman, tepi dan
adekuat diagnosa keperawatan keadaan luka
risiko infeksi dengan
faktor risiko pertahanan
tubuh primer tidak Perawatan luka untuk
adekuat dapat teratasi  Lakukan perawatan luka mencegah infeksi
dengan kriteria hasil :
 Risk control
 Tidak ada tanda-
 Ajarkan pasien tanda- Pasien memahami
tanda infeksi berupa
tanda dari infeksi tanda-tanda dari infeksi
kalor, rubor, dolor,
fungsio laesa pada
luka pasien
 Tidak ada pus pada  Kolaborasi dengan Obat antibiotik untuk
luka dokter untuk mencegah infeksi
 Luka kering memberikan obat
 Luka jahitan antibiotik ceftriaxon 1
menutup degan baik gram/12 jam/IV
D. Pelaksanaan dan evaluasi keperawatan

Diagnosa keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

12 Mei 11.00 Memonitor nyeri pasien 11.10 S :


2016
 P : Luka setelah operasi FAM

 Q : tertusuk-tusuk

 R : di payudara kiri

 S : skala 5

 T : saat berpindah posisi


O:

 Pasien tampak meringis kesakitan menahan


nyeri saat berpindah posisi

 Terdapat luka post operasi lumpektomi h-0


di payudara kiri
11.10 Mengajarkan teknik napas dalam 11.20 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
melakukan teknik napas dalam
O : Pasien tampak bisa melakukan teknik
napas dalam dengan benar

11.20 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 11.30 S : Pasien mengeluhkan pusing


nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 35,8oC

 RR : 22 kali per menit

 N : 100 kali per menit


14.00 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi FAM, nyeri seperi tertusuk-tusuk di
payudara kiri dengan skala 5, nyeri dirasakan
saat berpindah posisi
O:

 Pasien tampak meringis kesakitan menahan


nyeri pada luka post operasi lumpektomi h-
0 di payudara kirinya

 Pasien tampak bisa melakukan teknik napas


dalam

 TD : 110/80 mmHg

 S : 35,8oC

 RR : 22 kali per menit

 N : 100 kali per menit


A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
18.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 18.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien

18.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 18.20 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/70 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 100 kali per menit

20.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
13 Mei 06.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 06.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
2016 IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien

06.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 06.20 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 100/70 mmHg

 S : 36,5 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 72 kali per menit

08.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
10.00 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 10.10 S : Pasien mengatakan badannya enakan
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


10.00 Memonitor nyeri pasien 10.20 S :

 P : Luka setelah operasi FAM

 Q : tertusuk-tusuk

 R : di payudara kiri

 S : skala 2

 T : saat berpindah posisi


O:

 Terdapat luka post operasi lumpektomi h-1


di payudara kiri
14.00 S : Pasien mengeluhkan nyeri skala 2 pada
payudara kirinya bekas operasi FAM hari
pertama, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri dirasakan saat berpindah posisi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

18.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 18.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
18.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 18.20 S : Pasien mengatakan badannya terasa lebih
nadi, suhu dan respirasi segar
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36,5 oC

 RR : 22 kali per menit

 N : 80 kali per menit

20.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

14 Mei 06.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 06.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
2016 IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
06.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 06.20 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 35,6 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 84 kali per menit

08.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 10.10 S : Pasien mengatakan badannya enakan


nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC
 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit

Memonitor nyeri pasien 10.20 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada
luka bekas operasi FAM di payudara kirinya
O :Terdapat luka pos operasi lumpektomi h-2
di payudara kiri

11.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada


luka bekas operasi FAM di payudara kirinya
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pasien BLPL
Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan (lingkungan yang tidak dikenal)

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

12 Mei 13.00 Memonitor pola tidur pasien 13.10 S : Pasien mengatakan tidur dari jam 22.00
2016 sampai dengan jam 05.00
O : Pasien tampak mengantuk
13.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 13.20 S : Pasien mengatakan sulit tidur karena
tidur pasien belum terbiasa dengan suasana rumah sakit
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien

13.20 Mengajarkan pasien tanda-tanda tidur 13.30 S : Pasien mengatakan paham tanda-tanda
yang berkualitas dengan tidur 6-8jam tidur yang berkualitas
selama 24 jam tanpa terbangun, rasa
segar saat bangun tidur, tidak ada O : Pasien bisa menyebutkan tanda-tanda
perasaan mengantuk tidur yang berkualitas

14.00 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur, sering


terbangun pada malam hari karena belum
terbiasa dengan suasana rumah sakit.
O : Pasien tampak mengantuk, tampak ada
kantung mata pada kedua mata pasien, pasien
bisa menyebutkan tanda-tanda dari tidur yang
berkualitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

13 Mei 13.00 Memonitor pola tidur pasien 13.10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat
2016 malam hari
O : Pasien tampak mengantuk
13.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 13.20 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur
tidur pasien semalam
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien

14.00 S : Psien mengatakan semalam tidak bisa


tidur dan sering terbangun
O : Pasien tampak mengantuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

14 Mei 07.00 Memonitor pola tidur pasien 07.10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat
2016 malam hari
O : Pasien tampak mengantuk

07.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 07.20 S : Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak
tidur pasien sebentar
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien
11.00 S : Psien mengatakan semalam tidak bisa
tidur dan sering terbangun
O : Pasien tampak mengantuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
Pasien BLPL

Diagnosa keperawatan : defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan
12 Mei 16.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 16.10 S : Pasien mengatakan badannya masih
2013 tersa lemah, pasien mengatakan masih takut
mandi dengan air
O : Pasien tampak masih lemah dan lemas

16.10 Membantu pasien mandi 16.20 S : Pasien mengatakan ingin dilap saja
dengan tissu basah
O : Pasien tampak lebih bersih dan lebih
segar setelah dilap dengan tissu basah

16.20 Mengajarkan pasien mandi dua kali 16.30 S : Pasien mengatakan bersedia untuk mandi
sehari dua kali dalam sehari
O : Pasien tampak mematuhi untuk mandi
sehari dua kali

16.30 Melakukan kolaborasi dengan keluarga 16.40 S : Keluarga pasien mengatakan bersedia
untuk memberikan motivasi kepada untuk membantu dan memberi motivasi
pasien untuk mandi dua kali dalam kepada pasien untuk mandi
sehari
O : Keluarga tampak antusias dalam
membantu dan memotivasi pasien untuk
mandi dua kali dalam sehari
20.00 S : Pasien mengatakan badannya masih
lemas, pasien mengatakan ingin dilap saja
dengan tissu basah
O : Pasien tampak masih lemas, pasien
tampak lebih segar setelah dilap dengan
tissu basah, pasien bersedia untuk mandi
dua kali dalam sehari, keluarga pasien
tampak antusias dalam membantu dan
memberi motivasi pasien untuk mandi dua
kali dalam sehari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

13 Mei 05.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 05.10 S : Pasien mengatakan badannya sudah
2016 enakan, sudah latihan duduk
O : Pasien tampak sudah bisa duduk

05.30 Membantu pasien mandi 05.40 S : Pasien mengatakan ingin latihan


membersihkan tubuhnya sendiri
O : Pasien tampak antusias untuk latihan
membersihkan tubuhnya secara mandiri
dengan tissu basah
08.00 S : Pasien mengtakan badannya sudah
enakan
O : Pasien sudah bisa duduk, pasien antusias
untuk membersihkan tubuhnya secara
mandiri dengan tissu basah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

16.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 16.10 S : Pasien mengatakan badannya sudah
enakan, pasien mengatakan sudah latihan
berjalan
O : Pasien tampak sudah bisa berjalan
menuju kamar mandi

16.10 Membantu pasien mandi 16.20 S : Pasien mengatakan ingin mandi di kamar
mandi
O : Pasien tampak sudah bisa mandi sendiri

