PENGAYAAN

KOMPLIKASI HIV PADA KASUS NEUROLOGI

Oleh:

Yolenta Andika 115070107111020

Yogiyanto 115070107111046

Pembimbing:
dr. Sri Budhi Rianawati, Sp.S

LABORATORIUM ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2016
0
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...............................................................................................1
LATAR BELAKANG.................................................................................4
UPPER MOTOR NEURON.......................................................................6
1. Hand Syndrome.....................................................................................6
Definisi..................................................................................................6
Epidemiologi.........................................................................................6
Etiologi..................................................................................................6
Patogenesis............................................................................................6
Tanda & Gejala Klinis...........................................................................7
Pemeriksaan Penunjang.........................................................................7
Diagnosis...............................................................................................8
Tatalaksana............................................................................................8
2. Vakuolar Myelopathy.............................................................................9
Definisi..................................................................................................9
Epidemiologi.........................................................................................9
Etiologi..................................................................................................9
Patofisiologi...........................................................................................9
Tanda dan gejala klinis..........................................................................9
Diagnosis.............................................................................................10
Diagnosis banding...............................................................................10
Terapi...................................................................................................10
Prognosis.............................................................................................10
3. CNS Lymphoma..................................................................................11
Definisi................................................................................................11
Epidemiologi........................................................................................11
Etiologi dan pathogenesis....................................................................11
Tanda dan gejala klinis.........................................................................11
Pemeriksaan Penunjang.......................................................................12
Diagnosis Banding...............................................................................12
Terapi...................................................................................................13
Prognosis.............................................................................................13
4. Meningitis Fungal................................................................................14
Definisi................................................................................................14
Epidemiologi.......................................................................................14
Etiologi................................................................................................14
Patogenesis..........................................................................................14
Pemeriksaan Penunjang.......................................................................15
Diagnosis.............................................................................................15
Tatalaksana..........................................................................................16

1
5. Meningitis Tuberculosis.......................................................................17
Definisi................................................................................................17
Epidemiologi.......................................................................................17
Etiologi................................................................................................17
Patofisiologi.........................................................................................17
Tanda dan gejala klinis.........................................................................18
Pemeriksaan fisik.................................................................................18
Diagnosis dan pemeriksaan penunjang................................................18
Diagnosis banding...............................................................................18
Terapi...................................................................................................19
Prognosis.............................................................................................19
6. Toxoplasmosis Cerebri........................................................................20
Definisi................................................................................................20
Epidemiologi.......................................................................................20
Etiologi................................................................................................20
Patogenesis..........................................................................................20
Gejala Klinis........................................................................................21
Pemeriksaan penunjang.......................................................................21
Diagnosis.............................................................................................22
Penatalaksanaan...................................................................................23
7. Infeksi Sitomegalovirus.......................................................................24
Definisi................................................................................................24
Epidemiologi.......................................................................................24
Etiologi................................................................................................24
Patogenesis..........................................................................................25
Gejala Klinis........................................................................................26
Pemeriksaan Penunjang.......................................................................26
Diagnosis.............................................................................................27
Tatalaksana..........................................................................................27

UPPER MOTOR NEURON.....................................................................29

Neuropati Perifer......................................................................................29
Definisi................................................................................................29
Epidemiologi.......................................................................................29
Etiologi................................................................................................29
Patogenesis..........................................................................................30
Klasifikasi............................................................................................31
Gejala Klinis........................................................................................31
Diagnosis.............................................................................................32
Tatalaksana..........................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA................................................................................34

2
 LATAR BELAKANG

Di Indonesia sejak awal abad ke 21 peningkatan jumlah kasus

semakin mencemaskan. Pada akhir tahun 2003 jumlah kasus AIDS yang
dilaporkan bertambah 355 kasus sehingga berjumlah 1371 kasus,
semantara jumlah kasus HIV positif mejadi 2720 kasus. Pada akhir tahun
2003, 25 provinsi telah melaporkan adanya kasus AIDS. Penularan di sub-
populasi penasun meningkat menjadi 26,26% . Peningkatan jumlah kasus
AIDS terus terjadi, pada akhir Desember 2004 berjumlah 2682 kasus, pada
akhir Desember 2005 naik hampir dua kali lipat menjadi 5321 kasus dan
pada akhir September 2006 sudah menjadi 6871 kasus dan dilaporkan oleh
32 dari 33 provinsi. Sementara estimasi tahun 2006, jumlah orang yang
terinfeksi diperkirakan 169.000 – 216.000 orang. Data hasil surveilans
sentinel Departemen Kesehatan menunjukkan terjadinya peningkatan
prevalensi HIV positif pada sub-populasi berperilaku berisiko, dikalangan
penjaja seks (PS) tertinggi 22,8% dan di kalangan penasun 48% dan pada
penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) sebesar 68%. Peningkatan
prevalensi HIV positif terjadi di kota-kota besar, sementara peningkatan
prevalensi di kalangan PS terjadi baik di kota maupun di kota kecil
bahkan di pedesaan terutama di provinsi Papua dan Irian Jaya Barat.
(Komisi Penanggulangan AIDS, 2007)
Komplikasi susunan saraf pusat & saraf tepi yang diakibatkan oleh
HIV/AIDS dikenal dengan istilah "neuro AIDS" termasuk gangguan
neurologis yang merupakan konsekuensi utama dari kerusakan sistem saraf
pusat dan perifer oleh Human immunodeficiency virus (HIV). HIV adalah
retrovirus patogen yang dapat memicu disfungsi dan degenerasi neurons.
Sindrom klinis yang diidentifikasi meliputi neuropati sensorik,
myelopathy, demensia HIV dan gangguan kognitif atau motorik. HIV-
associated dementia (HAD) merupakan sindroma neuro AIDS yang paling
berbahaya yang terkait dengan neurodegenerasi oleh HIV. HAD ditandai
dengan penurunan progresif fungsi esensial CNS, seperti kognisi, kontrol
motorik, dan perilaku. Pada stadium lanjut HAD, pasien mengalami
kesulitan dalam melaksanakan perintah motorik dan intelektual dasar.
Pasien dengan gangguan neurofisiologi subklinis yang tidak mengalami
gangguan fungsional memiliki resiko mortalitas yang lebih tinggi daripada
pengidap HIV dengan kognitif yang normal. (Minagar, 2008)
Selain itu, keterlibatan saraf pada infeksi HIV dapat terjadi secara
langsung karena virus tersebut berakibat langsung dan tidak langsung
mengakibatkan infeksi oportunistik akibat imunokompromais. Studi di
negara barat melaporkan komplikasi pada sistem saraf terjadi pada 30-70%
penderita HIV. Saat ini infeksi HIV merupakan penyebab tersering infeksi
3
intrakranial yang dirawat di bagian neurologi infeksi RSCM pada Januari-
April 2004, pada 60% penderita (26 penderita) didapatkan tes serologi
HIV positif. Diagnosis pada penderita yang terbanyak adalah ensefalitis
toksoplasma (8 penderita), tuberkuloma otak (1 penderita), ensefalitis
CMV (1 penderita), ensefalitis CMV (1 penderita) dan klinis
meningoensefalitis yang etiologinya tidak jelas.(Perdossi, 2008)

Klasifikasi

Komplikasi susunan saraf pusat & saraf tepi yang diakibatkan oleh
HIV/AIDS dikenal dengan istilah "neuro AIDS" termasuk gangguan
neurologis yang merupakan konsekuensi utama dari kerusakan sistem saraf
pusat dan perifer oleh Human immunodeficiency virus (HIV). Berdasarkan
lokasinya komplikasi neurologis dari HIV dapat dikelompokkan menjadi:
1. Upper Motor Neuron
 HAND (HIV Associated Neurocognitive Disorder) Syndrome
 Vacuolar Myelopathy
 CNS Lymphoma
 Meningitis Fungal
 Tuberkulosis Meningitis
 Toxoplasmosis Cerebri
 Infeksi Sitomegalovirus
2. Lower Motor Neuron
 Neuropati Perifer

4
 UPPER MOTOR NEURON

1. Hand Syndrome

Definisi
Sindroma HAND (HIV Associated Neurological Disorder)
dikarakteristikan sebagai abnormalitas kognitif, motorik, dan perilaku dan
diklasifikasikan seturut performa pasien pada area fungsi neurologis dan
perilaku serta tes neuropsikologi, gejala dapat terjadi asimptomatis dan
ringan. HIV Associated Demensia merupakan sindroma nero AIDS yang
paling berbahaya terkait neurodegenerasi HIV. HAD ditandai dengan
penurunan progresif fungsi esensial CNS, seperti kognisi, kontrol motorik,
dan perilaku. Pada stadium lanjut HAD, pasien mengalami kesulitan dalam
melaksanakan perintah motorik dan intelektual dasar. (McArthur, 2009)

