Anda di halaman 1dari 38

42

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari / tanggal : Senin, 23 April 2018


Waktu : 14.30 WIB
Oleh : Sunarto
Tempat : Ruang RS dr.Soetarto
Sumber data : Pasien, keluarga dan rekam medis
Metode pengumpulan : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan

data studi dokumentasi.


Alat pengumpulan data : Spignomanometer, stetoskop, termometer, jam

tangan dan alat tulis.

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku / kebangsaan : Jawa / Indonesia
Alamat : Asr. Blok C13 Kotabaru
Diagnosa medis : Vertigo
Nomor rekam medis : 00 32 47
Tanggal masuk RS : 23 April 2018 ( 09.45)
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. L
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalipakem
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri kepala (berputar) setelah bangun

tidur, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 8, nyeri


43

dirasakan kadang-kadang saat bepindah posisi. Pasien mengeluhkan

sulit tidur selama dirawat di rumah sakit karena belum terbiasa dengan

suasana rumah sakit.


b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri kepala mulai dari hari Rabu,18 April

2018. Pada tanggal 23 April 2018 jam 08.20 WIB, pasien dibawa ke

poli rumah sakit DKT . Pada jam 09.45 WIB pasien mulai menjalani

rawat inap di Ruang Melati kamar Rumah Sakit DKT. Hasil

pemeriksaan didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, respirasi 24 kali

per menit, nadi 80 kali per menit dan suhu 36,4oC. Pasien mendapatkan

terapi intra vena ringer lactat 20 tetes per menit dan obat Ketorolac 30

mg/12 jam di IGD rumah sakit DKT. Pukul 09.30 diantar ke ruang

Nusa Indah.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit kronis sebelumnya

seperti Diabetes Melitus, hepatitis, tuberculosis. Pasien tidak

mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, minuman dan obat.

Pasien belum pernah menjalani rawat inap di rumah sakit. Pasien belum

pernah menjalani tindakan operasi.


d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kronis,

menurun dan menular seperti kanker, FAM, Diabetes Melitus,

hipertensi dan tuberculosis.


44
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E : 4 V: 5 M : 6
2) Status gizi
a) BB : 73 Kg
b) TB : 153 cm : 1,53 m
c) BBI : (TB-100) – ((TB-100) x 10%))
: (153-100) – ((153-100) x 10%))
: 53 – 5,3
: 47,7
d) IMT : BB / (TB)2
: 73 / (1,53)2
: 31,19
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 100/70 mmHg
2) Nadi : 80 kali per menit
3) Respirasi : 24 kali per menit
4) Suhu : 36,4 oC

c. Pemeriksaan cepalo – caudal


1) Kepala
Simetris, mesochepal, rambut lurus berwarna putih, rambut dan

kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,

tidak teraba massa, tidak ada pembengkakan.


2) Wajah
Simetris, bentuk wajah bulat, pigmentasi merata, tidak ada lesi,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak teraba massa.
3) Mata
Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor,

tekanan intra okuler (TIO) kanan dan kiri sama, ada kantung mata

pada kedua mata pasien, pasien tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.
4) Hidung
Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak

ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.


5) Mulut
Simetris, tidak ada stomatitis, gigi lengkap 20 buah, pada 2 gigi

geraham belakang terdapat karies gigi.


6) Telinga
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak teraba

massa, tidak ada nyeri tekan, pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.
7) Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak

ada pembengkakan, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, reflek

menelan baik.
8) Payudara
Simetris, pada payudara kanan tidak teraba massa, tidak ada

pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.


9) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada intercosta ke 5
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke 5
Perkusi : redup
Auskultasi : s1 dan s2 ritmis
10) Paru-paru
Inspeksi : normo chest, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : traktil fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

11) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 13 kali per menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.
12) Genitalia
Pasien berjenis kelamin wanita, organ genitalia tampak bersih.
13) Ekstremitas
a) Atas : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, jari

lengkap, terpasang infus ringer lactat 20 tetes per menit di

tangan kanan pasien.


b) Bawah : tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari, jari

lengkap.
Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan :
1 : tidak ada gerakan
2 : kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
3 : gerakan otot dapat melawan gaya berat tetapi tidak bisa terhadap

tahanan pemeriksa
4 : gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat

melewati gaya berat


5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal.
14) Kulit
Kulit berwarna sawo matang, pigmentasi kulit merata dan elasitas

kulit muali berkurang.