20.00 S : Pasien mengatakan badannya sudah enakan

O : Pasien tampak sudah bisa mandi sendiri

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
Diagnosa keperawatan : defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

13 Mei 10.00 Memonitor tingkat pengetahuan pasien 10.00 S : Pasien mengatakan belum paham tentang
2016 penyakit FAM yang dideritanya
O : Pasien terlihat masih bingung dengan
penyakit FAM yang dideritanya

10.10 Memberikan pendidikan kesehatan 10.20 S : Pasien mengatakan sudah memahami


tentang FAM menggunakan metode tentang penyakit FAM yang dideritanya
leaflet
O : Pasien bisa menjelaskan kembali tentang
pengertian, penyebab dan tanda gejala dari
FAM

10.20 Mengajarkan pasien cara pencegahan 10.30 S : Pasien mengatakan bersedia menjalani
kekambuhan dari penyakit FAM cara pencegahan kekambuhan dari FAM
dengan cara olahraga teratur, makan
makanan sehat, hindari kecapekan O : Pasien terlihat berseedia menjalani cara
pencegahan kekambuhan dari FAM
14.00 S : Pasien mengatakan sudah memahami
tentang penyakit yang dideritanya
O : Pasien bisa menjelaskan kembali
tentang pengertian, penyebab dan tanda
gejala dari FAM
Pasien terlihat berseedia menjalani cara
pencegahan kekambuhan dari FAM
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Diagnosa keperawatan : risiko perdarahan dengan faktor risiko trauma

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

12 Mei 10.00 Memonitor perdarahan pasien 10.10 S : Suami pasien mengtakan luka bekas
2016 operasi FAM pasien rembes

O : Luka post operasi lumpektomi h-0 di


payudara kiri membuka dan darahnya
memancar dari jahitan luka yang berjumlah
6 jahitan dengan jenis jahitan satu-satu
10.10 Lakukan manual pressure (tekanan) 10.20 S : Pasien mengatakan luka bekas operasi
pada area perdarahan FAM di payudara kirinya terasa perih

O : Perdarahan di luka post operasi


lumpektomi h-0 di payudara kiri berhasil
dihentikan dengan cara manual pressure
(tekanan)

10.20 Mengajarkan pasien untuk bed rest 10.30 S : Pasien mengatakan bersedia untuk tirah
baring

O : Pasien terlihat bed rest

10.30 Memberikan injeksi obat traneksamat 10.40 S : Pasien mengatakan lebih lega setelah
500 mg/IV obat anti perdarahan

O : Obat asam traneksamat 500 mg/IV


berhasil diinjeksikan di IV kateter infus
tangan sebelah kanan
S : Pasien mengatakan luka bekas operasi
FAM di payudara kirinya terasa perih

O : Perdarahan di luka post operasi


lumpektomi h-0 di payudara kirinya berhasil
dihentikan dengan cara manual pressure
(tekanan)

Obat asam traneksamat 500 mg/IV berhasil


diinjeksikan di IV kateter infus tangan
sebelah kanan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

13 Mei 10.00 Memonitor perdarahan pasien 10.10 S : Pasien mengatakan lukanya sedikit
2016 rembes

O : Terdapat sedikit perdarahan pada luka


post operasi lumpektomi h-1 di payudara
kiri
10.10 Lakukan manual pressure (tekanan) 10.20 S : Pasien mengatakan luka bekas operasi
pada area perdarahan FAM di payudara kirinya terasa sedikit perih

O : Perdarahan di luka post operasi


lumpektomi h-0 di payudara kiri berhasil
dihentikan dengan cara manual pressure
(tekanan), perdarahan yang keluar sedikit,
jahitan luka yang berjumlah 12 jahitan
menutup dengan baik.
14.00 S : Pasien mengatakan lukanya sedikit
rembes

O : Perdarahan di luka post operasi


lumpektomi h-0 di payudara kiri berhasil
dihentikan dengan cara manual pressure
(tekanan), perdarahan yang keluar sedikit,
jahitan luka yang berjumlah 12 jahitan
menutup dengan baik.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

