ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KLIEN NY. T DENGAN HIPERTENSI

Tanggal Pengkajian : Kamis, 5 Juli 2018

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : 1947
Alamat : Jalan Pendawa
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Gol. Darah :O
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
TB/BB : 155 cm/53 kg
Penampilan : Klien nampak bersih dan rapi
Ciri-ciri tubuh :
Kulit tubuh klien nampak keriput, rambut klien panjang
lurus dan beruban seluruhnya. Gigi klien dibagian atas semuanya
patah, dan gigi bagian bawahnya hanya sebagian yang patah.

1
B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 generasi

70

Keterangan :
: Klien

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan saat ini sehat-sehat saja dan tidak ada
keluhan tetapi klien mengatakan kadang-kadang merasa nyeri
kepala saat beraktivitas terlalu berat.

2
 P: beraktivitas terlalu berat
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada kepala
S:skala nyeri 5 (0-10) sedang
T: klien mengatakan nyeri kepala datang saat kecapean.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi kesehatan klien saat ini cukup stabil. Klien
mengalami hipertensi sejak beberapa tahun yang lalu,
disebabkan karena pasien sering mengkonsumsi makanan yang
berlemak.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau infeksi.
Klien pernah dirawat 3 bulan yang lalu disalah satu rumah sakit
swasta di Banjarbaru dikarenakan menderita gastritis akut
dengan jumlah hari rawat dua hari.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada memiliki riwayat hipertensi. ayah klIen
dulu menderita penyakit asma.

D. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :Klien tidak bekerja
 Alamat pekerjaan :-
 Jarak dari rumah :-
 Alat trasportasi :-

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap

kebutuhan: Ny. T mengatakan untuk mencukupi kebutuhannya
klien diberi bahan makanan oleh anaknya setiap hari, dan jika klien
menginginkan bahan makanan tertentu, klien langsung minta
dengan anaknya yang tinggal bertetangga dengan klien.

3
E. Riwayat Rekreasi
Hobi
Dulu klien sangat senang bertani yaitu dengan menanam
padi, kacang- kacangan.
Keanggotaan Organisasi
Klien tidak pernah menjadi anggota dalam organisasi di
masyarakat.
Liburan Perjalanan
Klien tidak pernah berlibur, hanya saja klien dulu jika ingin
jalan-jalan, maka klien ke rumah anaknya.
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Ada/tidak ada (yaitu:Bidan)
Jarak dari rumah : ±300 meter
Rumah sakit : ada , jaraknya: 5 km
Klinik : ada ,jaraknya: 4 km
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :
Klien biasanya memanggil tenaga kesehatan setempat
seperti perawat dan bidan kerumahnya untuk melakukan
pengecekan kesehatan secara berkala biasanya sebulan sekali.
Lain-lain :-
G. Pengkajian Psikologis-sosial-spiritual
1. Psikologis
a. Harga diri
Klien mengatakan merasa nyaman tinggal di
lingkungan tempat tinggalnya dan dapat bergaul dengan
baik dengan tetangga sekitar.
b. Ideal diri
Ideal diri bahwa lansia masih dapat beraktivitas
walaupun ada beberapa hal yang terbatas akibat dari
keterbatasan tenaga dan kesehatan.
c. Gambaran diri

4
 Klien mampu menerima datangnya masa tua dengan
bersyukur karena masih dapat beraktivitas dan
bersosialisasi dengan tetangga di lingkungan sekitar.
2. Hubungan sosial
Komunikasi terjalin baik sesama tetangga, kadang tetangga
berkunjung kerumah klien untuk berbincang-bincang.
3. Spiriual/kultural
Kegiatan keagamaan klien yaitu sholat 5 waktu di rumah
dan yang lainnya yaitu mengaji dan berdzikir.
H. Pola Akivitas Sehari-hari
No. Kegiatan
1 Pola nutrisi
 Makan Makan 3x sehari (pagi,
siang, malam), makannya
pun bervariasi seperti
kuah sayur-sayuran dan
yang di oseng serta
lauknya ayam, ikan dan
telur.
 Minum Klien minum dalam
sehari kurang lebih 1,5
liter.
2 Pola Eliminasi
 BAB BAB dilakukan secara
mandiri di WC kadang
BAB 1x sehari.
 BAK BAK dilakukan secara
mandiri di WC 3-4 kali
sehari.
3 Pola Akivitas Aktivitas yang dilakukan
biasanya hanya dirumah
seperti menyapu,