4. Pola fungsional gordon


a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu penyebab dari penyakit vertigo

yang dialaminya. Pasien mengatakan susah untuk mencari informasi

tentang penyakit vertigo. Pasien mengatakan sehat itu mahal harganya

apabila pasien dan keluarga sakit, pasien dan keluarga berobat ke rumah

sakit.
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Sebelum sakit : pasien makan 3 kali dalam sehari dengan jenis nasi,

sayur, lauk pauk dan buah. Pasien tidak suka makan sayur asam.
Pasien minum air putih 7 gelas dalam sehari (1500 ml). Pasien tidak

mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan minuman.


2) Selama sakit : Pasien makan bubur dan sayur sop 5 sendok makan,

minum air putih 250 ml.


c. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit : pasien BAB sehari sekali, feses berwarna kuning

kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas feses. Pasien BAK 5 kali

dalam sehari, urin berwarna kuning bening, bau khas urin.


2) Selama sakit : pasien BAB sehari sekali pada tanggl 24 April 2018,

feses berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas

feses. Pasien belum BAB selama dirumah sakit. Pasien BAK

menggunakan diapers.
3)
d. Pola aktivitas dan istirahat
1) Sebelum sakit

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Kebutuhan oksigen : tidak menggunakan alat bantu oksigenasi


2) Selama sakit

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan / minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Kebutuhan oksigen : tidak menggunakan alat bantu oksigenasi

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur


1) Sebelum sakit : pasien tidur 6 jam dalam sehari, pasien tidak

pernah tidur di siang hari, pasien tidak mengalami gangguan tidur,

pasien tidak mengonsumsi obat tidur.


2) Selama sakit : pasien tidak bisa tidur nyenyak selama dirawat di

rumah sakit, pasien tidur selama 7 jam pada malam hari, pasien

mengatakan sering terbangun saat tidur di malam hari karena belum

terbiasa dengan suasana rumah sakit, pasien tidur 2 jam pada siang

hari. Saat siang hari pasien tampak mengantuk dan sering menguap.
f. Pola persepsi dan kognitif
1) Penglihatan : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

penglihatan, pasien bisa membedakan beberapa macam warna,

pasien bisa membedakan beberapa macam bentuk yang dilihatnya.


2) Pendengaran : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

pendengaran, pasien bisa mendengarkan dan mebedakan dari

macam-macam suara.
3) Penciuman : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

penciuman, pasien bisa membedakan berbagai macam bau.


4) Perasa : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

perasa, lidah pasien bisa membedakan berbagai macam rasa.


5) Peraba : pasien tidak mengalami gangguan pada indra

peraba, pasien bisa membedakan beberapa macam jenis tekstur.

g. Pola konsep diri


1) Gambaran diri : pasien mengatakan tidak malu kepada teman-

temannya dengan penyakit vertigo yang dideritanya.


2) Identitas diri : pasien adalah seorang istri untuk suaminya, ibu

untuk anaknya.
3) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh, berkumpul

dengan keluarganya, pasien mengatakan ingin cepat kembali

bekerja.
4) Harga diri : pasien mengatakan tidak merasa rendah diri

dengan penyakit vertigo yang dideritanya.


5) Peran diri : pasien tidak bisa menjalankan perannya sebagai

ibu dan seorang istri dalam keluarganya.


h. Pola peran dan hubungan
1) Sebelum sakit : pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga,

masyarakat sekitar rumahnya dan karyawan maupun atasannya di

pabrik. Pasien mengikuti arisan PKK, pengajian, menjenguk warga

yang sakit di dusunnya.


2) Selama sakit : Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap

keluarga, tenaga kesehatan seperti dokter, perawat dan ahli gizi.

Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap masyarakat yang

menjenguknya.

i. Pola reproduksi dan seksual


Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien aktif melakukan

hubungan seksual dengan suaminya, pasien menggunakan tidak

memakai alat implat, pasien mempunyai satu orang anak perempuan

berumur 29 tahun dan 2 anak laki laki .


j. Pola koping dan stress
Pasien bercerita dengan suaminya apabila mempunyai

masalah. Jenis mekanisme koping yang digunakan pasien adalah

negosiasi. Sumber mekanisme koping pasien adalah dukungan sosial,

pasien mendapatkan dukungan dari suaminya


k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien menjalankan ibadah sholat 5

waktu, membayar zakat dan menjalankan ibadah puasa saat bulan

ramadhan.