Epidemiologi
Infeksi Human immunodeficiency virus type 1 (HIV) telah
menginfeksi lebih dari 40 juta penduduk di dunia dan diasosiasikan dengan
kerusakan sistem saraf pusat (SSP) pada setidaknya 30% pada individu
yang terinfeksi HIV, yang diketahui efeknya yang sangat merugikan karena
turunnya sistem imun berdampak pada kerusakan neurologis. (Lindl et al.,
2010)

Etiologi
Penyebab AIDS adalah sejenis virus yang tergolong Retrovirus yang
disebut Human immunodeficiency virus (HIV). Secara primer HIV
menginfeksi sel-sel sistem imun, dan apabila tidak dilakukan tatalaksana
akan jatuh pada kondisi AIDS dan kematian jaringan-jaringan tubuh. HIV
secara spesifik menginfeksi dan membunuh sel T CD4, monosit, dan
makrofag, dan pada tahap awal infeksi, virus berkembang di dalam
reservoir jaringan limfoid dan memasuki SSP. (Morris, 2011)

Patogenesis
Dari hasil studi yang telah dilakukan menghasilkan argumen
terlibatnya proses inflamasi dalam memicu terjadinya proses
neurodegenrasi pada infeksi HIV. Pulliam et al. pertama kali
mendemonstrasikan bahwa pasien dengan HAD (HIV Associated
Dementia) mengekspresikan monosit CD14 teraktifasi, yang kemudian
mengaktifkan ekspresi CD69 dalam jumlah yang lebih besar dibandingkan

5
pada pasien non-HAD, dan terhipotesa bahwa monosit teraktivasi ini
memasuki sawar otak dan menginisisasi produksi neurotoksin. Ryan et al.
kemudian mengkonfirmasi didapatkan hubungan terkait tingginya CD14
terlarut dalam plasma dengan gangguan kognisi pada penderita HIV.
Penelitian yang lebih baru oleh Ancuta et al. menunjukkan naiknya
konsentrasi CD14 terlarut dan lipopolisakarida (LPS) berhubungan dengan
HAD. Dengan observasi ini mendukung dengan meningkatnya level LPS
sistemik dan aktivasi imun pada HIV mengakibatkan translokasi mikrobial
yang diasosiasikan dengan menurunnya fungsi jaringan limfoid pada HIV.
Studi ini mensupport hipotesis bahwa aktivasi/inflamasi sistem imun
memicu translokasi mikroba dan aktivasi monosit yang diinduksi HIV
meninkatkan insiden HAND dengan kaitannya dalam meningkatnya
monosiit pada SSP yang mengakibatkan terjadinya proses proses
neurodegeneratif. Telah banyak studi in vitro dan in vivo yang dilakukan
dan mendukung teori HIV yang menginduksi proses neurodegeneratif
melalui inflamasi dengan proses meningkatnya produksi makrofag sitokin
proinflamasi, injury excitotoksikm, dan stress oksidatif. (Lindl et al., 2010)
Studi studi baru yang telah dilakukan memfokuskan konsekuensi
neuroinflamasi pada pasien HIV dengan HAD menunjukkan terjadinya
kerusakan neuron terjadi melalui 2 proses yaitu gangguan proses
penerusan sinyal pada sinaps, dan gangguan neurogenesis (terkait
plastisitas otak). (Lindl et al., 2010)

Tanda & Gejala Klinis

Manifestasi klinis HAND (lebih spesifik adalah HAD) ditandai
sebagai demensia subkortikal yang dikarakteristikan dengan melambatnya
psikomotor, perubahan mood dan anxiety level, penurunan daya ingat,
penilaian abstrak, memproses informasi, kelancaran berbahasa,
pengambilan keputusan, dan atensi. Secara mengejutkan, defisit dalam
pembauan juga sering ditemukan pada pasien HAD, dimana progresi dan
derajat keparahannya dapat ditentukan memalui tes pembauan. Dengan
tanda & gejala klinis yang telah disebutkan menunjukkan area yang
terkena pada HAD adalah basal ganglia, deep white matter, hippocampus,
dan korteks serebri. (Gorry, 2013)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan meliputi
Neuropsychological Assesment menggunakan HIV Dementia Score
(HDS), Neuroimaging dengan CT Scan untuk melihat kalsifikasi basal
ganglia atau MRI, dan Laboratorium yaitu dengan pemeriksaan darah
maupun pemeriksaan CSF. (Minager, 2008)
6
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang sebagai berikut: (Minager, 2008)
1. Anamnesa
Anamnesa dillakukan untuk mengetahui gejala yang timbul, meliputi
gangguan kognitif, gangguan motorik, maupun gangguan perilaku
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologi yang mencakup fungsi
luhur yang berkaitan dengan perhatian dan konsentrasi, kecepatan
pengolahan informasi, dan visuospasial. Selain itu juga diperiksa apakah
terdapat gangguan fungsi motorik meeliputi perlambatan gerakan volunter,
gejala pyramidal, gejala ekstra pyramidal, dan frontal release sign
(misalnya reflek snout)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan seeperti yang telah
disebutkan di atas untuk menunjang penegakkan diagnosis

Tatalaksana
Terapi yang dapat diberikan meliputi Highly Active Anti-Retroviral
Therapy (HAART), nutrisi (antioksidan, misalnya vitamin E dan selenium,
konsultasi psikiatri, dan konsultasi rehabilitasi medik untuk
mengoptimalkan kapasitas fungsional. (Minager) Dari hasil studi trial yang
dilakukan dalam pengobatan HAND berfokus pada pengobatan adjuvan
diluar pemberian ART, meskipun kesuksesan terapinya masih diperlukan
pembaharuan penelitian yang lebih lanjut. Adjuvan ART meliputi
antagonis NMDAR, calcium channel blockers, antioksidan, dan
pengobatan anti-inflamasi yang bekerja baik secara spesifik maupun non-
spesifik dalam menghentikan neuronal injury. Penelitian pengobatan
mutakhir yang telah dilakukan oleh AIDS Clinical Trials Group (ACTG)
berfokus pada pemberian 3 agen farmakologi, meliputi Minocycline: anti-
inflammatory, Memantine: anti-excitotoxicity, dan Selegiline: antioxidant.
(Minager, 2008)

7
2. Vakuolar Myelopathy

Definisi
Vakuolar myelopathy merupakan gangguan medulla spinalis kronis
yang tersering terkait dengan infeksi HIV lanjut. Myelopathy vakuolar
merupakan kondisi dimana selubung pelindung mielin terlepas dari sel-sel
saraf dari sumsum tulang belakang yang kemudian membentuk lubang-
lubang kecil (vakuola) dalam serabut saraf (Rani, 2015).

Epidemiologi
Sebelum diperkenalkannya Highly Active Antireetroviral Theraphy
(HAART), vacuolar myelopathy dapat ditemukan pada 5% - 20% pasien
dewasa pengidap AIDS melalui penelitian klinis, dan pada 25% - 55%
pasien dewasa pengidap AIDS melalui penelitian histologi. Setelah
diperkenalkannya HAART, diperkirakan kurang dari 10% pasien AIDS
menampakkan HIV myelopathy (Rani, 2015).

Etiologi
Vakuolar myelopathy disebabkan oleh virus HIV yang
menginfiltrasi sel mononuklear.

Patofisiologi
Diduga mekanisme terjadinya vakuolar myelopathy diakibatkan
oleh sel mononuklear terinfeksi HIV yang mengsekresi faktor neurotoksik,
termasuk sitokin-sitokin, yang mungkin berikatan dengan neurotoxic
astrocyte factor (Rani, 2015).

Tanda dan gejala klinis

Vakuolar myelopathy tampak sebagai kelemahan tungkai tanpa
disertai nyeri, kekakuan, penurunan sensoris, hilangnya keseimbangan, dan
disfungsi spincter yang berlangsung perlahan. Nyeri punggung tidak selalu
nampak. Fungsi dari lengan bisanya normal kecuali pada kasus berat.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
 Paraparesis spastik dengan progress lambat
 Respons ekstensor plantar dan Hyperreflexia
 Ataxia sensoris
 Inkontinensia
 jarang, gejala asimetris dan keterlibatan ekstermitas atas

8
Diagnosis
Diagnosis klinis ditegakkan bedasarkan observasi tanda-tanda klinis
yang nampak dan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan
Electrophysiologic test.
Pada pemeriksaan histologi dapat ditemukan vakuolisasi multifokal,
yang sesekali asimetris, dan myelin yang pucat yang lebih melibatkan
traktus dorsal dan lateral daripada traktus anterior dan anterolateral, dan
lebih melibatkan segmen servikal dan torakal daripada segmen lumbar atau
batang otak, disertai dengan astrogliosis.
Pemeriksaan penunjang lain seperti analisa SCF, serum vitamin B-
12 dan asam folat, CT scan, dan MRI tidak berkontribusi dalam
menegakkan diagnosis namun dapat digunakan untuk menyingkirkan
diagnosis banding.

Diagnosis banding
 Neurosyphilis
 Infeksi Herpes simpleks virus
 Infeksi Cytomegalovirus
 Kondisi sehubungan dengan HIV-1 (Kaposi sarcoma, lymphoma,
toxoplasmosis) pada kanalis spinalis
 Infeksi Mycobacterium tuberculosis
 Myelopati yang berhubungan dengan Human T-cell lymphotropic
virus type 1 (HTLV-1) /tropical spastic paraparesis (dapat timbul
bersamaan dengan infeksi HIV)
 Abses spinal epidural pada HIV-infected parenteral drug users

Terapi
Belum ada pengobatan spesifik yang diterima untuk penyakit ini.
Terapi dominan saat ini berupa terapi supportif. Kontrol terhadap virus
dengan HAART pada beberapa kasus dilaporkan dapat menunjukkan
perbaikan klinis. (Rani, 2015).

Prognosis
Prognosis pasien HIV dengan vacuolar myelopathy cenderung
buruk. Kebanyakan pasien meninggal dalam waktu 6 bulan setelah
timbulnya gejala. (Rani, 2015).

9
3. CNS Lymphoma

Definisi
Merupakan limfoma difuse, sel besar non-Hodgkin asal sel B yang
biasanya terjadi pada otak (jarang di sumsum tulang belakang). Merupakan
komplikasi infeksi HIV tahap akhir. Virus Epstein-Barr (EBV)
teridentifikasi dalam hampir pada semua kasus ini. (Thomas, 2015)

Epidemiologi
limfoma SSP terkait HIV adalah lesi massa kedua yang paling
umum (setelah toksoplasmosis) pada pasien dengan acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS), terjadi pada hingga 5% dari
keseluruhan pasien HIV. (Thomas, 2015)

Etiologi dan pathogenesis

Kontribusi HIV untuk patogenesis limfoma diyakini melalui
mekanisme tidak langsung. Peningkatan resiko limfoma antar orang yang
terinfeksi HIV muncul terkait dengan beberapa faktor, termasuk durasi dan
tingkat imunosupresi, induksi sitokin yang mengarah ke proliferasi sel B,
dan infeksi oportunistik dengan virus herpes onkogenik seperti EBV dan
HHV8. Keganasan terkait HIV umumnya dianggap sebagai hasil dari
berkurangnya kekebalan terhadap virus dan sel tumor yang terinfeksi
virus.
Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa aktivasi kekebalanlah
yang merupakan faktor kunci dalam inisiasi limfoma sel B. Limfoma sel B
terkait AIDS didahului oleh stimulasi kronis sel B yang antigen dependent
yang mengarah ke limfadenopati presisten dan general yang pada saatnya
akan mendorong ekspansi klonal dari populasi sel B antigen-spesifik pre-
neoplastik. (Bibas and Antinori, 2009)

Tanda dan gejala klinis

Timbulnya limfoma SSP sering lebih berbahaya daripada CNS
toksoplasmosis. Gejala yang mungkin tampak termasuk lethargi,
kebingungan, gangguan memori, sakit kepala, dan kejang. Pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya kelemahan fokal.
Demam biasanya tidak ditemukan. Funduscopy dapat digunakan
untuk menilai keterlibatan okular. Keterlibatan okular terlihat pada sampai
dengan 20% dari pasien, dan pemeriksaan slit-lamp harus dilakukan pada
pasien ini. (Thomas, 2015)
10
Pemeriksaan Penunjang
Analisis CSF pada pasien dengan limfoma SSP menunjukkan
pleositosis dan peningkatan protein. Hasil sitologi positif bila ditemukan
monoclonal malignant-appearing lymphocytes.
Pada computed tomography scan, dapat tampak lesi hipodens atau
hyperdense yang meningkat membentuk pola nodular, homogen, atau
ringlike. Edema yang signifikan dan efek massa juga mungkin ditemukan.
Pada pemeriksaan MRI mungkin akan tampak adanya lesi tambahan.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi otak stereotactic, biasanya
dilakukan setelah percobaan terapi untuk toksoplasmosis serebral. Temuan
histologis pada limfoma SSP bervariasi dan terdiri dari tipe noncleaved
kecil dan tipe immunoblastic besar. (Thomas, 2015)

Diagnosis Banding
Tksoplasmosis CNS merupakan diferensial diagnosis yang paling
penting. Massa soliter biasanya merupakan limfoma SSP primer.
Toksoplasmosis biasanya bermanifestasi sebagai lesi multipel, tetapi lesi
tunggal dapat terjadi pada kasus minor toksoplasmosis yang signifikan.
limfoma SSP adalah lesi space-occupying paling umum terkait dengan
AIDS. limfoma SSP lebih jarang ditemui daripada toksoplasmosis, tetapi
karena kesulitan dalam membedakan 2 kondisi klinis dan radiologis,
keduanya harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari lesi CNS
sehubungan dengan AIDS.

11
Terapi
Hingga saat ini belum ada konsensus khusus untuk kasus ini. Terapi
antiretroviral (HAART) dengan terapi radiasi adalah andalan pengobatan.
Terdapat bukti yang mendukung penggunaan gansiklovir namun tidak ada
rekomendasi dosis dapat diberikan pada saat ini.

Prognosis
Prognosis pada pasien dengan limfoma SSP terkait HIV telah
meningkat dengan munculnya HAART. Dalam era sebelum adanya
HAART, kelangsungan hidup rata-rata sangat buruk, dengan kematian
yang terjadi beberapa minggu setelah diagnosis.

12
4. Meningitis Fungal

Definisi
Meningitis fungal juga dikenal dengan nama Meningitis
Kriptokokus, dimana antigen fungal tersering yang ditemukan ialah jamur
kriptokokus

Epidemiologi
Angka kejadian meningitis kriptokokus pada penderita HIV di
Indonesia belum diketahui. Penelitian di Thailand melaporkan prevalensi
kriptokokus pada penderita HIV sebesar 18,5%. Diperkirakan satu juta
kasus meningitis kriptokokus setiap tahun di antara orang dengan
HIV/AIDS. Setidaknya terdapat 625.000 kematian akibat kasus ini. (25)

Etiologi
Bentuk yang paling umum dari meningitis jamur adalah meningitis
jamur kriptokokus
- C. neoformans diklasifikasikan menjadi
- C. neoformans var. grubii (serotype A)
- C.neoformans var. neoformans (serotype D)
- C. gatii diklasifikasikan menjadi serotype B dan C

Jamur lain yang dapat menyebabkan meningitis antara lain:

Coccidioides immiti, Blastomyces dermatitidi, Histoplasma capsulatum,
Candida spp dan Aspergillus spp

Patogenesis
Disebabkan oleh agen infeksius yang berkoloni di tempat lain 
kulit, traktus respiratori, traktus gastrointestinal dan traktus genitourinary.
Jamur sering resisten terhadap fagositosis, karena sifat antifagositosis dan
imunosupresif dari kapsul polysaccharida.
Agen infeksius mendapat akses ke sistem saraf pusat melalui 3 jalur
utama:
- Invasi aliran darah
- Neuronal retrograde, contohnya Naegleria fowleri atau Gnathostoma
spinigerum
- Penyebaran langsung (contoh sinusitis, otitis media, malformasi
congenital, trauma, inokulasi direk selama manipulasi intracranial)
13
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk menunjang
diagnosis, antara lain:
- Lab rutin (tidak khas) leukositosis
- Pemeriksaan cairan serebrospinal
- Kultur dalam media seboraud
- Immunnoassay: Pemeriksaan antigen menggunakan Latex
Agglutination (LA) / enzim immunoassay (EA)
- CT Scan/MRI  tidak ada gambaran patognomik
- Pemeriksaan tinta india

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesa
Dari anamnesa dapat ditemukan perubahan status mental, sakit
kepala, mual dan muntah, pandangan kabur, fotophobia / diplopia (akibat
arachnoiditis, papil edema, neuritis nervus optikus, ataupun
chorioretinitis), dapat ditemukan demam atau tidak.
2. Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan perubahan status mental
(perubahan karakter, kehilangan memori, menurunnya tingkat kesadaran,
convusion, lethargy, koma), paralisis nervus kranialis, ataksia, afasia, defek
pendengaran, dan pergerakan koreo atetosis, kaku kuduk jarang ditemukan
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang dapat dievaluasi dengan CSF, yang
menunjukkan hasil:
Parameter Hasil
Warna Keruh
Jumlah Sel Meningkat, 10-500 sel/mm3
Protein Meningkat
Limfosit Meningkat
Glukosa Menurun, 15-35mg

Tatalaksana
Berikut tatalaksana farmakoterapi yang dapat diberikan pada pasien
immunokompromised:
14
15
5. Meningitis Tuberculosis

Definisi
Meningitis Tuberculosis juga dikenal sebagai meningitis TB atau
meningitis TBC merupakan infeksi Mycobacterium tuberculosis yang
mengenai membran meningen yang menyelimuti sistem saraf pusat.
Meningitis TB merupakan bentuk TB ekstra paru yang sering dijumpai dan
merupakan bentuk yang paling parah (Zhang, 2015).

Epidemiologi
Resiko dari semua bentuk TB ekstra paru termasuk meningitis TB
meningkat pada individu dengan kondisi penurunan immun seperti pada
infeksi HIV. Dari penelitian autopsi yang dilakukan di suatu Negara
dengan insiden yang tinggi, TB ekstra paru ditemukan pada 41% pasien
yang terinfeksi HIV, dan hanya pada 6% pasien yang tidak terinfeksi HIV.
(vinnard, 2011)

Etiologi
Organisme penyebab TB adalah bakteri aerob gram positif tahan
asam yang disebut Mycobacterium tuberculosis. Adanya ko-infeksi
dengan HIV menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya Meningitis TB.

Patofisiologi
Basil Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam host melalui
inhalasi droplet, yang menjadi titik awal infeksinya adalah makrofag
alveolar. infeksi lokal meningkat dalam paru-paru, dengan penyebaran ke
kelenjar getah bening regional untuk menghasilkan kompleks primer. Pada
tahap ini dapat muncul bakteriemia pendek namun signifikan yang dapat
menyebarkan benih basil tuberkel ke organ lain. Pada Meningitis TB,
benih basil ke meninges atau parenkim otak, mengakibatkan pembentukan
fokus lesi caseous metastasis yang disebut Rich focus. Tahap kedua dalam
perkembangan meningitis TB terjadi peningkatan ukuran dari rich focus
hingga akhirnya pecah ke dalam ruang subarachnoid. Lokasi meluasnya
tuberkulum menentukan jenis keterlibatan SSP. Tuberkel pecah ke dalam
ruang subarachnoid ruang menyebabkan meningitis. Apabila terletak lebih
dalam pada parenkim otak atau sumsum tulang belakang akan
menyebabkan tuberkuloma atau abses. (Ramachandran, 2014)

16
Tanda dan gejala klinis
Gejala prodromal nonspesifik yang sering muncul termasuk
kelelahan, malaise, anoreksia, muntah, demam, dan sakit kepala. Pada
meningitis tuberculosis juga dapat nampak sebagai demensia progresif,
penarikan sosial dan perubahan personalitas.
Kejang dapat terjadi pada setiap saat selama penyakit awal atau selama
masa pengobatan. Edema Cerebri atau infark batang otak dapat
menyebabkan tanda-tanda piramidal atau cerebellar tanda-tanda, dan
berhubungan dengan tingkat depresi kesadaran. Stadium akhir penyakit
ditandai dengan koma dalam, bersamaan dengan kekakuan dan posturing.
(Ramachandran, 2014)

Pemeriksaan fisik
Dapat ditemukan neuropati kranial, paling sering melibatkan nervus
VI, dapat dicatat. SSP III, IV, VII, dan, juga mungkin terlibat. SSP II, VIII,
X, XI, dan XII, juga mungkin akan terpengaruh. defisit neurologis fokal
mungkin termasuk monoplegia, hemiplegia, afasia, dan tetraparesis.
(Ramachandran, 2014)

Diagnosis dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis meningitis TB (TBM) tidak dapat dibuat atau
disingkirkan atas dasar temuan klinis. Tes tuberkulin hanya memberikan
nilai terbatas. Pungsi lumbal dapat menimbulkan resiko herniasi pada
kondisi peningkatan tekanan intra kranial, namun apabila dicurigai adanya
meningitis, tindakan harus tetap dilakukan dengan resiko minimal
menggunakan tindakan pencegahan yang sesuai, serta setelah dilakukan
informed consent. (Ramachandran, 2014)
CT Scan dan MRI otak dapat digunakan untuk menilai adanya
hydrocephalus, penebalan meningeal basiler, infark, edema, dan
tuberkuloma. Meskipun kurang spesifik, pemeriksaan ini tetap dibutuhkan
untuk memonitorng komplikasi yang membutuhkan bedah saraf.

Diagnosis banding
 Meningitis infeksi (fungal, bacterial, viral)
 Acute haemorrhagic leucoencephalopathy
 Behcet disease
 Chemical meningitis
 Chronic benign lymphotic meningitis
 Neoplasma
17
Terapi
Pada prinsipnya pengobatan TB pada pasien ko-infeksi TB HIV
harus diberikan segera sedangkan pengobatan ARV dimulai setelah
pengobatan TB dapat ditoleransi dengan baik, dianjurkan diberikan paling
cepat 2 minggu dan paling lambat 8 minggu. (Kemenkes, 2012)

Prognosis
Prediksi prognosis dari meningitis TB sulit karena proses yang
panjang, keragaman mekanisme yang mendasari patologis, variasi
kekebalan host, dan virulensi M tuberculosis. Prognosis berhubungan
langsung ke tahap klinis pada saat pasien terdiagnosis. (Ramachandran,
2014)

18
6. Toxoplasmosis Cerebri

Definisi
Toxoplasma ialah penyakit infeksi yang dapat menyerang binatang
dan manusia yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii, yaitu suatu parasit
intraselluler yang obligat (Elfiyana dkk, 2013). Toxoplasma cerebri adalah
infeksi Toxoplasma gondii yang mengenai parenchymal otak (Munir B,
2015). Pada umumnya terjadi pada penderita dengan gangguan sistem
imun yang menurun sebagai akibat reaktifitas infeksi otak laten yang
disebabkan oleh parasit intraselluler yang bersifat oportunistik. Nama lain
toxoplasma cerebri adalah ensefalitis toxoplasma.

Epidemiologi
Indonesia sebagai negara tropik merupakan tempat yang sesuai
untuk perkembangan parasit tersebut, ditambah beberapa kondisi yang
dapat menunjang perkembangan parasit ini adalah sanitasi lingkungan dan
banyaknya sumber penularan terutama kucing dan sebangsanya. Di
Indonesia walaupun belum ada penelitian epidemiologi secara luas,
didapatkan data sebagai berikut: prevalensi toksoplasmosis pada manusia
di Indonesia mencapai 2-63% . Di Surabaya prevalensinya 58%.
Sedangkan di Jakarta mencapai 75% dan di DIY prevalensinya 61,5%
(Elfiyana dkk, 2013). Di RS Saiful Anwar Malang, toxoplasma cerebri
merupakan komplikasi tertinggi HIV di bagian neurologi yaitu sebesar
42,2% (Munir B, 2015)

Etiologi
Cerebral toxoplasmosis disebabkan oleh agen bakteri
Toxoplasmosis. Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligat
intraseluler, terdapat dalam tiga bentuk yaitu takizoit (bentuk proliferatif),
kista (berisi bradizoit) dan ookista (berisi sporozoit). Toxoplasma gondii
dalam klasifikasi termasuk kelas Sporozoasida, karena berkembang biak
secara seksual dan aseksual yang terjadi secara bergantian. (Elfiyana,
2013)

Patogenesis
Manusia merupakan hospes intermediate dari Toxoplasma gondii,
sementara kucing merupakan hospes definitifnya. Selain manusia, mamalia
yang lain bisa menjadi hospes intermediate. Siklus seksual terjadi pada
hospes definitif yaitu kucing dan siklus aseksual terjadi pada hospes

