PERENCANAAN PERBAIK

POKJA AP

STANDAR/
No.
ELEMEN PENILAIAN
1 2
1 AP 1.2 Asesmen Awal masing masing
pasien rawat jalan meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial ekonomi, kultural dan
spiritual pasien

Asesmen awal masing-masing pasien

rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

2 AP 1.4 Asemen awal pasien mencakup

juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.
 juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.

4 Asesmen awal pasien mencakup juga

skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu

5 AP 1.4.1 (Asesmen awal pasien

mencakup juga kebutuhan fungsional,
termasuk resiko jatuh, kemudian
dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu

6 AP 1.5 ( Semua pasien rawat inap dan

rawat jalan diskrining terhadap nyeri
dan jika ada nyeri dilakukan asesmen )

7 AP.2 (Rumah Sakit menetapkan regulasi

untuk melakukan asesmen ulang bagi
semua pasien dengan interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respon pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
atau rencana pulang

8 AP.4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis
pengumpulan informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana
asuhan ( IAR), dengan dokter
penanggung jawab pemberi asuhan
8 AP.4 Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis
pengumpulan informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana
asuhan ( IAR), dengan dokter
penanggung jawab pemberi asuhan
(DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap

9 AP 5.3.1 Rumah Sakit menetapkan

regulasi bahwa unit Laboratorium
melaksanakan proses untuk
mengurangi resiko infeski akibat
paparan bahan-bahan dari limbah
biologis berbahaya.

10 AP 5.9.1 Ada proses untuk pemantapan

mutu eksternal sebagai tes
pembanding mutu

11 AP.6 Pelayanan radiodiagnostik, imajing

dan radiologi intervensional tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien,
semua pelayanan ini memenuhi
peraturan perundang-undangan.

12 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan
perundang-undangan
12 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan
perundang-undangan

13 Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua
pelayanan ini memenuhi peraturan
perundang-undangan

14 AP 6.2 Semua staf Radiodiagnostik,

Imajing dan Radiologi Intervensional
mempunyai pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan

15 AP 6.5 Rumah Sakit menetapkan

regulasi yang mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap ( reguler ) terhadap semua
peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan dibagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional
(RIR) dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA AP

METODE
LANGKAH PEMENUHAN EP PERBAIKAN
3 4
Melakukan sosialisasi tentang SOP Asesmen Awal Rawat Jalan PDCA

Melakukan sosialisasi tentang SOP Asesmen Ulang rawat jalan

untuk penyakit akut 1 bulan

Melakukan pengecekan rutin kepatuhan pengisian Asesmen

Awal pasien rawat jalan

Melakukan pengecekan rutin kepatuhan pengisian Asesmen

Ulang pasien rawat jalan dengan penyakit akut 1 bulan

Melakukan telusur rekam medik untuk menilai kepatuhan

pengisian asesmen awal rawat jalan dan asesmen ulang rawat
jalan penyakit akut 1 bulan

Melakukan sosialisasi tentang SOP Asesmen Awal Rawat Jalan PDCA

Melakukan sosialisasi tentang SOP Asesmen Ulang rawat jalan

untuk penyakit kronis 3 bulan

Melakukan pengecekan rutin kepatuhan pengisian Asesmen

Awal pasien rawat jalan
Melakukan pengecekan rutin kepatuhan pengisian Asesmen
Ulang pasien rawat jalan dengan penyakit kronis 3 bulan

Melakukan telusur rekam medik untuk menilai kepatuhan

pengisian asesmen awal rawat jalan dan asesmen ulang rawat
jalan penyakit kronis 3 bulan

evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis Monitoring dan
(clinical pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau atau Evaluasi
prosedur, dan atau atau standing order di prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis dengan memaksimalkan kerja MPP serta
sosialisasi CP.
(clinical pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau atau
prosedur, dan atau atau standing order di prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis dengan memaksimalkan kerja MPP serta
sosialisasi CP.

Menggesa unit menetukan permasalahan dan area prioritas Penyusunan

pengukuran peningkatan mutu dan keselamatan pasien program

Monitoring proses pengumpulan data dan pelaporan unit kerja Monitoring dan
sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan. Evaluasi

Melakukan pelatihan analisa data sesuai dengan kebutuhan unit Monitoring dan
Evaluasi
Melakukan analisa data secara menyeluruh
membandingkan data waktu ke waktu

Melaksanakan langkah perbaikan terkait analisa data PMKP PDCA

Menigkatkan perhatian terhadap program prioritas PMKP
Melakukan analisa data dampak perbaikan terhadap efisiensi
biaya

Melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang Monitoring dan
baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi Evaluasi
melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau
media lainnya

Melaporkan insiden keselamatan pasien teratur dan konsisten Monitoring dan

Evaluasi
Mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu
Melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik
Melaporkan kejadian sentinel setiap terjadi kejadian

Melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan

Melakukan RCA AAM setiap ada kejadian sentinel di RS amp Monitoring dan
tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian Evaluasi
Melakukan rencana tindak lanjut pelaksanaan langkah langkah
sesuai hasil AAM RCA
Menganalisis reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika Monitoring dan
sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit Evaluasi
Menganalisis kejadian serius akibat efek samping obat adverse
drug event
Melakukan analisa data kesalahan pengobatan medication error
yang signifikan
Melakukan analisa data perbedaan diagnosa antara pra dan post
operasi
Melakukan analisa Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi

melakukan analisa data KNC dan KTC agar dilakukan secara

konsisten
melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan PDCA
keselamatan pasien
melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien
menyediakan data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat
efektif dan berkesinambungan
melakukan perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan
membuat strategi untuk mengurangi risiko PDCA
melakukan failure mode effect analysis, analisis efek modus
kegagalan setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan
melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak
kegagalan FMEA
KAN STRATEGIS
P

INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN

5 6 7 8
90 % staf medis dan keperawatan 2019 1. Bidang Rekam
terpapar dengan informasi SOP Medis
dan memahami standar yang
diminta 2. Kepala Instalasi
Rawat Jalan

3. Bidang Pelayanan
Non Medis

4. Bidang
Keperawatan

100 % rekam medis sudah terisi

lengkap asesmen awal rawat jalan
dan asesmen ulang penyakit akut
1 bulannya

100 % rekam medis sudah terisi 2019 1. Komite Medik

lengkap asesmen awal rawat jalan
dan asesmen ulang penyakit
kronis 3 bulannya 2. Kepala Instalasi
Rawat Jalan

3. Unit Rekam Medik

4. Bidang Pelayanan
Non Medis

5. Bidang
Keperawatan

Kepatuhan terhadap clinical 2019 1. Komite Medik

pathway meningkat
2. Bid. Pelayanan
Medis
seluruh unit kerja memiliki 2019 1. Kepala Unit
program prioritas
2. Kepala Bidang

3. Ketua Komite

90 % Unit melakukan proses 2019 1. Kepala Unit

pengumpulan data yang
terintegrasi 2. Ketua Komite
3. Kepala Bidang

Seluruh unit sudah dapat 2019 1. Kepala Unit

melakukan analisa data
2. Kepala Bidang
3. Ketua Komite

Adanya Bukti analisa data 2019 1. Komite PMKP

2. Kepala Bidang

Adanya bukti validasi data yang 2019 1. Komite PMKP

akan dipublikasikan
 2. Tim IT

Bukti Pelaporan Keselamatan yang 2019 1. PIC Mutu

teratur
Pelaporan mutu terintegrasi 2. Kepala Unit
Bukti Laporan keselamatan 3. Kepala Bidang
dilakukan setiap 6 bulan
Adanya bukti laporan sentinel 4. Komite PMKP
disetiap kejadian
adanya bukti IKP setiap kejadian

Adanya bukti RCA setiap kejadian 2019 1. Komite PMKP

sentinel
Adanya bukti tindak lanjut 2. Kepala Bidang

Adanya bukti analisa reaksi 1. PIC Mutu

tranfusi darah
Adanya bukti akibat efek samping 2. Kepala Unit
obat
Adanya analisa Medication Error 3. Kepala Bidang

Adanya analisa perbedaan 4. Komite PMKP

diagnosa pre dan post op
Adanya analisa data efeksamping
sedasi

Adanya analisa data KNC dan KTC

Adanya bukti uji coba perbaikan 2020 1. Komite PMKP

mutu dan keselamatan
Adanya bukti rencana perbaikan 2. Kepala Bidang
mutu dan keselamatan
Adanya bukti perbaikan yang
efektif
Adanya bukti perubahan regulasi

Adanya bukti strategi 2020 1. Ketua Komite

pengurangan resiko
Adanya bukti FMEA prioritas 2. Kepala Bidang

Adanya bukti tindak lanjut