5. Program terapi
Tabel 1.1 Program Terapi

Hari / Terapi Dosis Rute Fungsi


Tanggal
Kamis, Ringer lactat 20 tpm Intavena Resusitasi cairan
12 Mei
2016 Paracetamol 100 ml Intavena Analgetik

Ketorolac 30 mg / 12 Intavena Analgetik


jam

6. Jenis pemeriksaan laboratorium


Tabel 1.2 Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Hari / Jenis Hasil Nilai Satuan Ket


Tanggal Pemeriksaan Normal

Rabu, 11 HEMATOLOGI
Mei
2016 Hemoglobin 11,8 12,0 – 14,0 g/dl cyanmet

Leukosit 12,000 4,000 – 103/uL Normal


10,000

Eritrosit 4,82 4,00 – 4.5 106/uL Normal

Trombosit 301 150 - 450 103/uL Normal

Hematokrit 36,9 37,0 – 43,0 Vol% impedance

index

MCV 86.6 80.0-99.0 % Normal

MVH 127.6 26.5-33.5 % Normal

MCHC 31.9 32.0-36.0 % Turun

Segmen 85.6 40 – 80 % Normal

Limfosit 9.8 20 – 40 % Normal

MIP% 4.6 1 – 10 % Normal

7. Pemeriksaan penunjang
Tabel 1.3 Pemeriksaan Penunjang

Hari / Jenis Pemeriksaan Hasil


Tanggal

Rabu,23
April
2018 Elektro Kardio Gram Normal sinus rhythm
(EKG)

ANALISA DATA

Tanggal Data Problem Etiologi

23 April DS : Nyeri akut Agen cidera


2018 Pasien mengatakan : biologis
 P : nyeri kepala(pusing)
 Q : tertusuk-tusuk
 R : kepala
 S : skala 8
 T : saat berpindah
DO :
 Pasien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri
saat berpindah posisi.
23 April DS : Gangguan pola Halangan
2018  Pasien mengatakan tidak tidur lingkungan
bisa tidur nyenyak selama (lingkungan
dirawat di rumah sakit yang tidak
 Pasien mengatakan sering dikenal)
terbangun saat tidur di
malam hari karena belum
terbiasa dengan suasana
rumah sakit
DO :
 Pasien terlihat mengantuk
dan sering menguap saat
siang hari
 Terdapat kantung mata
pada kedua mata pasien.
23 April DS : Defisiensi Kurang
2018  Pasien mengatakan tidak pengetahuan informasi
tahu penyebab dari
penyakit vertigo yang
dideritanya
 Pasien mengatakan susah
untuk mencari informasi
tentang penyakit vertigo
yang dideritaya
DO :
 Pasien terlihat tidak bisa
menjawab pertanyaan
tentang pengertian,
penyebab dan cara
pencegahan dari penyakit
vertigo yang dideritanya.
23 April DS : Defisit Kelemahan
2018  Pasien mengatakan malas perawatan diri :
untuk mandi karna untuk mandi
berpindah posisi pusing
DO :
 Badan pasien terlihat
berkeringat dan lengket
 Pasien masih terlihat masih
lemah.

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan

(lingkungan yang tidak dikenal)

3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan


4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
C. Perencanaan keperawatan

Tanggal Diagnosa Perencanaan Tanda


Keperawatan tangan
Tujuan Intervensi Rasional

23 April Nyeri akut Setelah dilakukan  Pain management


2018 berhubungan tindakan keperawatan
dengan agen cidera selama 3 x 24 jam  Monitor nyeri pasien Monitor nyeri secara
biologis diharapkan pasien dengan komprehensif untuk
diagnosa keperawatan mendapatkan informasi
nyeri akut berhubungan tentang penyebab,
dengan agen cidera fisik kualitas, daerah, skala
dapat teratasi dengan dan waktu dari nyeri
kriteria hasil :
 Pain level
 Pasien tidak  Ukur tanda-tanda vital Tanda-tanda vital
melaporkan nyeri pasien pasien sebagai salah
secara verbal satu indikator nyeri
 Ekspresi wajah
pasien tidak
menahan nyeri  Ajarkan pasien
melakukan teknik napas Teknik napas dalam
 Skala nyeri pasien untuk mengurangi nyeri
berkurang dalam
 Tanda-tanda vital
pasien dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 60 -100  Kolaborasi dengan Obat analgetik untuk
kali/menit dokter pemberian obat mengatasi nyeri
RR : 16 – 24 analgetik ketorolac 30
kali/menit mg/12jam/IV
S : 35,5 – 36,5 oC

23 April Gangguan pola Setelah dilakukan  Sleep enhancement


2018 tidur berhubungan tindakan keperawatan
dengan halangan selama 3 x 24 jam  Monitor pola tidur Mengetahui pola tidur
lingkungan diharapkan pasien dengan pasien pasien
(lingkungan yang diagnosa keperawatan
tidak dikenal) gangguan pola tidur
berhubungan dengan  Tanyakan penyebab Mengetahui penyebab
halangan lingkungan gangguan pola tidur gangguan pola tidur
(lingkungan yang tidak pasien pasien
dikenal) dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Sleep extent and
pattern  Ajarkan pasien tanda- Pasien mendapatkan
tidur yang berkualitas
 Pasien dapat tidur tanda tidur yang
selama 6-8jam berkualitas
dalam 24 jam
 Pasien tidak
melaporkan secara
 Kolaborasi dengan Obat tidur dapat
verbal rasa kantuk
dokter pemberian obat membantu pasien untuk
yang dirasakan
tidur tidur diwaktu yang
 Pasien tidur nyenyak
dan tidak sering lama
terbangun pada
malam hari
 Perasaan segar
setelah bangun tidur

123 Defisit perawatan Setelah dilakukan  Self care assistance


April diri : mandi tindakan keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam  Monitor tingkat Mengetahui tingkat
2018 kemandirian pasien
dengan kelemahan diharapkan pasien dengan kemandirian pasien
diagnosa keperawatan
defisit perawatan diri :
mandi berhubungan  Bantu pasien mandi Mandi dapat
dengan kelemahan dapat membersihkan tubuh
teratasi dengan kriteria pasien
hasil :
 Self care : bathing
 Pasien mandi 2 kali  Ajarkan pasien mandi 2
kali dalam sehari Mandi 2 kali dalam
dalam sehari
sehari dapat
 Pasien wangi
membersihkan tubuh
 Pasien tampak pasien
bersih  Kolaborasi dengan
 Pasien tampak rapi keluarga pasien untuk Keluarga mampu
motivasi pasien mandi 2 memberi motivasi
kali dalam sehari pasien untuk mandi 2
kali dalam sehari
23 April Defisiensi Setelah dilakukan  Teaching disease process
2018 pengetahuan tindakan keperawatan
berhubungan selama 3 x 24 jam  Monitor tingkat Mengetahui tingkat
dengan kurang diharapkan pasien dengan pengetahuan pasien pengetahuan pasien
informasi diagnosa keperawatan tentang penyakit tentang penyakit
defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan
kurang informasi dapat  Berikan pendidikan Pendidikan kesehatan
teratasi dengan kriteria kesehatan pasien tentang dapat meningkatkan
hasil : penyakit yang pemahaman pasien
 Knowledge disease dideritanya tentang penyakit yang
process dideritanya
 Pemahaman pasien
tentang penyakit
yang dideritanya  Ajarkan pasien cara
pencegahan dari Pasien paham cara
meningkat, dari
penyakit pencegahan dari
tidak tahu menjadi
penyakit
tahu
 Pasien memahami
pengertian, tanda
 Kolaborasi dengan
gejala dan cara Pasien memahami
dokter untuk
pencegahan dari proses perjalanan dari
memberikan informasi
penyakit penyakit
mengenai proses
 Pasien mengatakan perjalanan penyakit
paham akan
penjelasan yang
diberikan
 Pasien dapat
menyebutkan
kembali tentang apa
yang sudah
dijelaskan
D. Pelaksanaan dan evaluasi keperawatan

Diagnosa keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

23 April 14.45 Memonitor nyeri pasien 14.50 S :


2018
 P : Nyeri kepala(pusing)

 Q : tertusuk-tusuk

 R : kepala

 S : skala 8

 T : saat berpindah posisi

O:

