Anda di halaman 1dari 76

PEMERINTAH

KABUPATEN JEMBRANA

INOVASI “JURAS”
JUMAT KURAS
TAHUN 2016

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


DESA YEH KUNING, KECAMATAN JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA
Telp. 087861757008
email:jembrana2@gmail.co
DAFTAR ISI

COVER
1. SK PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016...................................... 1
2. SK PEMBAGIAN TUGAS DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN
2016…
3. SK PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
3
DAERAH UPT PUSKESMAS II JEMBRANA………………………………………………
4. SK PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN LANSIA TERINTEGRASI PADA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 4
2015……………………………………………………………………………………………
5. SK PEMBENTUKAN POS BINAAN TERPADU PROGRAM PTM DIWILAYAH KERJA
5
PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2015…………………………………………………..
6. SK PEMBENTUKAN PEMBINAAN LOMBA DESA /KELURAHAN KECAMATAN
8
JEMBRANA 2016………………………………………………………………………………
7. SK PEMBUATAN ADMINISTRASI BLUD 2016........................................................................... 9
8. SK TIM AUDIT AKREDITASI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
9. SK TIM KENDALI MUTU AKREDITASI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016 14
10. SK KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA TENTANG PENGELOLAAN DAN
PENGATURAN JASA MSEDIS/PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 15
2016
11. SK PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
17
2016………………………………………………………………………………………………
12. SK PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM
KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA KABUPATEN 18
JEMBRANA TAHUN 2016
13. SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN LOMBA PKTP
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
14. SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN LOMBA KADER
KESEHATAN REMAJA (KKR) DAN KANTIN SEHAT TINGKAT SMP PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
15. SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN DOKTER KECIL
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN
JEMBRANA

INOVASI
“GERHANA”
gerakan sehat jiwa
paripurna
TAHUN 2019

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


DESA YEH KUNING, KECAMATAN JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA
Telp. 087861757008
email:jembrana2@gmail.com
1
SK PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Telp. 087861757008

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


NOMOR : /PUSK.II JBR/2016
TENTANG
JENIS PELAYANAN DAN TIM PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan


penyempurnaan Pelayanan Puskesmas, maka perlu dibentuk
Tim Pelayanan di UPT Puskesmas II Jembrana;

2. Bahwa sesuai dengan maksud pada huruf a diatas, maka


dipandang perlu menetapkan Tim Pelayanan UPT Puskesmas II
Jembrana

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Mengingat :
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan


Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4400);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4431);

6. Undang-Undang Nomor 32, Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor


59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);

7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996


tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 3637);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang


Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang


Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang


Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011


tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 20011, Nomor 15, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15).

14. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana

MEMUTUSKAN
Pembentukan jenis pelayanan dan tim pelayanan di UPT
Puskesmas II Jembrana, sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan ini.

Menetapkan Jenis Pelayanan dan Tugas Tim antara lain :


KESATU Jenis Pelayanan :
1. Pelayanan UGD 24 Jam
2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan Umum (Poli Umum)
4. Pelayanan Gigi (Poli Gigi)
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (Poli KIA)
6. Pelayanan KB
7. Pelayanan Imunisasi
8. Pelayanan Laboratorium sederhana
9. Pelayanan Konsultasi Gizi
10.Pelayanan Kesehatan Lingkungan
11.Pelayanan Klinik dan Konseling VCT
12.Pelayanan Kesehatan Jiwa
13.Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
14.Pelayanan Persalinan Normal dan perawatan pasca melahirkan
15.Pelayanan IVA
16.Pelayanan Kesehatan Terintegrasi Lansia
(POSBINDU PTM dan Senam Lansia)
17.Pelayanan Kelas Ibu Hamil
18.Pelayanan Ruang Laktasi bagi menyusui
19.Pelayanan Farmasi

Tugas Tim Pelayanan antara lain :


Memberikan pelayanan kesehatan secara maksimal sesuai visi misi
dan motto pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas II Jembrana
Tim bertanggung jawab dan melaporkan pelaksanaan tugasnya
kepada UPT Kepala Puskesmas II Jembrana.
KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr.Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

Tembusan disampaikan Kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana


2. Tim Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas II Jembrana
3. Arsip.

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN TUGAS KEPALA UPT PUSKESMAS II


JEMBRANA
NOMOR : 800/ /Pusk II Jbr/ 2016
TENTANG : Jenis Pelayanan dan Tim Pelayanan di UPT Puskesmas II Jembrana

SUSUNAN JENIS PELAYANAN DAN TIM PELAYANAN


DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

No. Nama/NIP(NRPTT) JENIS TIM WILAYAH


PELAYANAN PELAYANAN KERJA
1. Ni Putu Sri Astuti
19721026 199603 2 Ka. Sub.Bag.TU
002
2. Ni Made Erawati Puskesmas II
19590527 198112 2 Pelayanan UGD Koordinator UGD Jembrana
004
3. Ni Made Sulianti Puskesmas II
Pelayanan KB (Poli
19591017 198112 2 Pelayanan KB Jembrana
KIA KB)
002
4. I Ketut Tersen Puskesmas II
Pelayanan Kesehatan Pelayanan UGD,
19730502 199402 1 Jembrana
Jiwa Pengobatan (BP)
008
5. Ni Made Bakti Pelayanan Puskesmas II
Koordinator Ruang
19720413 199301 2 Imunisasi, Persalinan Jembrana
VK
001 Normal
6. Ni Kadek Supiartini Pelayanan Puskesmas II
19730910 199301 2 Terintegrasi Koordinator Rawat Jembrana
005 (Posbindu PTM), Inap, Puskel
IVA
7. Ni Kayan Wiantari Pelayanan Poli Koordiantor Poli Puskesmas II
19670515 198703 2 Umum, Pelayanan Umum (BP), Jembrana
005 Kesehatan Remaja Pengelola JKN
8. Ni Ketut Ratih Puji AP Pelayanan Kesehatan Puskesmas II
Koordinator Poli
19700308 199402 2 Gigi dan Mulut. Jembrana
Gigi dan Mulut
005
9. Ni Ketut Murni Puskesmas II
Pelayanan Kesehatan
19720421 199603 2 Poli Gigi Jembrana
Gigi dan Mulut
006
10. Ni Putu Sari Sunarini Puskesmas II
Pelayanan VCT HIV
19770211 199603 2 Poli KIA, Poli VCT Jembrana
AIDS (Konselor)
002
11. Kadek Rahayuni Puskesmas II
Pelayanan Rawat Koordinator Pelay.
19801108 201001 2 Jembrana
Inap, UGD Terintegrasi
016
12. Ni Kadek Cahyadi Puskesmas II
Pelayanan KIA,
19790915 200801 2 Poli KIA, poli VCT Jembrana
Konselor
019
13. I Gusti Ayu P Puskesmas II
Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat
19780621 201101 2 Jembrana
Inap, Poli Umum Inap, BP
006
14 Ni Wayan Yuliasih Puskesmas II
Pelayanan Kesehatan
19640727 199103 2 Poli Gigi Jembrana
Gigi
009
15 Ni Luh Putu Mega Puskesmas II
Indriyani Jembrana
Pelayanan Kesehatan Poli KIA, Poli
199311072015032001 Anak, Rawat Inap Umum, Rawat Inap

16. dr. IA.PutuPadmi Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat Puskesmas II


Deviani Inap, Poli Umum, Inap, Poli Umum, Jembrana
198605122011012009 UGD UGD
17. dr. Ni Putu Ely Puskesmas II
Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat
Widiastuti S Jembrana
Inap, Poli Umum, Inap, Poli Umum,
19850330 201001 2
UGD UGD
034
18. drg.Kde Adhy Arrie Pelayanan Gigi Poli Gigi Puskesmas II
Wardana
Jembrana

19. dr. I Gusti Bagus Indra Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat Puskesmas II
Prinatha Inap, Poli Umum, Inap, Poli Umum, Jembrana
UGD UGD
20. dr.Dian Purnama Sari Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat Puskesmas II
Inap, Poli Umum, Inap, Poli Umum, Jembrana
UGD UGD
21. dr. I Gede Ready Pelayanan Rawat Pelayanan Rawat Puskesmas II
Sonyawinata Inap, Poli Umum, Inap, Poli Umum, Jembrana
UGD UGD
22. drg. I Nengah Suryani Puskesmas II
Pelayanan Kesehatan
Poli Gigi Jembrana
Gigi
23. Ni Kadek Novi Puskesmas II
Pelayanan Farmasi
Andriani Apotek/ Farmasi Jembrana
(Obat)
24. Luh Putu Budiartini Puskesmas II
Puskel, Koordinator
Pelayanan Farmasi Jembrana
Apotek
25. Made Mas Sukreni Puskesmas II
Pelayanan Gizi Pelayanan Gizi
Jembrana