5
 memasak, mencuci dan
membersihkan halaman
rumah.
4 Pola Istirahat Istirahat dan tidur yang
cukup kurang lebih 7-8
jam sehari pada malam
hari. Klien jarang tidur
siang.
5 Pola Personal Hygiene
 Mandi Mandi 2x sehari (pagi dan
sore) dilakukan dengan
mandiri.
 Cuci rambut Klien mencuci rambutnya
2-3 kali dalam seminggu.
 Ganti Pakaian Klien ganti pakaian dua
kali sehari yaitu setiap kali
selesai mandi klien
langsung mengganti
pakaiannya dengan
pakaian yang bersih.

6
I. Pengkajian Fungsional
1. Modifikasi dari Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3 kali sehari
Jumlah: satu porsi
Jenis: sayur-sayuran,
lauk dan buah.
2 Minum 10 Klien minum: air
mineral
Gelas perhari: 1,5 liter
dalam sehari atau 8 gelas
perhari
3 Personal 5 Klien dapat melakukan
toilet personal toilet (cuci
(cuci muka, menyisir rambut,
muka, gosok gigi) secara
menyisir mandiri.
rambut,
gosok
gigi)
4 Keluar 10 Klien dapat melakukan
masuk keluar masuk toilet
toilet (mencuci pakaian,
(mencuci menyeka tubuh,
pakaian, menyiram) secara
menyeka mandiri.
tubuh,
menyira
m)
5 Mandi 15 Klien dapat mandi secara
mandiri.

7
 6 Jalan ke 5 Klien dapat berjalan ke
permuka permukaan datar secara
an datar mandiri.
7 Mengena 10 Klien dapat mengenakan
kan pakaian secara mandiri.
pakaian
8 Control 10 Klien dapat melakukan
bowel BAB secara mandiri.
(BAB)
9 Control 10 Klien dapat melakukan
bladder BAK secara mandiri.
(BAK)
10 Olahraga 10 Klien tidak pernah
/latihan olahraga seperti senam
lansia
11 Rekreasi/ 10 Klien jika sedang
pemanfa memiliki waktu luang
atan maka klien akan
waktu memasak, membersihkan
luang lantai rumah dan kadang
juga berbincang-bincang
dengan cucumya

2. KATZ Indeks
Klien mandiri dalam melakukan aktivitas misalnya seperti
makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
Katz Indeks klien adalah A. Mandiri untuk 6 aktivitas
Keterangan KATZ Indeks:
A: Mandiri untuk 6 aktivitas
B: Mandiri untuk 5 aktivitas
C: Mandiri, kecuali bathting dan 1 fungsi lain

8
 D: Mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan 1 fungsi
lain
F: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring,
dan 1 fungsi lain
G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan

menggunakan Mini mental status Exam (MMSE)
Nilai
Item Tes Nilai
maks
ORIENTASI
1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal 5 5
dan hari apa? 1 poin untuk pertanyaan
yang benar.
Hasil: 5

2. Kita berada dimana? Rumah, desa, 5 5

Negara, provinsi, kota. 1 poin untuk
pertanyaan yang benar.
Hasil: 5
REGISTRASI
Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek. 3 3
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan). Nlai 1 untuk setiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
Hasil: 3
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap

9
jawaban yang benar, hentikan setelah 5
jawaban. 5 5
Hasil: 5

MENGINGAT KEMBALI
Minta klien untuk menyebutkan kembali 3
objek yang disebutkan pada saat tes registrasi
diatas. 1 poin untuk pertanyaan yang benar. 3 3
Hasil: 3
BAHASA
1. Tunjukkan pada klien 2 benda dan
tanyakan namanya pada klien. 1 poin
untuk pertanyaan yang benar. 2 2
Hasil: 2
2. Pasien diminta mengulang kata berikut:
”tak ada jika, dan atau tetapi” bila
benar nilai 1 poin. 1 1
Hasil: 1
3. Pasien diminta untuk mengikuti
perintah:
 “Ambil kertas ini dengan tangan 3 3
kanan”
 “Lipatlah menjadi dua”
 “Dan letakkan kertas di lantai”
Bila benar masing-masing nilai 1
poin.
Hasil: 3
4. Pasien diminta untuk melakukan
perintah “tutup mata anda”. Bila benar
nilai 1 poin.
Hasil: 1 1 1
5. Pasien diminta unuk menulis satu

10
 kalimat (spontan). Bila benar nilai 1
poin.
Hasil: 1 1 1

6. Pasien diminta untuk menyalin atau

meniru gambar ini. Bila benar nilai 1
poin.