 Pasien tampak meringis kesakitan menahan


nyeri saat berpindah posisi
15.10 Mengajarkan teknik napas dalam 15.15 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah
melakukan teknik napas dalam
O : Pasien tampak bisa melakukan teknik
napas dalam dengan benar

16.00 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 16.10 S : Pasien mengeluhkan pusing


nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 100/70 mmHg

 S : 36,4oC

 RR : 24 kali per menit

 N :80 kali per menit


16.15 S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala ,
nyeri seperi tertusuk-tusuk dengan skala 8,
nyeri dirasakan saat berpindah posisi
O:

 Pasien tampak meringis kesakitan menahan


nyeri.

 Pasien tampak bisa melakukan teknik napas


dalam

 TD : 100/70 mmHg

 S : 36,4oC

 RR : 24 kali per menit

 N :80 kali per menit


A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
16.20 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 16.20 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien

20.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 20.10 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/70 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 90 kali per menit

20.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
24 April 16.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 06.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
2018 IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien

16.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 06.10 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 100/70 mmHg

 S : 36,5 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 82 kali per menit

17.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
20.00 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 20.10 S : Pasien mengatakan badannya enakan
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


20.15 Memonitor nyeri pasien 20.15 S :

 P : Nyeri Kepala

 Q : tertusuk-tusuk

 R : Kepala

 S : skala 5

 T : saat berpindah posisi


O:

 Pasien pindah posisi dengan perlahan


21.00 S : Pasien mengeluhkan nyeri skala 7 pada
pkepala hari pertama, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan saat berpindah
posisi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

25 April 16.00 Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/ 16.10 S : Pasien mengatakan terasa panas saat obat
2018 IV disuntikkan
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien

16.10 Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 16.20 S : Pasien mengatakan agak pusing
nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 35,6 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 84 kali per menit

20.00 S : Pasien mengatakan sakit saat obat


disuntikkan, pasien mengatakan agak pusing
O : Obat ketorolac 30 mg/IV berhasil
diinjeksikan di IV kateter infus tangan kanan
pasien
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Melakukan pemeriksaan tekanan darah, 20.10 S : Pasien mengatakan badannya enakan


nadi, suhu dan respirasi
O:

 TD : 110/80 mmHg
 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit

Memonitor nyeri pasien 20.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri pada
kepala
O :pasien tampak duduk 90 derajat

20.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak kepala


O:

 TD : 110/80 mmHg

 S : 36 oC

 RR : 20 kali per menit

 N : 80 kali per menit


A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pasien BLPL
Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan lingkungan (lingkungan yang tidak dikenal)

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

23 April 14.00 Memonitor pola tidur pasien 14.10 S : Pasien mengatakan tidur dari jam 22.00
2018 sampai dengan jam 05.00
O : Pasien tampak mengantuk
14.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 14.20 S : Pasien mengatakan sulit tidur karena
tidur pasien belum terbiasa dengan suasana rumah sakit
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien

14.20 Mengajarkan pasien tanda-tanda tidur 14.30 S : Pasien mengatakan paham tanda-tanda
yang berkualitas dengan tidur 6-8jam tidur yang berkualitas
selama 24 jam tanpa terbangun, rasa
segar saat bangun tidur, tidak ada O : Pasien bisa menyebutkan tanda-tanda
perasaan mengantuk tidur yang berkualitas

14.00 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur, sering


terbangun pada malam hari karena belum
terbiasa dengan suasana rumah sakit.
O : Pasien tampak mengantuk, tampak ada
kantung mata pada kedua mata pasien, pasien
bisa menyebutkan tanda-tanda dari tidur yang
berkualitas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

24 April 16.00 Memonitor pola tidur pasien 16.10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat
2018 malam hari
O : Pasien tampak mengantuk
16.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 16.20 S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur
tidur pasien semalam
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien

17.00 S : Psien mengatakan semalam tidak bisa


tidur dan sering terbangun
O : Pasien tampak mengantuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

25 April 15.00 Memonitor pola tidur pasien 15.10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat
2018 malam hari
O : Pasien tampak mengantuk