26. Ni Nyoman Swaningsih Pelayanan Poli Pustu Sangkar Pustu Sangkar


Umum, KIA, KB Agung Agung
27. Wipka Yuliana Pelayanan Poli Pustu Air
Pustu Air Kuning
Umum, KIA, KB Kuning
28. Ni Made Martina Dewi Pelayanan Poli
Poli Umum, VK, Puskesmas II
Umum, VK, KIA,
KIA, KB Jembrana
KB
29. Ni Luh Agus Sudewi Pelayanan Poli Poskesdes
Poskesdes Budeng
Umum, KIA, KB Budeng
30. Made Ayu Prima Dewi Pelayanan Rawat UGD, Rawat inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana
31. Ni Made Lia Listyawati Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana
32. Ni Kadek Shintya Dewi Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana
33. Maria Ulfa Pelayanan Rawat
UGD, Rawat Inap,
Puskesmas II
VK
Inap,UGD, VK Jembrana
34. Desak Pt Eka Noviani Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana

35. Ni Nengah Ely Artini Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana

36. Ni Gst A Eka Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II


Sudarmini Inap,UGD, VK VK Jembrana

37. Eka Wahyuni Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II


Inap,KIA KB, VK VK Jembrana

38. Ledy Damayanti Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II


Inap,UGD, VK VK Jembrana

39. Ni Nyoman Adiami Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II


Inap,UGD, VK VK Jembrana

40. Eka Ullia Farany Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Inap,UGD, VK VK Jembrana

41.. Ni Komang Nur Adi Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Primantari Inap,UGD VK Jembrana

42. Gst Ayu Kade Riata Pelayanan Rawat UGD, Rawat Inap, Puskesmas II
Jayanti Inap,UGD, VK VK Jembrana

43. Ni Putu Dian Ekarini Laboratorium Koordinator Puskesmas II


Laboratorium Jembrana
44. Nuri Mufiriah,SKM Pelayanan Kesehatan Pelayanan Puskesmas II
Lingkungan Kesehatan Jembrana
Lingkungan

Yeh Kuning, 5 Januari 2016


Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri OktinWindha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

Tembusan Kepada YTH :


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana sebagai laporan
2. Tim Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas II Jembrana
3. Arsip
2
SK PEMBAGIAN TUGAS DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS
II JEMBRANA TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Telp. 087861757008

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


NOMOR: 800/ /PUSK/2016
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. bahwa demi kelancaran pelaksanaan tugas-tugas pelayanan kesehatan


di wilayah kerja UPT Puskesmas II Jembrana, dan untuk lebih
optimalnya pelaksanaan program-program kesehatan yang ada di
Puskesmas, maka dipandang perlu melakukan pembagian tugas
secara merata bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) maupun tenaga
kontrak/PTT yang bertugas di Puskesmas II Jembrana.

b. bahwa pembagian tugas dimaksud huruf a di tetapkan dengan


keputusan Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga


Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


(Lembaga Negara RI Tahun 2004 Nomor 125: Tambahan Lembaga
Negara RI Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844).

3. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membagi tugas kepada pegawai yang namanya tersebut pada kolom
2 (dua) sesuai dengan tugas/ program pada kolom 4(empat) lampiran
keputusan ini

Kedua : Petugas yang telah ditunjuk sesuai dengan pembagian tugas dalam
surat keptusan ini agar melaksanakan tugas dengan penuh tanggung
jawab dan membuat laporan hasil kegiatan setiap bulan
Ketiga : Disamping melaksanakan tugas pokok dan fungsi sesuai dengan
surat keputusan ini, pegawai di lingkungan Puskesmas II Jembrana
juga diberikan tugas tambahan/tugas integrasi serta menjadipembina
wilayah desa/ kelurahan sesuai dengan yang tertera pada lampiran
keputusan surat ini.

Keempat : Keputusan ini berlakuterhitung mulai tanggal ditetapkan dengan


ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk


diketahui dan diindahkan.

Ditetapkan di Yehkuning
Pada tanggal 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
2. Yang Bersangkutan
3. Arsip

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN TUGAS KEPALA UPT PUSKESMAS II


JEMBRANA
NOMOR : 800/ /Pusk II Jbr/ 2016
TENTANG : PEMBAGIAN TUGAS DI LINGKUNGAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
No. Nama/NIP(NRPTT) TUGAS POKOK TUGAS WILAYAH
INTEGRASI BINAAN
1. Ni Putu Sri Astuti Penanggung Jawab
Ka. Sub.Bag.TU
19721026 199603 2 002 Keuangan
2. Ni Made Erawati Koordinator UGD,
Program Lansia
19590527 198112 2 004 Posyandu, Puskel,
3. Ni Made Sulianti
Program KB Posyandu Yeh Kuning
19591017 198112 2 002
4. I Ketut Tersen Program Kesehatan
Program P2M Air Kuning
19730502 199402 1 008 Jiwa
5. Ni Made Bakti Bendahara
19720413 199301 2 001 Penerimaan,
Program Imunisasi Perancak
Pengelola JKBM,
Koordinator VK
6. Ni Kadek Supiartini PPTK BOK,
19730910 199301 2 005 Koordinator Rawat
Program PTM Sangkar Agung
Inap, Posyandu,
Puskel
7. I Kade Darma Wijaya Pengurus Barang,
Koordinator Loket
19640325 198903 1 010 administrasi
8. Ni Kayan Wiantari Koordiantor
Program Kesehatan
19670515 198703 2 005 Pengobatan(BP), Yeh Kuning
Remaja
Pengelola JKN
9. Ni Ketut Ratih Puji Program Kesehatan Pengurus Barang,
Astuti Gigi dan Mulut. Koordinator Gigi dan Sangkar Agung
19700308 199402 2 005 Mulut
10. Ni Ketut Murni Program UKS, Bendahara Budeng, Sangkar
19720421 199603 2 006 Kecacingan Pengeluaran BLUD Agung
11. Ni Putu Sari Sunarini Program HIV AIDS
PPTK BLUD Air Kuning
19770211 199603 2 002 (Konselor)
12. Kadek Rahayuni Koordinator
19801108 201001 2 016 Program Promkes Pelayanan Sangkar Agung
Terintegrasi
13. Ni Kadek Cahyadi Program KIA, Koordinator KIA,
Yeh Kuning
19790915 200801 2 019 Konselor posyandu
14 I Gusti Ayu
Pelayanan
Purnamawati Program ISPA, Haji Sangkar Agung
Terintegrasi
19780621 201101 2 006
15 Ni Wayan Yuliasih Pelayanan Kesehatan Yehkuning, Air
UKGS
19640727 199103 2 009 Gigi Kuning
16. Ni Luh Putu Mega
Indriyani Program Anak Puskel, Posyandu Sangkar Agung
199311072015032001
17. dr. IA.PutuPadmi Penanggung Jawab
Deviani Dokter PNS Mutu pelayanan Yehkuning
198605122011012009 Rawat Inap
18. dr. Ni Putu Ely Penanggung Jawab
Dokter PNS
Widiastuti S Mutu pelayanan Perancak
19850330 201001 2 034 Rawat Inap
19. dr. I Gusti Bagus Indra Penanggung Jawab
Prinatha Dokter Kontrak Mutu pelayanan Budeng
Rawat Inap
20. dr.Dian Purnama Sari Penanggung Jawab
Dokter Kontrak Mutu pelayanan Sangkar Agung
Rawat Inap
21. dr. I Gede Ready Dokter Kontrak Penanggung Jawab Air Kuning
Sonyawinata Mutu pelayanan
Rawat Inap
22. drg. I Nengah Suryani Penanggung Jawab
Dokter Gigi (Kontrak) Mutu Pelayanan
Rawat Jalan Gigi
23. Ni Kadek Novi
Farmasi (Apoteker Koordinator Gudang
Andriani
Kontrak) Obat
24. Luh Putu Budiartini Farmasi (Ass. Puskel, Koordinator
Apoteker Kontrak) Apotek
25. Made Mas Sukreni Program Gizi (Tenaga Administrasi Loket,
Yeh Kuning
Gizi Kontrak) Posyandu, Dapur
26. Ni Nyoman Swaningsih Bidan (Kontrak),
Koordinator Desa Posyandu Sangkar Agung
Sangkar Agung
27. Wipka Yuliana Posyandu,
Bidan (Kontrak),
Koordinator Desa Air Kuning
Yeh Kuning
28. Ni Made Martina Dewi Koordinator Yeh
Bidan (Kontrak) Yeh Kuning
kuning, Posyandu
29. Ni Luh Agus Sudewi Bidan (Kontrak)
Koordinator Desa Posyandu Budeng
Budeng
30. Made Ayu Prima Dewi Bidan (Kontrak) Posyandu, Puskel
Sangkar Agung
Program Batra
31. Ni Made Lia Listyawati Bidan (Kontrak) Posyandu, Puskel
Yehkuning
Program Kusta
32. Ni Kadek Shintya Dewi Program PHN/
Posyandu, Puskel Sangkar Agung
Perkesmas
33. Maria Ulfa Bidan
(Kontrak),Program Posyandu, Puskel Air Kuning
Diare
34. Desak Pt Eka Noviani Bidan (Kontrak) Posyandu, Puskel Prancak
Program UKK
35. Ni Nengah Ely Artini Bidan (Kontrak) Posyandu Perancak
Koordinator Desa
Perancak
36. Ni Gst A Eka Sudarmini Bidan (Kontrak) Posyandu, Puskel Yeh Kuning
Program SP2TP
37. Eka Wahyuni Bidan (Kontrak) Puskel, Posyandu Air Kuning
38. Ledy Damayanti Bidan (Kontrak) Puskel, Posyandu Air Kuning
Program Kesorga
39. Ni Nyoman Adiami Bidan (Kontrak) Puskel, Posyandu Prancak
40. Eka Ullia Farany Bidan (Kontrak) Puskel, Posyandu Sangkar Agung