19
intermediate, salah satunya adalah manusia. Siklus seksual terjadi di dalam
traktus gastrointestinal kucing. Toxoplasma gondii dalam bentuk ookista
akan diekskresikan bersama feses kucing. Ookista ini sangat kuat dan
dapat bertahan serta masih infeksius sampai sekitar 1 tahun pada kondisi
ruangan yang hangat dan lembap. Sehingga dapat disingkat bahwa terdapat
2 fase pada transmisi toxoplasma, yaitu infective stage berupa fase dimana
oocyst dari toxoplasma hanya tersebar pada host perantara seperti kucing,
daging sapi, babi. Dan yang kedua adalah fase diagnostic dimana fase ini
merupakan fase seseorang telah terjangkit dengan toxoplasma dari
berbagai tahapan kehidupan toxoplasma gondii (Marcela, 2014)

Gejala Klinis
Gejala klinis pada toxoplasma cerebri dapat mengenai sistem saraf
pusat dengan gejala lesi fokal (59-89%) atau bukan lesi fokal (Sudewi,
2011). Adapun beberapa gejala klinis, antara lain :
 Onset sub-akut hingga kronik (biasanya sub-akut).
 Demam (40-70%)
 Nyeri kepala (50-60%)
 Hemiparese, afasia (20-80%)
 Parese nervus cranialis (10-20%)
 Gangguan penglihatan (10%)
 Bingung, hilangnya konsentrasi dan orientasi, perubahan perilaku
(15-45%)
 Kejang (15-30%)
 Perubahan status mental (kadang)
 Kaku kuduk (jarang)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus
toxoplasma cerebri adalah : (Sudewi, 2011)
 Diagnosis pasti : ditemukannya Toxoplasma gondii dalam darah,
jaringan, atau cairan tubuh.
 Pemeriksaan status imun tubuh seseorang : HIV kadar CD4, pada
umumnya hasil menunjukkan HIV positif dan kadar CD4 < 200.
 Pemeriksaan serologi : antibodi anti-toxoplasma (IgM, IgG). IgM
untuk mendeteksi adanya infeksi akut pada minggu pertama.
 Lumbal pungsi : dilakukan pada fase akut. Hasil lumbal pungsi
menunjukkan pleiositosis mononuclear (10-50 sel/mL), sedikit

20
 adanya peningkatan kadar protein, dan kadar glukosa biasanya
normal. Pada fase kronik, pemeriksaan ini tidak memberikan
diagnostik yang berarti.
 PCR Toxoplasma gondii : pada toxoplasma cerebri PCR
memberikan hasil yang positif
 Pemeriksaan radiologis : head CT Scan dan MRI. Pada
pemeriksaan CT Scan terlihat adanya nodul kecil, multipel yang
berlokasi di corticomedullary junction dengan bentukan cincin.
Gambaran MRI tampak adanya lesi dengan gambaran adanya
cincin yang multipel, walaupun pada beberapa kasus didapatkan
lesi tunggal. Pada penambahan kontras didapatkan gambaran
cincin, padat atau bentukan nodul yang jelas (Baratloo, 2015)

Diagnosis
 Anamnesis

Langkah pertama untuk mendiagnosis suatu toxoplasma cerebri

adalah anamnesis. Beberapa gejala klinis yang perlu ditanyakan antara lain
: onset dari keluhan yang dialami pasien, adanya demam, nyeri kepala,
adakah riwayat kejang ataupun penurunan kesadaran. Selain itu perlu
ditanyakan riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan, serta riwayat
sosial (Sudewi, 2011).
 Pemeriksaan fisik
- GCS :
pada beberapa kasus toxoplasma cerebri diikuti dengan
adanya penurunan kesadaran, maka dari itu perlu dilakukan
pemeriksaan GCS.
- Fungsi luhur :
salah satu gejala klinis pada toxoplasma cerebri adalah pasien
terlihat bingung, hilangnya konsentrasi dan orientasi,. Gejala
ini ditemukan pada pasien sekitar 15-45% (Sudewi, 2011).
- Meningeal sign :
kaku kuduk jarang terjadi pada kasus toxoplasma cerebri.
- Pemeriksaan nervus cranialis :
hemiparese (20-80 %), parese nervus cranialis (10-20 %)
- Pemeriksaan kekuatan motoric

21
  Pemeriksaan laboratorium
- Darah lengkap
- Serologi
- CD4
 Pemeriksaan penunjang
- Lumbal pungsi
- PCR Toxoplasma gondii
- CT-Scan dan MRI

Selain itu dugaan diagnosis dapat pula didasarkan adanya respon

klinis pengobatan terhadap toxoplasma.

Penatalaksanaan
 Anti Toxoplasma

Terapi dibagi menjadi fase induksi yaitu kombinasi antara

primetamin 50-100 mg dengan sulfadiazine 1-2 gram tiap 6 jam atau
kombinasi primetamin 50-100 mg dengan klindamisin 450-600 mg tiap 6
jam selama 2 minggu awal. Dilanjutkan dengan fase lanjutan yaitu
primetamin 25-50 mg perhari dan sulfadiazine 500-1000 mg yang
dikonsumsi selama 6 minggu. Selain obat-obatan tersebut, dapat
digantikan preaparat lain sebagai alternative yaitu : trimethoprim
sulfamethoxazole 5 mg/kg/12 jam (dosis maksimum 15-20 mg/kg/hari),
azithromycin 900-1200 mg/hari, clarithromycin 1000 mg diberikan peroral
tiap 12 jam atau atovaquone 1,5 mg peroral setiap 12 jam, minocycline
150-200 mg diberikan setiap 12 jam atau doksisiklin diberikan 300-400
mg/hari. Pemberian asam folat 5-10 mg perhari diindikasikan untuk
mencegah depresi sumsum tulang (Munir, 2015)
 Kortikosteroid

Jika pasien mengalami perburukan klinis dalam 48 jam dan

mengalami kenaikan tekanan intra kranial, maka diberikan Dexamethasone
dengan dosis 4 mg diberikan tiap 6 jam diturunkan dosisnya secara cepat
dalam beberapa hari setelahnya (Munir, 2015)

22
7. Infeksi Sitomegalovirus

Definisi
Infeksi sitomegalovirus merupakan penyakit mematikan yang sering
dijumpai pada penderita HIV. Infeksi Cytomegalovirus (CMV) biasanya
dikelompokkan dalam infeksi TORCH yang merupakan singkatan dari
Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus atau ada
juga yang menambahkan others untuk huruf O-nya. Infeksi ini
menimbulkan gejala yang antara lain lemas pada lengan dan kaki, masalah
pendengaran dan keseimbangan, tingkat mental yang berubah, demensia,
neuropati perifer, koma dan penyakit retina yang mengakibatkan kebutaan.
(Akhter. 2010)

Epidemiologi
Infeksi cytomegalovirus lebih spesifik pada sistem saraf pusat
umumnya jarang terjadi pada pasien dengan immunokompeten.
Sedangkan, pada pasien immunocompromised, infeksi ini dapat
menimbulkan manifestasi yang berat. Yang termasuk dalam pasien
immunocompromised terutama adalah pasien neonatus, ibu hamil, pasien
dengan infeksi HIV, dan yang mendapat transplantasi sum-sum tulang.
Pada hasil penelitian dengan autopsy, terdapat 12% dari seluruh pasien
HIV dan 2 % dari pasien yang mendapat transplantasi organ mengalami
ensefalitis cytomegalovirus dengan manifestasi beragam mulai nyeri
kepala sampai koma. Infeksi cytomegalovirus pada sistem saraf pusat
(SSP) pasien dengan HIV, terutama terjadai pada pasien dengan jumlah
CD4+ < 100.000 kopi/mL. Insiden infeksi cytomegalovirus sendiri
mengalami penurunan sebesar 95% dengan dilakukannya terapi
antiretroviral. (NIH, 2015; Chaudhury and Kennedy, 2002)

Etiologi
Cytomegalovirus (CMV) merupakan virus DNA yang tergolong
dalam genus virus Herpes. Virus yang spesifik menyerang manusia disebut
sebagai human CMV dan merupakan human herpesvirus 5, anggota famili
dari 8 virus herpes manusia, subgrup beta-herpes-virus.1, 4, 5 Penamaan
Cytomegalo terkait pembesaran ukuran sel sampai dengan dua kali lipat
dari ukuran sel yang tidak terinfeksi. CMV merupakan parasit yang hidup
di dalam sel atau intrasel yang sepenuhnya tergantung pada sel inang untuk
replikasi.5 Replikasi virus tergantung dari kemampuan untuk menginfeksi
sel inang yang permissive, yakni suatu kondisi dimana sel tidak mampu
melawan invasi dan replikasi dari virus. CMV tidak menghasilkan
23
endotoksin maupun eksotoksin.4 Struktur CMV terdiri dari bagian
tegument, capsid, dan envelope yang kaya akan lipid (Firman F,
Wirakusumah,. 2009 )