14 Mei 08.00 Memonitor perdarahan pasien 10.10 S : Pasien mengatakan lukanya sudah tidak
2016 rembes

O : Balutan luka post operasi lumpektomi h-


2 di payudara kiri bersih, tidak ada rembesan
perdarahan

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi, pasien BLPL

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer tidak adekuat

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

12 Mei 10.00 Memonitor luas, kedalaman dan 10.10 S : Pasien mengatakan lukanya terasa perih
2016 keadaan luka
O : Terdapat luka post operasi lumpektomi
h-0 dengan jumlah 12 jahitan dengan jenis
jahitan satu-satu, di payudara kiri

10.10 Lakukan perawatan luka dengan 10.20 S : Pasien mengatakan lukanya terasa perih
teknik kering-kering
O : Luka post operasi lumpektomi h-0 di
payudara kirinya terdapat perdarahan, tidak
ada tanda-tanda infeksi berupa kalor, rubor,
dolor, fungsio laesa

10.20 Ajarkan pasien tanda-tanda infeksi 10.30 S : Pasien mengatakan mengerti tentang
berupa rasa panas, kemerahan dan bau tanda-tanda infeksi
dari luka
O : Pasien terlihat bisa menyebutkan tanda-
tanda dari infeksi
14.00 S : Pasien mengatakan lukanya perih
O : Terdapat luka post operasi lumpektomi
h-0 dengan jumlah 12 jahitan dengan jenis
jahitan satu-satu, di payudara kiri
Luka post operasi lumpektomi h-0 di
payudara kiri terdapat perdarahan, tidak ada
tanda-tanda infeksi berupa kalor, rubor,
dolor, fungsio laesa
Pasien terlihat bisa menyebutkan tanda-
tanda dari infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

18.00 Memberikan injeksi obat antibiotik 18.10 S : Pasien mengatakan lega saat obat
ceftriaxon 1 gram/IV disuntikkan
O : Obat ceftriaxon 1gram/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan
sebelah kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
13 Mei 06.00 Memberikan injeksi obat antibiotik 06.10 S : Pasien mengatakan lega saat obat
2016 ceftriaxon 1 gram/IV disuntikkan
O : Obat ceftriaxon 1gram/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan
sebelah kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

10.00 Memonitor luas, kedalaman dan 10.10 S : Pasien mengatakan lukanya terasa gatal
keadaan luka
O : Terdapat luka post operasi lumpektomi
h-1 dengan jumlah 12 jahitan dengan jenis
jahitan satu-satu, di payudara kiri

10.10 Lakukan perawatan luka dengan 10.20 S : Pasien mengatakan lukanya terasa gatal
teknik kering-kering
O : Luka post operasi lumpektomi h-1 di
payudara kirinya terdapat perdarahan, tidak
ada tanda-tanda infeksi berupa kalor, rubor,
dolor, fungsio laesa. Luka ditutup dengan
teknik kering kering
14.00 S : Pasien mengatakan lukanya terasa gatal
O : Terdapat luka post operasi lumpektomi
h-1 dengan jumlah 12 jahitan dengan jenis
jahitan satu-satu, di payudara kiri
Luka post operasi lumpektomi h-1 di
payudara kirinya terdapat perdarahan, tidak
ada tanda-tanda infeksi berupa kalor, rubor,
dolor, fungsio laesa. Luka ditutup dengan
teknik kering kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

18.00 Memberikan injeksi obat antibiotik 18.10 S : Pasien mengatakan lega saat obat
ceftriaxon 1 gram/IV disuntikkan
O : Obat ceftriaxon 1gram/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan
sebelah kanan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

14 Mei 06.00 Memberikan injeksi obat antibiotik 06.10 S : Pasien mengatakan lega saat obat
2016 ceftriaxon 1 gram/IV disuntikkan
O : Obat ceftriaxon 1gram/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan
sebelah kanan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pasien BLPL