41.. Ni Komang Nur Adi Perawat (Kontrak), Koordinator P3K, Yeh kuning
Primantari Program Mata Puskel
42. Gst Ayu Kade Riata Perawat (Kontrak), Puskel Sangkar Agung
Jayanti
43. Ni Putu Dian Ekarini Laboratorium (Analis Koordinator
Medis Kontrak) Laboratorium
44 I Komang Gede Arbawa Staf (Kontrak) Administrasi

45. Ni Wayan Sawitri Staf (Kontrak) Administrasi


46. Ida Bagus Sudarma Operator JKBM Merekap dan
Putra (Kontrak) Mengumpulkan
Klaim JKBM
47. Ni Komang Juni Astuti Koordinator CS Administrasi Loket
(kontrak)
48. Ni Kadek Sri Indrawati CS (Kontrak) Administrasi Loket

49. Ni Putu Purwa Astuti CS (Kontrak) Administrasi Loket

50. I ketut Semaratama Koordinator Sopir Administrasi Loket


(kontrak)
51. I Gede Winada Sopir (Kontrak) Administrasi Loket

52. I Putu Edi Suandana Sopir (Kontrak) Administrasi Loket

53. I Kadek Supentara Sopir (Kontrak) Administrasi Loket


54 I Kadek Nuriada JMD (Kontrak) Administrasi Loket Air Kuning, Yeh
Kuning,Perancak
55 Gst Putu OKO Arbawa JMD (Kontrak) Administrasi Loket Budeng, Sangkar
Koordinator Malaria Agung
56 Ni Made Tio Adiana Staf (Kontrak) Administrasi Loket

57 Ni Made Ayu Staf (Kontrak) Administrasi Loket


Handayani

58 Nuri Mufiriah Program Kesling, Administrasi BOK Yeh Kuning


Program TB
59 Ni Luh Eka Mitha Staf (Kontrak) Administrasi Loket
Astari
60 I Nengah Astawa Satpam Yeh Kuning

Yeh Kuning, 5 Januari 2016


Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri OktinWindha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

3
SK PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT PUSKESMAS II
JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Telp. 087861757008
YEHKUNING

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


NOMOR : /PUSK.II JBR/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN


KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (TPK-BLUD)
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA,


Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan
penyempurnaan Tata Kelola UPT Puskesmas, maka perlu
dibentuk Tim Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (TPK-BLUD),UPT Puskesmas II Jembrana;

2. Bahwa sesuai dengan maksud pada huruf a diatas, maka


dipandang perlu menetapkan Tim Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (TPK-BLUD) melalui
Keputusan Kepala Puskesmas Jembrana;

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang


Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang


Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4400);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4431);

6. Undang-Undang Nomor 32, Tahun 2004 tentang


Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagaimana
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Mengingat Undang-Undang No.32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);

15. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063).

16. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996


tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 3637);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang


Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
:
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502);

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007


tentang Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat
Daerah;

19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007


tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;

20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun


2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Tahun 20011, Nomor 15, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15).

22. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan
Kabupaten Jembrana

MEMUTUSKAN

Pembentukan Tim Pengelolaan Keuangan Badan Layanan


Umum Daerah (TPK-BLUD), UPT Puskesmas II Jembrana,
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
:
Tugas Tim antara lain :
Menetapkan
Menyiapkan persyaratan dokumen administrasi Pola
KESATU
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (TPK-
BLUD) antara lain:

KEDUA 1) Dokumen Tata Kelola


2) Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis Anggaran;
3) Dokumen Standar Pelayanan Minimum;
4) Dokumen Laporan Keuangan Pokok;
5) Surat Pernyataan bersedia untuk di audit oleh auditor
independen.

Tim bertanggung jawab dan melaporkan pelaksanaan tugasnya


kepada Kepala Puskesmas II Jembrana.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.


KETIGA

KEEMPAT
Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr.Tri Oktin Windha Daniaty
NIP. 19831030 200902 2 009

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH.:


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana
2. Tim PK-BLUD Puskesmas II Jembrana untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
3. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : KEANGGOTAAN TIM PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH (PK-BLUD) PUSKESMAS II
JEMBRANA

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN


LAYANAN UMUM DAERAH (PK-BLUD) PUSKESMAS II JEMBRANA

1. Ketua : dr Tri Oktin Windha Daniaty


2. Sekretaris : Ni Putu Sri Astuti, SKM
3. Anggota Tim :
a. Tim Pola Tata Kelola dan PTP
1. Ni Made Bakti
2. Ni Putu Sari Sunarini
3. I Made Tio Ardiana
4. Ni Wayan sawitri, S.Kom
b. Tim Rencana Strategis Bisnis (RSB), RBA dan Akuntansi Keuangan
1. Ni Ketut Murni
2. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
3. Komang Gede Arbawa, SE
c. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
1. Ni Kayan Wiantari
2. dr. IA Padmi Deviani Manuaba
3. Ketut Tersen
4. I Gusti Bagus Oko Arbawa

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana,

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2009

4
SK PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
TERINTEGRASI PADA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP.087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG

PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA


KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TERINTEGRASI

( POS BINAAN TERPADU PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM),


PROGRAM LANSIA, PUSKESMAS KELILING DALAM REVITALISASI POSYANDU)
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran tenaga kesehatan


dalam Pelayanan Kesehatan Lansia Terintegrasi dalam hal ini
Program Penyakit Tidak Menular (PTM), program Lansia dan
Puskesmas Keliling dalam Revitalisasi Posyandu utamanya pada
upaya mencegah masyarakat yang sehat tidak jatuh ke fase
berisiko atau menjadi sakit berkomplikasi, diperlukan tim
pelaksana kegiatan Pelayanan Kesehatan Lansia Terintegrasi di
UPT. Puskesmas II Jembrana.
b. bahwa untuk penugasan tenaga kesehatan sebagai tenaga
dimaksud pada point a perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana.
Mengingat : 1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :


741/MENKES/PER/VII/2008, tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479 Tahun 2013


tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011


tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15);

7. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 79 Tahun 2012 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011
Nomor 172) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Jembrana Nomor 41 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2012 Nomor 334);

8. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pola


Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit PelaksanaTeknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2013
Nomor 417);

9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang


Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2013 Nomor 427);

10. Keputusan Bupati Jembrana Nomor 38 Tahun 2014 tentang


Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Jembrana
yaitu UPT Puskesmas II Jembrana di Yehkuning merupakan UPT
Puskesmas Rawat Inap.
M EMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk Tenaga Kesehatan UPT. Puskesmas II Jembrana sebagai


KESATU Tim Pelaksana Kegiatan Kesehatan Lansia Terintegrasi dalam
Revitalisasi Posyandu seperti tertuang dalam lampiran surat keputusan
ini.

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan Lansia Terintegrasi dalam Revitalisasi


Posyandu yang tertera pada lampiran keputusan ini mempunyai tugas
dan tanggung jawab :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk program dan lokasi kegiatan
serta melibatkan petugas di jejaring puskesmas sesuai wilayah
kegiatan.
2. Memfasilitasi pembentukan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)
PTM, serta Kader Desa Posbindu di wilayah kerja Puskesmas.
3. Melaksanakan bimbingan, pemantauan, dan penilaian terhadap
kinerja kader Posbindu-PTM.

4. Menyampaikan laporan bulanan hasil kegiatan secara rutin pada


Rapat Bulanan Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul atas surat keputusan ini akan dibebankan
pada pembiayaan yang bersumber dari pendapatan BLUD UPT.
Puskesmas II Jembrana tahun 2016 dan sumber lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.


2. Penanggung Jawab Pustu se Wilayah Kerja UPT. Puskesmas II Jembrana
3. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
4. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : / Pusk II Jbr/ 2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN LANSIA TERINTEGRASI PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN


GOLONGAN
Kepala UPT
1 dr. Tri Oktin Windha 198310302009 02 2 Penata / III c Puskesmas II
Daniaty 009 Jembrana

2 dr. IA Padmi Deviani 198505122911 01 2 Penata Muda Tk Dokter


009 I/IIIb Fungsional
Ketua Tim
3 Ni Kadek Rahayuni 19801108201001 2 016 Pengatur / II c Pelayanan
Terintegrasi

4 Ni Kadek Supiartini 19730910199301 2 Penata / III c Pemegang


005 Program PTM
Pemegang
5 Ni Made Erawati 19590527198112 2 004 Penata Tk I/ III d Program Lansia

Pemegang
6 Ni Made Martina Dew - Bidan Kontrak Wilayah Desa
Yehkuning
Pemegang
7 Wipka Yuliana - Bidan Kontrak Wilayah Desa
Air Kuning
Pemegang
8 Ni Nengah Elyartini - Bidan Kontrak Wilayah Desa
Perancak
Pemegang
9 Ni Luh Agus Sudewi - Bidan Kontrak Wilayah Desa
Budeng
Pemegang
10 Ni Kadek Sintia Dewi - Bidan Kontrak Wilayah
Kelurahan
SangkarAgung
11 I Komang Gede - Administrasi Administrasi
Arbawa, SE Kontrak

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

5
SK PEMBENTUKAN POS BINAAN TERPADU PROGRAM PTM
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana Telp. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN POS BINAAN TERPADU PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR


(POSBINDU PTM) DI WILAYAH KERJA
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran tenaga kesehatan


dalam Pelayanan Kesehatan Lansia Terintegrasi dalam hal ini
Program Penyakit Tidak Menular (PTM), program Lansia dan
Puskesmas Keliling dalam Revitalisasi Posyandu utamanya pada
upaya mencegah masyarakat yang sehat tidak jatuh ke fase
berisiko atau menjadi sakit berkomplikasi, diperlukan tim
pelaksana kegiatan Pelayanan Kesehatan Lansia Terintegrasi di
UPT. Puskesmas II Jembrana.

b. bahwa untuk pembentukan Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak


Menular (Posbindu PTM) dimaksud pada point a perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana.

1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Mengingat :
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :


741/MENKES/PER/VII/2008, tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479 Tahun 2013


tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011


tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15);

7. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 79 Tahun 2012 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011
Nomor 172) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Jembrana Nomor 41 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2012 Nomor 334);

8. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pola


Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit PelaksanaTeknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2013
Nomor 417);
9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2013 Nomor 427);

10. Keputusan Bupati Jembrana Nomor 38 Tahun 2014 tentang


Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Jembrana
yaitu UPT Puskesmas II Jembrana di Yehkuning merupakan UPT
Puskesmas Rawat Inap.

Menetapkan M EMUTUSKAN
KESATU : Membentuk Pos Binaan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Posbindu
PTM) pada UPT. Puskesmas II Jembrana seperti tertuang dalam
lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Pembentukan Pos Binaan Terpadu (Posbindu PTM) yang tertera pada
lampiran keputusan ini mempunyai tugas dan tanggung jawab :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk program dan lokasi kegiatan
serta melibatkan petugas di jejaring puskesmas sesuai wilayah
kegiatan.
2. Memfasilitasi pembentukan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu)
PTM, serta Kader Desa Posbindu di wilayah kerja Puskesmas.
3. Melaksanakan bimbingan, pemantauan, dan penilaian terhadap
kinerja kader Posbindu-PTM.
4. Menyampaikan laporan bulanan hasil kegiatan secara rutin pada
Rapat Bulanan Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul atas surat keputusan ini akan dibebankan
pada pembiayaan yang bersumber dari pendapatan BLUD UPT.
Puskesmas II Jembrana tahun 2016 dan sumber lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
KEEMPAT :
kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty
NIP. 198310302009 02 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.


2. Camat Jembrana
3. Kepala Desa/Kelurahan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas II Jembrana
4. Penanggung Jawab Pustu se Wilayah Kerja UPT. Puskesmas II Jembrana
5. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
6. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : Pusk II Jbr/ 2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN POS BINAAN TERPADU (POSBINDU PTM) DI
WILAYAH KERJA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II
JEMBRANA TAHUN 2016

NO NAMA TAHUN DIBENTUK JUMLAH POSBINDU


DESA/KELURAHAN POSBINDU PTM TERBENTUK

1 Desa Budeng Tahun 2014 1

2 Desa Perancak Tahun 2015 1

3 Desa Yehkuning Tahun 2015 1

4 Kelurahan Sangkar Agung Tahun 2015 1

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal :5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 1983103020090 2 2 009
6
SK PEMBENTUKAN PEMBINAAN LOMBA DESA
/KELURAHAN KECAMATAN JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, , Kab. Jembrana No.Telp 087861757008

KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA


KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : / Pusk II Jbr/2016
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA LOMBA DESA/KELURAHAN KECAMATAN


JEMBRANA KABUPATEN JEMBRANA TAHUN 2016

KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. bahwa untuk mendorong pertumbuhan, perkembangan dan


Percepatan laju Pembagunan di Desa/Kelurahan, serta meningkatkan
peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan Pembangunan
Desa/Kelurahan di kabupaten Jembrana perlu diadakan Perlombaan
Desa dan Kelurahan:

b. bahwa untuk pelaksanaan dimaksud huruf a diatas, perlu dibentuk


Tim Pembina Lomba Desa/Kelurahan yang akan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas II Jembrana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan


Daerah-Daerah Tingkat II dalam wilayah Daerah-Daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tengara Barat Dan Nusa Tengara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655):

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 Tentang Penyelenggaraan


Negara yang bersih dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan


Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3952);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan


Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi


Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89; Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2007 Tentang


Penyelenggaraan Perlombaan Desa dan Kelurahan;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 19 Tahun 2006


Tentang Pembentukan Kecamatan Jembrana (Lembaran Daerah
Kebupaten Jembrana Tahun 2006 Nomor 18; Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Jembrana No 19).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Tim Pembina Lomba Desa/Kelurahan Kecematan Jembrana Tahun 2015


sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim dimaksud diktum PERTAMA mempunyai tugas sebagai berikut.


a. Ketua berkewajiban melaporkan hasil kegiatan pembinaan kepada
Kepala Puskesmas.
b. Pemegang Program Kesling bertanggung jawab terhadap kegiatan
pembinaan di bidang Kesehatan Lingkungan (Kesling)
c. Pemegang Program Toga bertanggung jawab terhadap kegiatan
pembinaan di bidang pemanfaatan pekarangan dengan tanamam
toga.
d. Pemeganga Program Promkes berkewajiban bertanggung jawab
kegiatan pembinaan administrasi posyandu dan kegiatan promosi
kesehatan
e. Pemengang Program Gizi berkewajiban bertanggung jawab kegiatan
pembinaan di bidang kegiatan posyandu balita dan lansia
f. Administrasi Lomba berkewajiban bertanggung jawab kegiatan
pembinaan di bidang administrasi keseluruhan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan


Ditetapkan di : Puskesmas II Jembrana di
Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, , Kab. Jembrana No.Telp 087861757008

TIM PEMBINA LOMBA DESA TAHUN 2016


PUSKESMAS II JEMBRANA

Pelindung/penasehat : dr. Tri Oktin Windha Daniaty

Ketua : Ni Putu Sri Astuti,SKM

Pemegang Program Kesling : Nuri Musfiriyah

Pemegang Program Promkes dan survelens : Ni Kadek Rahayuni

I Ketut Tersen

Pemegang Program Toga : Ni Ketut Murdi

Pemegang Program Gizi dan Lansia : Ni Made Mas Sukreni

Ni Made Erawati

Administrasi : Ni Kadek Supiartini

Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande

Ni Made Bakti
7
SK PEMBUATAN ADMINISTRASI BLUD 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Telp. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG

PEMBUATAN ADMINISTRASI BLUD

UPT PUSKESMAS II JEMBRANA,

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan dan


penyempurnaan Administrasi Puskesmas, maka perlu dibentuk
Tim Pembuatan Administrasi BLUD UPT Puskesmas II
Jembrana;

2. Bahwa sesuai dengan maksud pada huruf a diatas, maka


dipandang perlu menetapkan Tim Pembuatan Administrasi
BLUD UPT Puskesmas II Jembrana

3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan


Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan


Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
4431);

6. Undang-Undang Nomor 32, Tahun 2004 tentang Pemerintahan


Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437); sebagaimana diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang No.32 Tahun 2004
: tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Mengingat Republik Indonesia Nomor 4844);

7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).

8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang


Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
3637);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang


Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007 tentang


Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang


Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011


tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 20011, Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15).

14. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 75 Tahun 2011 tentang


Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana

MEMUTUSKAN

Pembentukan Tim Pembuatan Administrasi UPT Puskesmas II


Jembrana, sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.

Tugas Tim antara lain :

Menyiapkan persyaratan dokumen administrasi Badan Layanan


Umum Daerah antara lain:

1. Dokumen PTP
Menetapkan : 2. Profil Puskesmas;
3. Kinerja Puskesmas;
KESATU Tim bertanggung jawab dan melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada
UPT Kepala Puskesmas II Jembrana
:

KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapka

KETIGA

KEEMPAT

Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2 009

Tembusan disampaikan Kepada Yth.:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana


2. Tim Pembuatan Administrasi BLUD
3. Arsip.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMBUATAN ADMINISTRASI
BLUD

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PEMBUATAN ADMINISTRASI BLUD


1. Ketua : dr Tri Oktin Windha Daniaty
2. Sekretaris : Ni Putu Sri Astuti, SKM
3. Anggota :
a. Tim Pembuatan Profil Puskemas
1. Sari Sunarini
2. Ketut Tersen
3. I B Sudarma Putra
b. Tim Pembuatan PTP
1. Ni Made Bakti
2. Ni Ketut Murni
3. Komang Gede Arbawa, SE
c. Tim Penyusunan Kinerja Puskesmas
1. Ni Putu Sri Astuti
2. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
3. Ni Wayan Sawitri, S.Kom

Kepala UPT Puskesmas II Jembrana,

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 19831030 200902 2009

8
SK TIM AUDIT AKREDITASI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM AUDIT AKREDITASI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan


tingkat pertama Kementrian Kesehatan telah menetapkan
indicator mutu pelayanan kesehatan yaitu akreditasi, sebagaimana
tercantum dalam Rencana Strategis Kementrian Kesehatan tahun
2015-2019;

b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 39 ayat (%)


Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan masyarakat secara berkesinambungan, perlu
menetapkan Tim Audit Akreditasi UPT Puskesmas II Jembrana;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a


dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
II Jembrana tentang Pembentukan Tim Audit Akreditasi UPT
Puskesmas II Jembrana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1959 tentang Pembentukan


Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan


Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian


Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan


Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679):
6. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang


Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang


Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang


Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049)

M EMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Audit Akreditasi UPT Puskesmas II Jembrana,
dengan susunan keanggotaan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini

KEDUA : Tujuan Pembentukan Tim Audit Akreditasi UPT Puskesmas II


Jembrana dimaksud dalam diktum KESATU adalah untuk membantu
dalam persiapan dokumen sebagai persyaratan penilaian akreditasi
puskesmas.

KETIGA : Pembentukan Tim Audit Akreditasi UPT Puskesmas II Jembrana


sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mempunyai tugas dan
fungsi sebagai berikut :
a. Melakukan audit internal kinerja pelayanan UPT Puskesmas
II Jembrana.

a. Melakukan rapat tinjauan manajemen yang dipimpin oleh


wakil manajemen.
b. Kegiatan audit dilakukan per triwulan atau setiap ada
kebutuhan untuk diaudit.
c. Menyusun laporan audit internal sesuai format yang ada
pada pedoman audit internal.

Tim Audit Akreditasi Puskesmas bekerja atas perintah dan


KEEMPAT :
bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas II Jembrana.

Keputusan Kepala UPT Puskesmas II Jembrana ini mulai berlaku pada


KELIMA :
tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AUDIT AKREDITASI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

SUSUNAN TIM AUDIT AKREDITASI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

1. Penanggung Jawab : dr Tri Oktin Windha Daniaty


2. Sekretaris : Ni Putu Sri Astuti, SKM
3. Anggota Kelompok Kerja :
a. Kelompok Administrasi Manajemen
1. Kayan Wiantari ( Koordinator)
2. dr. IA Padmi Deviani Manuaba
3. dr. Gede Ready Sonyawinata
4. drg. Kde Adhy Arie Wardana
5. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
6. Ni Luh Putu Mega Indriyani
7. Ni Kadek Novi Andriani
8. Ida bagus Sudarma Putra

b. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


1. Ni Putu Sri Astuti, SKM ( Koordinator)
2. Ni Made Bakti
3. Ni Kade Cahyadi
4. Ni Wayan Sawitri, S.Kom
5. Gst Ayu Eka Sudarmini
6. I Kade Darma Wijaya
7. Ni Komang Nur Adi P
8. Luh Putu Budiartini
9. I Made Tio Adiana

c. Kelompok Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)


1. Ni Kadek Supiartini ( Koordinator)
2. I Ketut Tersen
3. Ni Ketut Murni
4. Sari Sunarini
5. I Komang Arbawa, SE
6. Nuri Musfiriah
7. Ni Made Martina Dewi
8. Made Mas Sukreni
9. I Gusti Putu Oko Arbawa

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

9
SK TIM KENDALI MUTU AKREDITASI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG :

PEMBENTUKAN TIM KENDALI MUTU AKREDITASI


UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan


tingkat pertama Kementrian Kesehatan telah menetapkan
indikator mutu pelayanan kesehatan yaitu akreditasi, sebagaimana
tercantum dalam Rencana Strategis Kementrian Kesehatan tahun
2015-2019;

b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 39 ayat (%)


Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan masyarakat secara berkesinambungan, perlu
menetapkan Tim Kendali Mutu Akreditasi UPT Puskesmas II
Jembrana;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a


dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
II Jembrana tentang Pembentukan Tim Kendali Mutu Akreditasi
UPT Puskesmas II Jembrana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1959 tentang Pembentukan


Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan


Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian


Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan


Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679):

6. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang


Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang


Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang


Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049)

M EMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Kendali Mutu Akreditasi UPT Puskesmas II
Jembrana, dengan susunan keanggotaan, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini

KEDUA : Tujuan Pembentukan Tim kendali Mutu Akreditasi UPT Puskesmas II


Jembrana dimaksud dalam diktum KESATU adalah untuk membantu
dalam persiapan dokumen sebagai persyaratan penilaian akreditasi
puskesmas.

KETIGA : Pembentukan Tim Kendali Mutu Akreditasi UPT Puskesmas II


Jembrana sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mempunyai
tugas dan fungsi sebagai berikut :
melakukan penyusunan laporan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

KEEMPAT : Tim Kendali Mutu Akreditasi Puskesmas bekerja atas perintah dan
bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas II Jembrana.

KELIMA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas II Jembrana ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/ 2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KENDALI MUTU AKREDITASI UPT
PUSKESMAS II JEMBRANA

SUSUNAN TIM KENDALI MUTU AKREDITASI


UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

1. Penanggung Jawab : dr Tri Oktin Windha Daniaty


2. Sekretaris : Ni Putu Sri Astuti, SKM
3. Anggota Kelompok Kerja :
a. Kelompok Administrasi Manajemen
1. Ni Putu Sri Astuti, SKM ( Koordinator)
2. Ni Made Bakti
3. Ni Kade Cahyadi
4. Ni Wayan Sawitri, S.Kom
5. Gst Ayu Eka Sudarmini
6. I Kade Darma Wijaya
7. Ni Komang Nur Adi P
8. Luh Putu Budiartini
9. I Made Tio Adiana

b. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


1. Ni Kadek Supiartini ( Koordinator)
2. I Ketut Tersen
3. Ni Ketut Murni
4. Sari Sunarini
5. I Komang Arbawa, SE
6. Nuri Musfiriah
7. Ni Made Martina Dewi
8. Made Mas Sukreni
9. I Gusti Putu Oko Arbawa

c. Kelompok Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)


1. Kayan Wiantari ( Koordinator)
2. dr. IA Padmi Deviani Manuaba
3. dr. Gede Ready Sonyawinata
4. drg. Kde Adhy Arie Wardana
5. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
6. Ni Luh Putu Mega Indriyani
7. Ni Kadek Novi Andriani
8. Ida bagus Sudarma Putra

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

10
SK KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA
TENTANG
PENGELOLAAN
DAN PENGATURAN JASA MEDIS/PELAYANAN DI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
DESA YEHKUNING, KECAMATAN JEMBRANA
TELP. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /PUSK.II JBR/2016
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PENGATURAN JASA PELAYANAN (JASPEL)
DI UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA


Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja pegawai berkaitan dengan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas II Jembrana
dipandang perlu untuk diberikan tambahan penghasilan berupa jasa
pelayanan ( Jaspel ) yang bersumber dari penerimaan dana BLUD UPT
Puskesmas II Jembrana.
b. Bahwa pengaturan pemberian tambahan penghasilan berupa jasa sebagai
mana yang termaksud huruf a di atas , ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

Mengingat : 1. Undang – Undang N0. 8 tahun 1974 tentang pokok-pokok kepegawaian


( Lembaran Negara RI tahun 1974 Nomor 65; tambahan Lembaran Negara
Nomor 3041 );
2. Peraturan Pemerintah Nomor 39 tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang
Negara / Daerah ( Lampiran Negara Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan
lembaran Negara Nomor 4738) ;
3. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 2 Tahun 2007 tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Tahun 2007 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana nomor 2 );
5. Surat Keputusan Bupati Jembrana Nomor 27 / KEU / 2010 tentang
Penetapan UPT Puskesmas II Jembrana Kecamatan Jembrana Sebagai
Unit Kerja Pada Satuan Kerja Perangkat Daerah Kecamatan Jembrana
Yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (
PK-BLUD )
6. Surat Keputusan Bupati Jembrana Nomor :1353/ Diskes Kesos / 2011
tentang Pengelolaan Atas Pendapatan Unit Pelaksana Fungsional
Puskesmas se - Kabupaten Jembrana.
7. Peraturan Bupati Jembrana No. 21 Tahun 2013 tentang Pola Tata Kelola
Badan Layanan Umum Daerah UPT Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Jembrana

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Pengelolaan Penerimaan Keuangan dari seluruh Pendapatan Pelayanan


Kesehatan serta berlakunya Pembagian Jasa Pelayanan di Puskesmas II
Jembrana.

KEDUA : Pengelolaan penerimaan keuangan dari seluruh pendapatan pelayanan


kesehatan di UPT Puskesmas II Jembrana , maksimal 40 % (empat puluh
persen) dipergunakan untuk jasa pelayanan ( jaspel ).
KETIGA : Pembagian Jasa Pelayanan (Jaspel) dihitung dengan menentukan indeks
di Puskesmas II Jembrana berdasarkan komposisi : tanggung jawab dan
beban kerja, masa kerja dan status kepegawaian masing-masing pegawai.

KEEMPAT: Besaran indeks dari masing-masing pegawai ditetapkan berdasarkan


kesepakatan hasil keputusan rapat tertanggal 16 Februari 2016 yang
diikuti oleh semua Kepala Puskesmas, Ka Sub Bag TU, Bendahara BLUD
Puskesmas se-Kabupaten Jembrana, dengan pengaturan sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas : indek 12
b. Ka. Sub Bag Tata Usaha : indek 11
c. Dokter Umum / Dokter Gigi PNS,Kontrak : indek 10
d. Paramedis Bidan / perawat PNS : indek 8
e. Paramedis non perawatan : indek 7
f. Staf PNS : indek 6
g. Paramedis Bidan/Perawat Kontrak : indek 6
h. Paramedis non perawatan Kontrak : indek 5
i. Staf kontrak : indek 4

KELIMA: Apabila terdapat perubahan pengelolaan penerimaan keuangan dan


terdapat masukan yang mendasar terhadap pembagian jasa pelayanan ini
dapat ditinjau ulang secepatnya dalam jangka waktu 6 ( enam ) bulan.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 5 Januari 2016.

Ditetapkan di : Yehkuning
Pada tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2009.
11
SK PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP. 087861757008

KEPUTUSAN

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG :

PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI


UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan


tingkat pertama Kementrian Kesehatan telah menetapkan
indicator mutu pelayanan kesehatan yaitu akreditasi, sebagaimana
tercantum dalam Rencana Strategis Kementrian Kesehatan tahun
2015-2019;

b. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 39 ayat (%)


Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan masyarakat secara berkesinambungan, perlu
menetapkan Kelompok Kerja Akreditasi UPT Puskesmas II
Jembrana;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a


dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas
II Jembrana tentang Pembentukan Kelompok Kerja Akreditasi
UPT Puskesmas II Jembrana;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1959 tentang Pembentukan


Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan


2.
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4.
Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4916);

5.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679):

6.
Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);

7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang


Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang


Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049)

M EMUTUSKAN
Menetapkan : Membentuk Kelompok Kerja Akreditasi UPT Puskesmas II Jembrana,
KESATU : dengan susunan keanggotaan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini

KEDUA : Tujuan Pembentukan Kelompok Kerja Akreditasi UPT Puskesmas II


Jembrana dimaksud dalam diktum KESATU adalah untuk membantu
dalam persiapan dokumen sebagai persyaratan penilaian akreditasi
puskesmas.

KETIGA : Pembentukan Kelompok Kerja Akreditasi UPT Puskesmas II Jembrana


sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU mempunyai tugas dan
fungsi sebagai berikut :
d. Penyiapan dokumen sesuai standar akreditasi baik internal
maupun eksternal;

e. Penyiapan tata naskah penulisan dokumen termasuk di dalam


pengendalian dokumen akreditasi;
f. Pembuatan, pemanfaatan dan penyimpanan dokumen
puskesmas;
g. Melaksanakan self assesement dengan menggunakan standar
penilaian dokumen puskesmas;
h. Menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan oleh Tim
Pendamping Akreditasi Puskesmas.

Kelompok Kerja Akreditasi Puskesmas bekerja atas perintah dan


KEEMPAT : bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas II Jembrana.

Keputusan Kepala UPT Puskesmas II Jembrana ini mulai berlaku pada


KELIMA : tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Yehkuning
pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : / Pusk II Jbr / 2016


TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : Susunan Pembentukan Kelompok Kerja Akreditasi Puskesmas

SUSUNAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI PUSKESMAS

1. Penanggung Jawab : dr Tri Oktin Windha Daniaty


2. Sekretaris : Ni Putu Sri Astuti, SKM
3. Anggota Kelompok Kerja :
a. Kelompok Administrasi Manajemen
10. Ni Putu Sri Astuti, SKM ( Koordinator)
11. Ni Made Bakti
12. Ni Kade Cahyadi
13. Ni Wayan Sawitri, S.Kom
14. Gst Ayu Eka Sudarmini
15. Ni Wayan Yuliasih
16. Ni Made Erawati
17. I Kade Darma Wijaya
18. Eka Wahyuni
19. Made Ayu Prima Dewi
20. Desak Putu Eka Noviani
21. Ni Komang Nur Adi P
22. Luh Putu Budiartini
23. Ni Putu Dian Ekarini
24. Kadek Nuriada
25. Komang Juni Astuti
26. Ni Nyoman Adiami
27. Ni kadek Sri Indrawati
28. Ni Putu Purwa Astuti
29. Ni Made Ayu Handayani
30. I Made Tio Adiana
31. Ni Luh Eka Mitha Astari
32. I Putu Edi Suandana

b. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


10. Ni Kadek Supiartini ( Koordinator)
11. I Ketut Tersen
12. Ni Ketut Murni
13. Sari Sunarini
14. I Komang Arbawa, SE
15. Ni Kadek Rahayuni
16. Nuri Musfiriah
17. I Gusti Ayu Purnamawati
18. Ni Made Martina Dewi
19. Wipka Yuliana
20. Ni Nyoman Swaningsih
21. Ni Luh Agus Sudewi
22. Ni Nengah Ely Artini

23. Made Mas Sukreni


24. Ni Made Lia Listyawati
25. I Gusti Putu Oko Arbawa
26. Ketut Sumaratama
27. Gede Widana

c. Kelompok Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)


9. Kayan Wiantari ( Koordinator)
10. dr. IA Padmi Deviani Manuaba
11. dr. Ni Putu Ely Widhiastuti Sunarya
12. dr. I Gusti bagus Indra P
13. dr. Dian Purnama Sari
14. dr. Gede Ready Sonyawinata
15. drg. Kde Adhy Arie Wardana
16. drg. Ni Nengah Suryani
17. Ni Ketut Ratih Puji Astuti Pande
18. Made Sulianti
19. Ni Luh Putu Mega Indriyani
20. Ni Kadek Novi Andriani
21. Ni Kadek Sintia Dewi
22. Maria Ulfa
23. Lady Damayanti
24. Gusti Ayu Kade Tristya Jayanthi
25. Ida bagus Sudarma Putra
26. I Kadek Supentara
27. I Nengah Astawa

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 5 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009
12
SK PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN PENYELIAAN FASILITATIF
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP. 087861757008

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS II JEMBRANA


NOMOR : .... /PUSK II JBR/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN FASILITATIF PROGRAM


KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA
TAHUN 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS II JEMBRANA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan


masyarakat khususnya kesehatan ibu dan anak, telah
dilakukan program kesehatan ibu dan anak;
b. bahwa untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak, memerlukan pembinaan klinis serta
manajemen program KIA yang terarah dan sistematis yang
dilakukan dengan memaksimalkan kegiatan penyeliaan
(supervisi) fasilitatif secara berkesinambungan dan tepat
sasaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b diatas perlu membentuk Tim Pelaksana
Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak pada
Puskesmas II Jembrana dengan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas II Jembrana Kabupaten Jembrana;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3839);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1992 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

Tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32


Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 3637);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 3 Tahun 2008


tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Nomor 2);

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457 tahun 2003 tentang


Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tenteng Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

10. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor


836/Menkes/SK/VI/2005 tentang Pedoman Pengembangan
Manajemen Kinerja Perawat dan Bidan (PMK).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program


Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas II Jembrana Kabupaten
Jembrana dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas II Jembrana
Kabupaten Jembrana, dengan Susunan Tim sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tugas pokok dan fungsi Tim Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif


Program Kesehatan Ibu dan Anak pada Puskesmas II Jembrana
Kabupaten Jembrana dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas II
Jembrana Kabupaten Jembrana adalah :
1. Kepala Puskesmas: melakukan pemantauan terhadap kegiatan
penyeliaan fasilitatif di puskesmas II Jembrana;
2. Bidan Koordinator KIA Puskesmas: melakukan kajian mandiri,
melakukan penyeliaan terhadap semua bidan yang ada di
wilayah kerjanya, merekap hasil penyeliaan dari tim penyelia
yang lainnya dan melaporkan sesuai format yang telah tersedia
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana;
3. Koordinator VK: melakukan penyeliaan asuhan persalinan
terhadap semua bidan rawat inap Puskesmas II Jembrana;
4. Koordinator program dan penanggung jawab laboratorium:
melakukan penyeliaan terhadap tindakan-tindakan terkait sesuai
daftar tilik/ format
5. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes: melakukan kajian mandiri,
membuat kesepakatan waktu dengan bidan koordinator
Puskesmas untuk di verifikasi (diselia);

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsi dimaksud diktum KEDUA, Tim
Pelaksana Penyeliaan Fasilitatif Program Kesehatan Ibu dan Anak
dimaksud diktum KESATU tidak diberikan honor;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan


ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Yehkuning
Pada tanggal 5 Februari 2016
Kepala Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP : 19831030 200902 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth.


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana di Jembrana
2. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan.
3. Arsip
LAMPIRAN KEPUTUSAN PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/2016


TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PENYELIAAN
FASILITATIF PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA
PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENYELIAAN FASILITATIF


PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK PADA PUSKESMAS II JEMBRANA
KABUPATEN JEMBRANA TAHUN 2016

Penanggung Jawab : Kepala UPT Puskesmas II Jembrana


Ketua : Koordinator Program Kesehatan Ibu UPT Puskesmas II
Jembrana
Sekretaris : Koordinator Program Kesehatan Anak UPT Puskesmas II
Jembrana
Anggota : 1. Koordinator VK Bersalin UPT Puskesmas II Jembrana
2. Koordinator Poli Pengobatan UPT Puskesmas II Jembrana
Pemegang program KB
3. Pemegang program MTBS/MTBM
4. Pemegang Program Imunisasi, Diare, dan ISPA
5. Penanggung jawab laboratorium
6. Bidan Puskesmas/Pustu/Poskesdes;

Ditetapkan di Yehkuning
pada tanggal 5 Januari 2016
Kepala Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP : 19831030 200902 2 009
13
SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN
LOMBA PKTP PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG

PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN LOMBA PKTP


PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pembinaan Persiapan dan
Pelaksanaan lomba PKTP di SD maka di pandang perlu dibentuk
tim pembina di UPT. Puskesmas II Jembrana.
bahwa untuk penugasan tenaga kesehatan sebagai tenaga
b. dimaksud pada point a perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana.
Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Mengingat : 1. Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
2. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
741/MENKES/PER/VII/2008, tentang Standar Pelayanan
3. Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
4. Kesehatan Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479 Tahun 2013
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
5. Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular;
Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
6. Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15);
Peraturan Bupati Jembrana Nomor 79 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
7. Jembrana
(Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011 Nomor 172)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Jembrana
Nomor 41 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Jembrana
Tahun 2012 Nomor 334);
Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pola
8. Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit PelaksanaTeknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2013
Nomor 417);
9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2013 Nomor 427);
10. Keputusan Bupati Jembrana Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Jembrana
yaitu UPT Puskesmas II Jembrana di Yehkuning merupakan UPT
Puskesmas Rawat Inap.

M EMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Menunjuk Tenaga Kesehatan UPT. Puskesmas II Jembrana sebagai
Tim Pembina Lomba PKTP tertuang dalam lampiran surat keputusan
ini.
KEDUA : Tim Pembina PKTP yang tertera pada lampiran keputusan ini
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk program dan lokasi kegiatan
serta melibatkan petugas di jejaring puskesmas sesuai wilayah
kegiatan.
2. Memberikan pembinaan secara materi dan praktek kepada siswa
yang telah ditunjuk sebagai PKTP
3. Melaksanakan bimbingan, pemantauan, dan penilaian terhadap hasil
binaan yang telah dilakukan.
4. Menyampaikan laporan bulanan hasil kegiatan pada Rapat Bulanan
Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul atas surat keputusan ini akan dibebankan
pada pembiayaan yang bersumber dari pendapatan BLUD UPT.
Puskesmas II Jembrana tahun 2016 dan sumber lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana untuk diketahui.


2. Kepala Sekolah SD 1 Yehkuning untuk diketahui
3. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
4. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/ 2016


TANGGAL : 18 Pebruari 2016
TENTANG : PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA PEMBINA
Lomba PKTP PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II
JEMBRANA TAHUN 2016

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN


GOLONGAN
1 dr. Tri Oktin 198310302009 02 2 009 Penata / III c Kepala UPT
Windha Daniaty Puskesmas II
Jembrana
2 Ni Putu Sri 19721026199602 2 002 Penata Muda Ka Subag TU
Astuti,SKM Tk I/IIIb Puskesmas II
Jembrana
3 Ni Ketut Murni 19720421199603 2 006 Penata Muda Ketua Tim Pembina
Tk I/IIIb
4 Ni Kadek 19730910199301 2 005 Penata pendamping
Supiantari Tk I / III d Penyuluhan Tema
Kanker
6 I Ketut Tersen 1973050219902 1 008 Penata / III c Pendamping
pembentukan
TOGA Tema
Kanker
7 Ni Pt Sari Sunarini 19770211199603 2 002 Penata Muda Pendamping
- /IIIa Pembacaan Puisi
Tema Kanker
8 Ni Kayan Wiantari 19670515198703 2 005 Penata Pendamping Syair
- Tk I / II d Lagu Bertemakan
Kanker
9 Ni Made Bakti 19720413199301 2 001 Penata Pendamping
Tk I / III d Pembuatan Koran
Dinding Tema
Kanker
10 Nuri Musfiriyah - Kesling Kontrak pendamping
Kebersihan Sekolah
,kantin,Kamar
mandi dan WC

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009
14
SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN
LOMBA KADER KESEHATAN REMAJA (KKR) DAN KANTIN SEHAT TINGKAT
SMP PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana Telp. 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr /2016

TENTANG

PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN LOMBA KADER


KESEHATAN REMAJA (KKR) DAN KANTIN SEHAT TINGKAT SMP
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pembinaan Persiapan dan
Pelaksanaan lomba KKR dan Kantin Sehat di SMP maka di
pandang perlu dibentuk tim pembina di UPT. Puskesmas II
Jembrana.
b. bahwa untuk penugasan tenaga kesehatan sebagai tenaga
dimaksud pada point a perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana.

Mengingat : 1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
741/MENKES/PER/VII/2008, tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479 Tahun 2013
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15);
7. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 79 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011
Nomor 172) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Jembrana Nomor 41 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2012 Nomor 334)
8. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit PelaksanaTeknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2013
Nomor 417);
9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2013 Nomor 427);
10. Keputusan Bupati Jembrana Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Jembrana
yaitu UPT Puskesmas II Jembrana di Yehkuning merupakan UPT
Puskesmas Rawat Inap.
M EMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk Tenaga Kesehatan UPT. Puskesmas II Jembrana sebagai


KESATU Tim Pembina KKR dan Kantin Sehat tertuang dalam lampiran surat
keputusan ini.

KEDUA : Tim Pembina KKR dan Kantin Sehat yang tertera pada lampiran
keputusan ini mempunyai tugas dan tanggung jawab :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk program dan lokasi kegiatan
serta melibatkan petugas di jejaring puskesmas sesuai wilayah
kegiatan.
2. Memberikan pembinaan secara materi dan praktek kepada siswa
yang telah ditunjuk sebagai KKR.
3. Melaksanakan bimbingan, pemantauan, dan penilaian terhadap hasil
binaan yang telah dilakukan.
4. Menyampaikan laporan bulanan hasil kegiatan pada Rapat Bulanan
Puskesmas.

KETIGA : Segala biaya yang timbul atas surat keputusan ini akan dibebankan
pada pembiayaan yang bersumber dari pendapatan BLUD UPT.
Puskesmas II Jembrana tahun 2016 dan sumber lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana untuk diketahui.
2. Kepala Sekolah SMP Negeri 5 Negara untuk diketahui
3. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
4. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : 60 /UPT.Pusk II Jembrana/Kep/ 2016


TANGGAL : 22 Januari 2016
TENTANG : PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA PEMBINA
KKR DAN KANTIN SEHAT PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT)
PUSKESMAS II JEMBRANA TAHUN 2016

NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN


GOLONGAN
1 dr. Tri Oktin Windha 198310302009 02 2 009 Penata / III c Kepala UPT Puskesmas
Daniaty II Jembrana
2 Ni Putu Sri 19721026199602 2 002 Penata Muda Ka Subag TU
Astuti,SKM Tk I/IIIb Puskesmas II Jembrana
3 Ni Ketut Murni 19720421199603 2 006 Penata Muda Ketua Tim Pembina dan
Tk I/IIIb pendamping Test Tulis
4 Ni Made Bakti 19720413199301 2 001 Penata Pembina di bidang
Tk I / II d Imunisasi dan Kespro
dan Pendamping Praktek
Merawat LUka
5 Ni Wayan Yuliasih 19640727199103 2 009 Penata / III c Pembina di bidang
UKGS dan Pendamping
Praktekmembuat oralit
6 I Ketut Tersen 1973050219902 1 008 Penata / III c Pembina di bidang
P3K.DBD,FLU Burung
dan Rabies dan
Pendamping Praktek
Menolong patah tulang,
Penyuluhan kesehatan
7 Ni Pt Sari Sunarini 19770211199603 2 002 Penata Muda Pembina di bidang
- /IIIa HIV/AIDS dan
Pendamping praktek
pengukuran tajam
pengliatan
8 Ni Kayan Wiantari 19670515198703 2 005 Penata Pembina di bidang
- Tk I / II d NAFZA dan
pendamping praktek
menolong orang pingsan
9 Ni Made Massukreni - Gizi Kontrak Pembina di bidang Gizi
dan Pendamping praktek
pengukuran BB dan
Kantin sehat
10 Nuri Musfiriyah - Kesling Kontrak Pembina di bidang
Kesling, TBC,Rokok
dan pendamping praktek
konseling remaja dan
kantin sehat

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009
15
SK PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA KEGIATAN
DOKTER KECIL PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kab. Jembrana TELP 087861757008

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
NOMOR : /Pusk II Jbr/2016

TENTANG

PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA


KEGIATAN DOKTER KECIL
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS II JEMBRANA
TAHUN 2016

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pembinaan Dokter Kecil SD


maka di pandang perlu dibentuk tim pembina di UPT. Puskesmas
II Jembrana.
bahwa untuk penugasan tenaga kesehatan sebagai tenaga
b. dimaksud pada point a perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana.
Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Mengingat : 1. Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
2. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
741/MENKES/PER/VII/2008, tentang Standar Pelayanan
3. Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
4. Kesehatan Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1479 Tahun 2013
tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
5. Epidemiologi Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular;
Peraturan Daerah Kabupaten Jembrana Nomor 15 Tahun 2011
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
6. Daerah Kabupaten Jembrana (Lembaran Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Jembrana Nomor 15);
7. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 79 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana
(Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011 Nomor 172)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Jembrana
Nomor 41 Tahun 2012 (Berita Daerah Kabupaten Jembrana
Tahun 2012 Nomor 334);
8. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit PelaksanaTeknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Jembrana (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2013
Nomor 417);
9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 31 Tahun 2013 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana (Berita Daerah Kabupaten
Jembrana Tahun 2013 Nomor 427);
10. Keputusan Bupati Jembrana Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Jembrana
yaitu UPT Puskesmas II Jembrana di Yehkuning merupakan UPT
Puskesmas Rawat Inap.
M EMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk Tenaga Kesehatan UPT. Puskesmas II Jembrana sebagai


KESATU Tim Pembina Dokter kecil tertuang dalam lampiran surat keputusan ini.
Tim Pembina Dokter Kecil yang tertera pada lampiran keputusan ini
KEDUA : mempunyai tugas dan tanggung jawab :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai petunjuk program dan lokasi kegiatan
serta melibatkan petugas di jejaring puskesmas sesuai wilayah
kegiatan.
2. Memberikan pembinaan secara materi dan praktek kepada siswa
yang telah ditunjuk sebagai Dokter Kecil
3. Melaksanakan bimbingan, pemantauan, dan penilaian terhadap hasil
binaan yang telah dilakukan.
4. Menyampaikan laporan bulanan hasil kegiatan pada Rapat Bulanan
Puskesmas.

Segala biaya yang timbul atas surat keputusan ini akan dibebankan
KETIGA : pada pembiayaan yang bersumber dari pendapatan BLUD UPT.
Puskesmas II Jembrana tahun 2016 dan sumber lain yang dapat
dipertanggungjawabkan.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
KEEMPAT : kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana untuk diketahui.


2. Kepala Sekolah SD Se- Wilayah Kerja Puskesmas II Jembrana untuk diketahui
3. Masing-masing pegawai yang bersangkutan
4. Arsip.
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS II JEMBRANA

NOMOR : /Pusk II Jbr/ 2016


TANGGAL : 22 Januari 2016
TENTANG : PENUNJUKKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PELAKSANA PEMBINA
DOKTER KECIL PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS
II JEMBRANA TAHUN 2016
NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN
GOLONGAN
1 dr. Tri Oktin Windha 198310302009 02 2 009 Penata / III c Kepala UPT
Daniaty Puskesmas II
Jembrana
2 Ni Putu Sri 19721026199602 2 002 Penata Muda Tk Ka Subag TU
Astuti,SKM I/IIIb Puskesmas II
Jembrana
3 Ni Ketut Murni 19720421199603 2 006 Penata Muda Tk Ketua Tim Pembina
I/IIIb
4 Ni Made Bakti 19720413199301 2 001 Penata Tk I / III d Pembina Cara
Merawat Luka

6 I Ketut Tersen 1973050219902 1 008 Penata / III c Pembina Cara


Menolong Patah
Tulang
7 Ni Pt Sari Sunarini 19770211199603 2 002 Penata Muda /IIIa Pembina Cara
Pengukuran Tajam
Pengliatan
8 Ni Kayan Wiantari 19670515198703 2 005 Penata Tk I / III d Pembina Cara
Menolong Orang
Pingsan
9 Ni Made Mas - Gizi Kontrak Pembina Cara
Sukreni Menolong
Pengukuran Berat
Badan
10 Nuri Musfiriyah - Kesling Kontrak pendamping
Penyuluhan
Kesehatan

Ditetapkan di Yehkuning
Pada Tanggal : 22 Januari 2016
Kepala UPT. Puskesmas II Jembrana

dr. Tri Oktin Windha Daniaty


NIP. 198310302009 02 2 009