Patogenesis
Rute infeksi cytomegalovirus (CMV) pada sistem saraf pusat juga
belum dapat dijelaskan secara pasti. Ada beberapa teori yang menjelaskan
cara masuknya virus ke parenkim otak yaitu infeksi CMV pada sel endotel
yang membentuk blood brain barrier sehingga virus dapat menembus
blood brain barrier dan menginfeksi astrosit. Teori lain mengatakan virus
masuk melalui cairan serebrospinal dan menginfeksi sel epitel pleksus
choroid. Ada juga teori tentang masuknya virus melalui infiltrasi ke sel
monosit yang pada otak menjadi sel mikroglia. Cytomegalovirus
menggunakan sel monosit sebagai tempat perkembangbiakan dan menjadi
sumber infeksi pada sistem saraf pusat. Hal ini diperparah dengan adanya
infeksi cytomegalovirus pada sel endotel dan sel ependymal. Infeksi pada
sel endotel memicu datangnya sel monosit yang telah terinfeksi menuju sel
endotel yang terinfeksi. Sedangkan, infeksi pada sel ependymal membuat
jumlah virus meningkat pada cairan serebrospinal sehingga kemungkinan
infeksi cytomegalovirus ke parenkim otak menjadi lebih tinggi. Beberapa
penelitian yang dilakukan pada hasil kultur sel otak manusia menunjukkan,
cytomegalovirus yang menginfeksi sel mikroglia dan sel astrosit membuat
fungsi sel mikroglia terganggu sehingga antigen cytomegalovirus pada sel
terinfeksi dapat dideteksi tetapi tidak dapat dihancurkan oleh mikroglia.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada tikus yang diinfeksi
cytomegalovirus, didapatkan nodul mikroglia, infiltrasi monosit pada
parenkim otak, nekrosis periventricular, serta degenerasi cerebellum.
Degenerasi cerebellum berkaitan dengan infeksi cytomegalovirus pada sel
purkinje, sel yang berperngaruh terhadap pertumbuhan cerebellum.
Penelitian lain juga menyebutkan bahwa infeksi kongenital oleh
cytomegalovirus memicu kerusakan neuron saat pertumbuhan sistem saraf
pusat. Hasil autopsi pada janin yang terinfeksi cytomegalovirus
menunjukkan adanya hypoplasia cerebellum, kalsifikasi periventrikel,
ventrikulomegali, kista periventrikel, lysencephaly, dysplasia
hippocampus, gliosis white matter, sampai gangguan migrasi neuron
korteks. (Pugel et al, 2011)
Aspek imunologi pada infeksi cytomegalovirus di sistem saraf pusat
diperankan oleh sistem imun innate dan adaptive. Pada sistem innate
immunity, infeksi cytomegalovirus memicu peningkatan jumalh sel NK,
makrofag, dan sel limfosit T. Selain itu, terjadi juga peningkatan kadar
IFN-1, Toll Like Receptor, TNF-alfa, gen STAT-2, sitokin CXCL-9,
24
CXCL-10, dan molekul MHC class I dengan sel yang berperan utama
adalah sel limfosit T CD8+. Sel astrosit dan mikroglia yang terinfeksi
memicu terbentuksnya sitokin proinflamasi yaitu TNF-alfa dan IL-1
sehingga memicu sel T limfosit CD4+ dan CD8+ datang. Tetapi, respo
imun oleh sel yang teriinfeksi juga memicu terjadinya kerusakan neuron
akibat sitokin proinflamasi. (Jonjic et al, 2006)

Gejala Klinis
Manifestasi sitomegalovirus pada sistem saraf pusat dapat terjadi
pada otak, medula spinalis dan saraf tepi. Presentasi klinik yang sering
dijumpai adalah ensefalitis, meningoensefalitis, lesi desak ruang,
ventrikuloensefalitis, mielitis transversa, poliradikulitis progresif dan
mielopoliradukulitis. Gejala yang dapat timbul, antara lain (Todd S, 2010)
 Nyeri kepala hebat
 Flu-like syndrome akut, dengan demam tinggi
 Nausea, vomitting
 Gelisah
 Kesadaran menurun
 Kejang
 gangguan bicara
 gangguan kepribadian

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis infeksi sitomegalovirus pada sistem saraf pusat tidak
mudah dibuat. Diagnosis hanya dapat tegak berdasarkan gambaran klinik
yang disokong oleh imajing dan pemeriksaan marker virus. Computed
tomography (CT) lebih sensitif untuk mendeteksi kalsifikasi intracranial.
MRI dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan migrasi neuronal dan
lesi parenkim serebral (Kim, 2010). Lokasi terjadinya kalsifikasi yakni
pada area periventrikuler dan cenderung tidak menyebar. Beberapa lokasi
lain yang dapat ditemukan kalsifikasi yakni ganglia basalis, dan parenkim
otak. Selain temuan kalsifikasi, gambaran khas pada infeksi CMV
kongenital yakni vantrikulomegali, atrofi serebri, mikrosefali dan beberapa
kelainan pada substansia alba. Peningkatan titer IgG empat kali lipat di
dalam sera pasangan atau anti-CMV IgM yang positif kuat berguna
mendiagnosis infeksi. (Kim, 2010)
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai
terinfeksi cytomegalovirus adalah lumbal pungsi. Pada kasus meningitis
akibat virus, terjadi pleositosis PMN (peningkatan leukosit pada cairan

25
serebrospinal), penurunan glukosa, dan peningkatan kadar protein (Silva,
2013)

Diagnosis
Penegakkan diagnosis infeksi sitomegalovirus ditegakkan melalui
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis
infeksi sitomegalovirus pada sistem saraf pusat tidak mudah dibuat.
Diagnosis hanya dapat tegak berdasarkan gambaran klinik yang disokong
oleh imajing dan pemeriksaan marker virus. Dari anamnesa

Tatalaksana
Penatalaksanaa infeksi cytomegalovirus tergantung pada keadaan
pasien. Pada pasien dengan status imun baik, infeksi ini tidak perlu
diterapi, tetapi pada pasien dengan immunocompromised dan congenital
cytomegalovirus, infeksi ini perlu diterapi. Terapi yang dapat diberikan
pada infeksi cytomegalovirus adalah obat antivirus seperti ganciclovir dan
valganciclovir. Tetapi, akibat adanya efek samping ototoksisitas,
pemakaian kedua obat ini perlu diperhatikan pada kasus congenital
cytomegalovirus maupun infeksi pada anak-anak. Tes pendengaran secara
rutin perlu dilakukan untuk mengetahui status dan fungsi pendengaran
pasien (CDC, 2016)
Terapi induksi :
 Ganciclovir 5 mg/kgBB iv tiap 12 jam + foscarnet 90 mg/kgBB iv
tiap 12 jam
 Monitor darah lengkap minimal 2 kali seminggu
 Terapi alternatif :
 Monoterapi dengan ganciclovir atau foscarnet
 Cidofovir 5 mg/kgBB selama 1x perminggu selama 2 mingu
kemudian tiap 2 minggu
 Durasi terapi : 2 minggu atau sampai gejala deficit neurologis
berkurang
 Apabila setelah obat kombinasi ganciclovir + foscarnet deficit
neurologis berkurang dan stabil, terapi dapat diubah menjadi
monoterapi

Terapi post induksi :

 Valganciclovir 900 mg peroral 2x sehari
 Ganciclovir 5 mg/kg iv
 Foscarnet 90-120 mg/kg iv

26
  Kombinasi : Valganciclovir 900 mg peroral 2x sehari + Foscarnet
90-120 mg/kg iv
 Durasi terapi: 3-6 minggu bila terjadi perbaikan imun
 Monitor darah lengkap minimal dua kali seminggu

Terapi alternatif :

Cidofovir 5 mg/kgBB iv tiap minggu selama 2 minggu

27
 UPPER MOTOR NEURON

Neuropati Perifer

Definisi
Neuropati perifer didefinisikan sebagai kerusakan dari sistem saraf
perifer jaringan saraf tepi yang mengirimkan informasi dari otak dan
sumsum tulang belakang (sistem saraf pusat) ke setiap bagian tubuh
lainnya dan sebaliknya. Kerusakan sistem saraf perifer akan menganggu
koneksi yang vital tersebut. (Mahadewa et al., 2013)
Neuropati perifer merupakan istilah umum yang mengindikasikan
adanya kerusakan pada sistem saraf perifer. Kerusakan ini umumnya
bersifat neurologis dengan berbagai macam bentuk dan penyebab. Definisi
secara luas dari neuropati perifer meliputi semua tipe penyakit yang
dihubungkan dengan sistem sel saraf perifer dan pendekatan klinis harus
dilakukan secara bertahap dan logis, karena berhubungan dengan
pemanfaatan biaya agar efektif. (Mahadewa et al., 2013)

Epidemiologi
Angka kejadian neuropati perifer tidak dapat diketahui secara pasti
akan tetapi diperkirakan prevalensi neuropati perifer di seluruh dunia
diperkirakan 2-8% dari keseluruhan populasi. Neuropati perifer dapat
mengenai semua jenis kelamin dan semua umur, tetapi gejalnya unik pada
setiap individu baik frekuensi, kualitas dan kerasnya nyeri. Neuropati
perifer idiopatik lebih cenderung menyerang dewasa di atas umur 50
tahun. Neuropati perifer dapat secara signifikan mempengaruhi kualitas
hidup seseorang dan aktivitas sehari-hari dengan menyebabkan gangguan
tidur, perubahan emosi, dan penurunan fungsi sosial, pekerjaan dan
rekreasi. (Buttler, 2006)

Etiologi
Neuropati peirifer dapat diturunkan (herediter) ataupun didapat
(acquired). Penyebab dari neuropati perifer yang didapat (acquired)
termasuk di dalamnya cedera fisik (trauma) pada saraf, penyakit sistemik
seperti diabetes, tumor, toksin, gangguan respons autoimun, kekurangan
gizi, alkoholisme, dan kerusakan pembuluh darah dan metabolisme.
Sedangkan pada neuropati perifer yang diturunkan (herediter)
penyebabnya adalah Charcot-Maric-Tooth disease (CMT), Dejerine
Sotttas syndrome (Salah satu jenis CMT tetapi lebih berat dan
progressivitasnya lebih cepat). (Buttler, 2006)
28
 Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya Neuropati Perifer
antara lain diabetes, penyakit autoimun (SLE, RA, GBS), penyakit
metabolik, penyakit herediter, penyakit infeksi (Lyme, HIV/AIDS,
Hepatitis B, kusta), gangguan sirkulasi (iskemik). Chronic Kidney Disease,
trauma atau kompresi saraf, tekanan berlebih saat tekanan berulang (misal
pada CTS), defisiensi vitamin, penyalahgunaan alkohol, tumor
paraneoplastik, keracunan, dan penggunaan obat kemoterapi. (Buttler,
2006)

Patogenesis
Saraf sensorik dan motorik umumnya berada pada lokasi yang
berbeda, hal ini menyebabkan kerusakan jarang bersamaan pada kedua tipe
saraf tersebut. Kerusakan dari selubung myelin (demielinisasi) dapat
menyebabkan terhambatnya konduksi saraf. Proses demielinisasi
umumnya mempengaruhi serat mielin yang berkapasitas besar,
menyebabkan serat tersebut mengalami disfungsi sensorik (misalnya
berdengung dan rasa gatal), kelemahan motor dan penurunan refleks. Ciri
khas polineuropati demielinisasi yang didapat (acquired) adalah kelemahan
motorik yang berat dan atropi minimal. Lokasi dari Vasa Nervosum yang
tidak mencapai pusat dari saraf menyebabkan mudah terjadi kerusakan
vaskular (contoh, vaskulitis, iskemia). Kerusakan ini menyebabkan
disfungsi serat kecil saraf sensorik (ditandai dengan nyeri tajam dan rasa
terbakar), kelemahan motorik disertai atropi proposional, dan lebh sedikit
abnormalitas reflek dibanding jenis kerusakan saraf lainnya. (Misra et al.,
2008)
Kerusakan sistem transportasi akson terhadap komponen sel,
terutama pada mikrotubuli dan mikrofilamen menyebabkan disfungsi
akson. Awalnya menyerang serat-serat kecil pada bagian distal dari saraf.
Kemudian degenerasi akson akan perlahan-lahan ke proksimal,
menyebabkan gejala kelemahan dari distal ke proksimal. Kerusakan pada
selubung mielin ini dapat diperbaiki dengan menyelamatkan sel Schwann
diperkirakan membutuhkan waktu 6 hingga 12 minggu. Setelah kerusakan
akson, serat saraf akan tumbuh kembali pada pembuluh sel Schwann kira-
kira 1mm/hari saat proses patologi berakhir. Namun, arah pertumbuhan
kembali ini dapat menyimpang, menyebabkan innervasi tidak pada tempat
yang seharusnya. Regenerasi hampir tidak mungkin bila tubuh sel mati dan
tidak mungkin bila akson sudah benar-benar hilang. (Misra et al., 2008)
Pada kasus autoimun (HIV) neuropati dapat berupa distal
symmetrical polineuropathy (DSP), dimana bentuk ini adalah bentuk
neuropati tersering pada pasien HIV, yang sering ditemukan pada kondisi

29
advanced immunosupresi atau merupakan akibat sekunder efek
neurotoksik pada penggunaan anti retroviral. DSP berhubungan dengan
aktivasi imun kronis, yang menimbulkan dikeluarkannya produksi sitokin
dan kemokin proinflamasi yang berlebih oleh makrofag pada sistem saraf
perifer. HIV paling banyak menyerang sistem saraf bagian distal pada
akson bermyelin dan tidak bermyelin. (Evans et al., 2011)

Klasifikasi
Neuropati perifer dapat diklasifikasikan dalam beberapa bentuk.
Salah satu metode klasifikasi yang dipakai adalah dengan membagi pola
dan distribusi dari nyeri. Secara garis besar dibagi tiga kelompok, yaitu:
(Mahadewa et al., 2013)
1. Mononeuropati
Merupakan salah satu tipe neuroopati yang hanya melibatkan satu
saraf. Kelainan ini dapat terjadi akibat dari penjerata saraf seperti Carpal
Tunnel Syndrome yang merupakan penyebab utama penjeratan pada saraf
ulnaris. Penyebab lainnya adalah trauma atau infeksi.
2. Mononeurropati multipleks
Pada mononeuropati multipleks, dua atau lebih saraf perifer yang
tidak berdekatan dalam bagian terpisah di tubuh terkena
3. Polineuropati
Merupakan tipe polineuropati yang paling sering pada kondisi
imunokompromise. Polineuropati terbagi atas polineuropati akut yang
terjadi secara tiba-tiba & berkembang cepat (e.g. Guallain-Barre
syndrome) dan polineuropati kronis/ chronic distal neuropathy yang dapat
terjadi secara demielinisasi maupun aksonal.

Gejala Klinis
Gejala klinis dari neuropati perifer tergantung dari tipe saraf yang
terkena dan lama waktu kerusakan apakah harian, mingguan atau tahunan.
Kelemahan otot adalah gejala paling umum dari kerusakan saraf motorik.
Kerusakan serat saraf sensorik besar mengurangi kemampuan untuk
merasakan getaran dan sentuhan, sehingga mati rasa, terutama pada tangan
dan kaki. Penderita seolah-olah merasa memakai sarung tangan dan kaus
kaki, kehilangan sensasi terhadap bentuk suatu benda, hilangnya rasa
posisi, dan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik pada kondisi serius dapat
memengaruhi kesejahteraan emosional dan kualitas hidup penderita.
(Evans et al., 2011)

30
 Serat saraf sensorik yang lebih kecil tanpa selubung mielin
berfungsi mentransmisikan sensasi nyeri dan suhu. Kerusakan serat ini
dapat menganggu kemampuan untuk merasakan nyeri atau perubahan
suhu. Hilangnya sensasi nyeri merupakan masalah serius, menyebabkan
tingginya tingkat amputasi pada ekstremitas bawah. Reseptor nyeri di kulit
juga menjadi oversensitif, sehingga penderita merasakan nyeri yang sangat
parah padahal tidak diberi rangsangan nyeri atau biasa disebut Allodynia.
(Evans et al., 2011)
Kerusakan & disfungsi saraf otonom bisa mengancam nyawa dan
memerlukan perawatan darurat medis, yaitu pada gangguan napas atau
denyut jantung. Gejala umum disfungsi saraf otonom meliputi gangguan
berkeringat, intoleransi terhadap panas, hilangnya kontrol kandung kemih
yang menyebabkan infeksi atau inkontinensia, dan ketidakmampuan untuk
mengontrol otot yang mengkontraksi pembuluh darah untuk menjaga
tekanan darah dalam keadaaan normal. Kehilangan kontrol atas tekanan
darah ini dapat menyebabkan pusing yang berat disertai vertigo, kondisi
yang parah mengakibatkan pingsan mendadak, terutama ketika melakukan
gerakan tiba-tiba dari duduk ke posisi berdiri (hipotensi postural atau
orthostatik). Gejala gastrointestinal sering menyertai neuropati saraf
otonom, sering mengendalikan kontraksi otot usus sehingga terjadi
gangguan sering enyebabkan diare, sembelit, atau inkontinensia. Penderita
juga memiliki masalah ketika makan terutama pada proses menelan.
(Evans et al., 2011)

Diagnosis
Penegakkan diagnosis neuropati perifer dapat ditagakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, meliputi:
(Mahadewa et al., 2013)
1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat ditemukan keluhan-keluhan terkait tanda &
gejala yang dikeluhkan pasien terkait topis sistem saraf yang terkena.
Gejala sensoris pada neuropati dan terdapat gejala positif (nyeri luka,
walking on cotton wool, sensasi band like pada kaki atau tubuh, mudah
tersandung, gatal dan rasa tertusuk jarum) dan mati rasa, hilang sensasi
rasa tangan dan kaki. Gejala motorik termasuk kelemahan dan pasien
kesulitan menggerakkan tangan. Gejala otonom seperti hipotensi postural,
impotensi, kerusakan spinchter, diare, konstipasi, dehidrasi ataupun
keringat berlebih merupakan tanda keterlibatan serat saraf kecil yang
bermielin atau tidak.
2. Pemeriksaan Fisik
31
 Pemeriksaan fisik umum dan penunjang yang terkait dapat
mengungkapkan adanya penyakit sistemik penyebab kerusakan saraf.
Pemeriksaan kekuatan otot, serta bukti adanya kram atau fasikulasi,
mengindikasikan keterlibatan serat saraf motorik. Tindakan evaluasi
kemampuan pasien untuk merasakan adanya getaran, sentuhan ringan,
posisi tubuh, suhu, dan nyeri akan mengungkapkan adanya kerusakan saraf
sensorik dan menunjukkan jenis serabut saraf sensorik yang terlibat.
3. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan hasil pemeriksaan neurologis, pemeriksaan fisik,
riwayat pasien, dan setiap pemeriksaan atau pengujian awal sebelumnya,
pemeriksaan penunjang dapat diusulkan untuk membantu dalam
menentukan sifat dan tingkat dari neuropati. Pemeriksaan darah dapat
mendeteksi adanya diabetes, disfungsi hati dan ginjal. Dan tanda adanya
abnormalitas aktivitas sistem imun tubuh. Neurologi CT Scan dapat
mendeteksi adanya kelainan anatomis pada SSP. MRI dapat menunjukkan
kualitas dan ukuran otot, dan menentukan apakah suatu serat saraf telah
mengalami kerusakan kompresi. Elektromielografi (EMG) dievaluasi
untuk membedakan kelainan otot atau saraf

Tatalaksana
Pendekatan umum dalam penatalaksanaan neuropati perifer dapat
dibagi menjadi tiga garis besar, yaitu: (Mahadewa et al., 2013)
1. Perubahan Gaya Hidup
Kebiasaan hidup sehat, bentuk latihan aktif atau pasif, berhenti
merokok, dll
2. Mengobati Penyebab
Mengobati penyebab yang mendasari neuropati dapat mencegah
kerusakan lebih lanjut dan dapat membantu penyembuhan lebih baik.
3. Perawatan Supportif jangka panjang
Salah satu perawatan supportif ialah dengan manajemen nyeri,
terutama pada nyeri kronis. Obat-obatan yang mungkin digunakan pada
nyeri neuropati termasuk diantaranya amitriptiline, karbamazepine,
gabapentin, dan krim capsaicin. Latihan dengan rehabilitasi medik dapat
menolong mempertahankan atau meningkatkan fungsi. Selain itu, dapat
dipertimbangkan untuk melakukan pembedahan pada kasus terjadinya
perubahan struktural karena komplikasi neuropati dan stimulasi spinal cord
untuk mengurangi nyeri pada pasien dengan nyeri neuropati yang tidak
berespon pada pengobatan konvensional.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Justine C. McArthur. 2009. Neurological complications of HIV Infection.

Pp. 543-550

Morris A, Marsden M, Halcrow K, Hughes ES, Brettle RP, Bell JE,

Simmonds P. Mosaic. 2011. Structure of the human
immunodeficiency virus type 1 genome infecting lymphoid cells
and the brain: evidence for frequent in vivo recombination events in
the evolution of regional populations. J Virol. 2011;73:8720–8731

Kathryn A. Lindl, David R. Marks, Dennis L. Kolson, and Kelly L.

Jordan-Sciutto1. 2010. HIV-Associated Neurocognitive Disorder:
Pathogenesis and Therapeutic Opportunities. J Neuroimmune
Pharmacol. 2010 Sep; 5(3): 294–309. Published online 2010 Apr
16. doi: 10.1007/s11481-010-9205-z

Gorry PR, Ong C, Thorpe J, Bannwarth S, Thompson KA, Gatignol A,

Vesselingh SL, Purcell DF. 2013. Astrocyte infection by HIV-1:
mechanisms of restricted virus replication, and role in the
pathogenesis of HIV-1-associated dementia. Curr HIV Res 1

Minager, A. 2008. NeuroAIDS: Characteristic and Diagnosis of the

Neurological Complications of AIDS. Molecular Diagnosis &
Therapy 12(1): pp 25-43

Evans SR, Ellis RJ, Chen H, et al. 2011. Peripheral Neuropathy in HIV:
Prevalence and Risk Factors AIDS. 2011 Apr 24;25(7):919-28

Misra UK, Kallta J, Nair PP. 2008. Diagnostic approach to peripheral

neuropathy. Annals of Indian Academy of Neurology. 89-97

Buttler D., Nee RJ. 2006. Management of peripheral neuropathic pain:

Integrating neurobiology, neurodynamics and clinical evidences.
Physical Therapy in Sport. 7: 36-49.

Mahadewa T., Senapathi T. 2013. Saraf Perifer: Masalah dan

Penanganannya. P; 289-305

Sudewi AAR, Sugianto P, Ritawan K. Infeksi Pada Sistem Saraf Pusat.

Airlangga University Press: Surabaya; 2011.h. 91-102
33
Munir, Badrul. 2015. Neurologi Dasar. Jakarta : Sagung Seto P: 213-216

Elfiyana, Elsa et all. 2013. Makalah Parasitologi: Toxoplasma gondii.

Universitas Muhammadiyah Prof. dr Hamka, Jakarta.

Baratloo, Alireza et all. 2015. Case Study: Review of Toxoplasmic

Encephalitis in HIV Infection. Tehran University of Medical
Sciences

Marcela, Espinoza-Oliva; Erik Severiano Avila; Maribel Barquera Artega

et all. 2014. Case Report: Cerebral Toxoplasmosis Infection by
Reactivation of T. gondii in Pediatric Patients with HIV. Department
of Physiology, Neurophysiology Laboratory, Health Sciences
University, Center, University of Guadalajara, Jalisco, Mexico

Akhter, Kauser dan Wills, Todd S. 2010. Cytomegalovirus. eMedicine

Infectious Disease. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview. Diakses
22 November 2016

Pugel and Cekinovic, 2011. Pathogenesis of congenital cytomegalovirus

infection of the central nervous system. Periodicum Biologorum:
Vol. 113: 1 page 51–60.

Silva, Marcus Tulius, 2013. Viral Encephalitis. Arq Neuropsiquiatr

2013;71(9-B):703-709. DOI: 10.1590/0004-282X20130155

NIH America, 2015. Guidelines for Prevention and Treatment of

Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles /lvguidelines/adult_oi.pdf.
Diakses tanggal 22 November 2016

CDC, 2016. http://www.cdc.gov/cmv/clinical/features.html

Rani, P. (2015). HIV-Associated Vacuolar Myelopathy. Retrieved from

Medscape : http://emedicine.medscape.com/article/1167064-
overview
Thomas, F. P. (2015). Central Nervous System Lymphoma in HIV.
Retrieved from Medscape :
http://emedicine.medscape.com/article/1167482-overview

34
Bibas, M., & Antinori, A. (2009). EBV and HIV-Related Lymphoma.
Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases, 1(2),
e2009032. Retrieved from http://doi.org/10.4084/MJHID.2009.032.

Zhang, L., Feng, G. and Zhao, G., 2015. Tuberculous meningitis in Asia.
Neurology Asia, 20(1), pp.1-6.

Vinnard, C. and Macgregor, R.R., 2009. Tuberculous meningitis in HIV-

infected individuals. Current HIV/AIDS Reports, 6(3), pp.139-145.

Ramachandran, T. S. (2014). Tuberculous Meningitis. Retrieved from

Medscape : http://emedicine.medscape.com/article/1166190-
overview#a6

35