1 1
Hasil : 1.

Skor Total 30 30
Interpretasi nilai:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

11
J. Pengkajian Status Intelektual (Gerontik)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden seelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
∑= 10 ∑= 0

Skor total = 10
Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
K. Pengkajian Keseimbagan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan
Dimodifikasi Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998)
1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,
tetapi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau
bergerak ke bagian kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat
berdiri
Nilai = 0
b. Duduk dari kursi
Menjatuhkan diri dari kursi, tidak duduk di tengah
kursi

12
 Nilai = 0
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai = 1
d. Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien
tentang input penglihatan untuk keseimbangan).
Nilai = 1
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Nilai = 1
f. Gerakkan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki,
tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
Nilai = 0
g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
obyek-obyek kecil (misalnya pulpen) dari lantai memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multiple.
Nilai = 0
2. Komponen gaya berjalan atau gerakkan
a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang
ditentukan. Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan.
Nilai = 0
b. Ketinggian langkah kaki (saat berjalan)

13
 Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (> 5 cm).
Nilai = 0
c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Nilai = 0
d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi kesisi
Nilai = 0
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak dalam garis
lurus
Nilai = 0
f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan
memegangi objek untuk dukungan.
Nilai = 0
Hasil: 3 = resiko jatuh rendah
Keterangan :
0 – 5 = resiko jatuh rendah
6 – 10 = resiko jatuh sedang
10 – 15 = resiko jatuh tinggi

L. Pemeriksaanfisik
1. Tanda-tandaUmum
Kesadaran : Composmentis
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36⁰C
RR : 20 kali/menit
2. Tanda-tanda klinis
a. Kepala
Kepala simetris, mesocepal, rambut tampak
sebagian memutih (uban), rambut bersih, klien tidak
mengalami nyeri/pusing kepala.
b. Mata

14
 Konjungtiva an-anemis, sclera an-ikterik. Klien
tidak menggunakan alat bantu pengelihatan seperti.
c. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak ada tanda peradangan,
tidak ada nyeri, tidak ada keluar cairan dari lubang
telinga, fungsi pendengaran baik dapat mendengar
saat dipanggil.
d. Hidung
Hidung tampak bersih, bentuk hidung simetris, tidak
ada tanda peradangan, tidak ada nyeri, tidak ada
keluar darah dari hidung, fungsi penciuman baik.
e. Mulut dan tenggorokan
Mulut tampak bersih, tidak ada peradangan, tidak
ada sariawan pada mulut maupun bibir klien, gigi
tidak lengkap yaitu gigi bagian atas sudah tidak
ada/patah.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
g. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, Turgor kulit normal
kembali < 2 detik, kulit tampak keriput, tidak ada lesi
dipermukaan kulit.
h. Dada dan paru-paru
Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada nyeri
dada.
i. Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal S1 S2 tunggal “lup dup lup
dup”, tidak ada nyeri jantung.
j. Abdomen
Bentuk abdomen klien datar. Bising usus normal
9x/menit, suara timpani, tidak ada nyeri tekan
abdomen.
k. Sistem saraf

15
 Aktivitas motorik klien normal, namun klien tidak
dapat melakukan aktivitas berat. Klien menerima
respon dengan normal. Tonus otot normal
l. Ekstrimitas
Atas :struktur simetris, skala kekuatan otot 5
yaitu mampu melawan gravitasi dengan
penahan penuh, tonus otot normal, tidak
ada kekakuan sendi, tidak ada trauma, dan
pasien mampu beraktivitas dalam
kehidupan sehari-hari.
Bawah : struktur simetris, skala kekuatan otot 5
yaitu mampu melawan gravitasi dengan
penahan penuh, tonus otot normal, tidak
ada kekakuan sendi, tidak ada trauma, dan
pasien mampu beraktivitas dalam
kehidupan sehari-hari.
5 5
5 5
Keterangan:

0 : tidak ada pergerakan otot

1 : sedikit kontraksi

2 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan

3 : melawan gravitasi dengan sedikit tahanan

4 : mampu melawan gravitasi

5 : kekuatan normal (sepenuhnya)

16
M. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Peningka Nyeri
kepala
Klien mengatakan sering merasa nyeri tan
pada kepalanya setelah beraktivitas tekanan
terlalu berat. vaskuler
DO: serebral
- Klien terlihat memegang kepalanya dan
dan menunjukkan letak nyeri yang iskemia
biasa terjadi
P: beraktivitas terlalu berat
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada kepala
S: skala nyeri 5 (0-10) sedang
T: klien mengatakan nyeri kepala
datang saat kecapean
- TD: 160/100 mmHg
Nadi: 88×/menit
Suhu: 36,2 oC
RR: 20×/menit

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral dan iskemia.

17
O. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No. Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1. Nyeri akut  Pain Level Pain Management
berhubungan  Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri
dengan  Comfort secara komprehensif
peningkatan Level termasuk lokasi,
tekanan Kriteria Hasil: karakteristik, durasi,
vaskuler  Mampu frekuensi, kualitas dan
serebral dan mengontrol faktor presipitasi
iskemia. nyeri (tahu - Observasi reaksi nonverbal

penyebab dari ketidaknyamanan

nyeri, - Gunakan teknik komunikasi

mampu terapeutik untuk mengetahui

menggunaka pengalaman nyeri klien

n teknik - Evaluasi pengalaman nyeri

nonfarmakol masa lampau kurangi faktor

ogi untuk presipitasi nyeri

mengurangi - Pilih dan lakukan

nyeri, penanganan nyeri

mencari (farmakologi, non

bantuan) farmakologi dan

 Melaporkan interpersonal)

bahwa nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri

berkurang untuk menentukan

dengan intervensi

menggunaka - Ajarkan teknik non

n farmakologi

manajemen - Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri nyeri

 Mampu - Tingkatkan istirahat

mengenal - Kolaborasikan dengan

nyeri (skala, dokter jika ada keluhan dan

18
 intensitas, tindakan nyeri tidak berhasil
frekuensi - Monitor penerimaan pasien
dan tanda tentang manajemen nyeri
nyeri)
 Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

19
P. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperaw
atan
1. Nyeri - Melakukan pengkajian S: klien mengatakan
akut
nyeri secara komprehensif sering merasa
berhubun
gan termasuk lokasi, nyeri pada kepala
dengan
karakteristik, durasi, dan dadanya
peningka
tan frekuensi, kualitas dan O : klien nampak
tekanan
factor presipitasi memegang kepala
vaskuler
serebral - Mengobservasi reaksi dan menujukkan
dan
nonverbal letak nyeri yang
iskemia
ketidaknyamanan biasa muncul
- Menggunakan teknik P: beraktivitas
komunikasi terapeutik terlalu berat
untuk mengetahui Q: seperti
pengalaman nyeri klien tertusuk-tusuk
- Mengevaluasi R: nyeri pada
pengalaman nyeri masa kepala bagian
lampau belakang
- Mengurangi faktor S: skala nyeri 5
presipitasi nyeri (0-10) sedang
- Memilih dan melakukan T: klien
penanganan nyeri mengatakan nyeri
(farmakologi, non kepala datang saat
farmakologi dan kecapean
interpersonal) TD:160/100
- Mengkaji tipe dan sumber mmHg
nyeri untuk menentukan Nadi : 88×/menit
intervensi Suhu : 36,2 oC
- Mengajarkan teknik non RR : 20×/menit
farmakologi A : masalah belum
- Mengevaluasi keefektifan teratasi

20
 kontrol nyeri P:intervensi
dilanjutkan
- Meningkatkan istirahat
- Memonitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

21
Q. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Waktu Catatanan perkembangan Paraf
keperawatan
1. Nyeri akut Jumat, 6 S : klien mengatakan nyeri
berhubungan Juli 2018
pada kepala dan dadanya
dengan Pukul
peningkatan 10.00 berkurang
tekanan WITA
O : klien memegang kepala
vaskuler
serebral dan dan menujukkan letak
iskemia
nyeri yang biasa muncul
P: beraktivitas terlalu berat
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada kepala
S: skala nyeri 3 (0-10)
ringan
T: klien mengatakan nyeri
kepala datang saat
kecapean
TD: 160/100 mmHg
Nadi : 88×/menit
Suhu : 36,2 oC
RR : 20×/menit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

22