15.10 Menanyakan penyebab gangguan pola 15.20 S : Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak
tidur pasien sebentar
O : tampak ada kantung mata di kedua mata
pasien
20.00 S : Psien mengatakan semalam tidak bisa
tidur dan sering terbangun
O : Pasien tampak mengantuk
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi
Pasien BLPL

Diagnosa keperawatan : defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan
23 April 16.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 16.10 S : Pasien mengatakan badannya masih
2018 tersa lemah, pasien mengatakan masih takut
mandi dengan air
O : Pasien tampak masih lemah dan lemas

16.10 Membantu pasien mandi 16.20 S : Pasien mengatakan ingin dilap saja
dengan tissu basah
O : Pasien tampak lebih bersih dan lebih
segar setelah dilap dengan tissu basah

16.20 Mengajarkan pasien mandi dua kali 16.30 S : Pasien mengatakan bersedia untuk mandi
sehari dua kali dalam sehari
O : Pasien tampak mematuhi untuk mandi
sehari dua kali

16.30 Melakukan kolaborasi dengan keluarga 16.40 S : Keluarga pasien mengatakan bersedia
untuk memberikan motivasi kepada untuk membantu dan memberi motivasi
pasien untuk mandi dua kali dalam kepada pasien untuk mandi
sehari
O : Keluarga tampak antusias dalam
membantu dan memotivasi pasien untuk
mandi dua kali dalam sehari
20.00 S : Pasien mengatakan badannya masih
lemas, pasien mengatakan ingin dilap saja
dengan tissu basah
O : Pasien tampak masih lemas, pasien
tampak lebih segar setelah dilap dengan
tissu basah, pasien bersedia untuk mandi
dua kali dalam sehari, keluarga pasien
tampak antusias dalam membantu dan
memberi motivasi pasien untuk mandi dua
kali dalam sehari
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

24 April 16.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 16.10 S : Pasien mengatakan badannya sudah
2018 enakan, sudah latihan duduk
O : Pasien tampak sudah bisa duduk

16.30 Membantu pasien mandi 16.40 S : Pasien mengatakan ingin latihan


membersihkan tubuhnya sendiri
O : Pasien tampak antusias untuk latihan
membersihkan tubuhnya secara mandiri
dengan tissu basah
17.00 S : Pasien mengtakan badannya sudah
enakan
O : Pasien sudah bisa duduk, pasien antusias
untuk membersihkan tubuhnya secara
mandiri dengan tissu basah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

16.00 Memonitor tingkat kemandirian pasien 16.10 S : Pasien mengatakan badannya sudah
enakan, pasien mengatakan sudah latihan
berjalan
O : Pasien tampak sudah bisa berjalan
menuju kamar mandi

16.10 Membantu pasien mandi 16.20 S : Pasien mengatakan ingin mandi di kamar
mandi
O : Pasien tampak sudah bisa mandi sendiri

20.00 S : Pasien mengatakan badannya sudah enakan

O : Pasien tampak sudah bisa mandi sendiri

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
Diagnosa keperawatan : defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Tanda


tangan

23 April 15.00 Memonitor tingkat pengetahuan pasien 15.00 S : Pasien mengatakan belum paham tentang
2018 penyakit vertigo yang dideritanya
O : Pasien terlihat masih bingung dengan
penyakit vertigo yang dideritanya

15.10 Memberikan pendidikan kesehatan 15.20 S : Pasien mengatakan sudah memahami


tentang vertigo menggunakan metode tentang penyakit vertigo yang dideritanya
verbal
O : Pasien bisa menjelaskan kembali tentang
pengertian, penyebab dan tanda gejala dari
vertigo

15.20 Mengajarkan pasien cara pencegahan 15.30 S : Pasien mengatakan bersedia menjalani
kekambuhan dari penyakit vertigo cara pencegahan kekambuhan dari vertigo
dengan cara olahraga teratur, makan
makanan sehat, hindari kecapekan O : Pasien terlihat berseedia menjalani cara
pencegahan kekambuhan dari vertigo
20.00 S : Pasien mengatakan sudah memahami
tentang penyakit yang dideritanya
O : Pasien bisa menjelaskan kembali
tentang pengertian, penyebab dan tanda
gejala dari vertigo
Pasien terlihat berseedia menjalani cara
pencegahan kekambuhan dari vertigo
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi