Nomor :-

Lampiran : Satu (1) Berkas

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota
di –

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
No.STRTTK :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telepon :
E – mail :
Nama Sarana :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRTTK
b. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian
c. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian
d. Pasfoto berwarna 4 x 6 dan 3 x 4 masing – masing sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, Maret 2014

Pemohon

(………………….)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi