HISTORÍA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS y NOMBRES Lizbeth carolina Angulo Vilela

EDAD: 19 años

LUGAR, FECHA NACIMIENTO: Santo domingo de los Tsachilas.. 1/07/2000

GENERO: femenino

ESTADO CIVIL: Soltera

SITUACIÓN FAMILIAR: Padres separados

NACIONALIDAD: Ecuatoriano

Nº HIJOS: 0

INSTRUCCIÓN: Secundaría

RESIDENCIA: Santo domingo

OCUPACIÓN: Estudiante

VIVE CON: Madre y hermanas

TELEFONO: 0959740277

POSEE DISCAPACIDAD-GRADO CARNET --

REFERDO POR --‘

II. MOTIVO DE CONSULTA

• Motivo de consulta manifiesto:
• Motivo de consulta latente:
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
• Factores de riesgo y protección
• Factores predisponentes
• Factores desencadenantes
• Factores agravantes
IV. ESTRUCTURA FAMILIAR:
a.- Genograma:
Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares
b.- Historia del padre:
Nombre: Willian Angulo Edad: 45

Ocupación: Comerciante Escolaridad: Secundaria

Estado Civil: casado Nº hijos: 3

Ciudad y dirección Santo domingo Comunidad, pueblo o Ecuatoriano

domiciliaria actual nacionalidad
Requiere traductor: si ( ) no ( x ) Idioma materno: Castellano

Posee una discapacidad si ( x ) no ( ) Grado de discapacidad: ---

Tiene carnet de CONADIS/ O Msi ( ) no ( x ) N° de Carnet --‘

CONADIS O MSP

05-2623-740 ext 181 / 05-2613-453

Av. Circunvalación Vía a San Mateo
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 N° Telefónico: 0939440568 Salud/fallecimiento: ---‘

Personalidad (rasgos):

c.- Historia de la Madre:

Nombre: Maira Vilela Edad: 38

Ocupación: comerciante Escolaridad: Secundaria

Estado Civil: Separada Nº hijos: 2

Ciudad y dirección Santo domingo Comunidad, pueblo o Santo domingo

domiciliaria actual nacionalidad
Requiere traductor: si ( ) no (x ) Idioma materno: Castellano

Posee una discapacidad si ( ) no ( x) Grado de discapacidad: Ninguno

Tiene carnet de CONADIS/ O Msi ( ) no (x ) N° de Carnet

CONADIS O MSP
N° Telefónico: 0937848498 Salud/fallecimiento:

Personalidad (rasgos):

d.- Hermanos: información fraternal

# Nombre Edad Personalidad (rasgos) Escolaridad Observación

1 Manuel Angulo 23 Tranquila, alegre Secundaría

2 Britana 18 Tranquila Primaría

e.- Historia familiar

Tipología familiar:
Nuclear ( ) Extensa ( ) Extensa compuesta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Funcional ( ) Disfuncional (
) Familia Flexible ( ) Familia Caótica ( ) Familia Rígida ( ) Límites externos:
Claros ( ) Difusos( ) Cerrados ( ). Jerarquía ( ) Roles ( ) Alianzas ( ) Sobre involucramiento
( ) Coalición ( ) Flexibilidad y adaptabilidad ( ) Crisis ( ) Historia socioeconómica:
Propia Arrendada
Tipo de casa Cedida Otro
Cual

Ladrillo Madera

Estructura de la casa Bloque Adobe Otro

Cual

N° habitaciones
Constitución de la casa
N° baños

Cuenta con los Agua potable Energía eléctrica

servicios Alcantarillado Internet
Personas que habitan la Adultos: Masculino Femenino
casa Niños: Masculino Femenino
Ambiente familiar
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación

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 Maira Vilela Madre 38 Comerciante

Britany Angulo Hermana 12 Estudian

Fernanda Angulo Hermana 9 Estudiante

Come a la misma hora que toda la familia Si ( ) No ( x )

¿Cuenta con espacio para realizar sus labores? Si (x ) No ( ) ¿Comparte
tiempo con su familia? Si ( x) No ( ) Pasatiempo preferido:
…………………………………………………………………... Lugar donde guarda
sus pertenencias:………su habitación …………………………………….
Espectáculos que frecuenta: ……………………………………………………………..
Asiste a fiestas Si ( ) No ( x )
Realiza paseos Si ( ) No ( x)
Con quien: ………………………………………………………………………………..
Conducta al realizar actividades…………………………………………..…………….
Liderazgo Si ( x ) No ( )
Como es la relación con otras personas :...……………………………………………

Relaciones de las figuras parentales con el paciente

Tiempo que le dedican: Esposa:……Hijos:…… padre: ……La madre: ……..Hermanos: ……
Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:
……………………………………………………………………………………………………
Cuáles son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa
………………………………………………………………………………………..
Algún problema específico en el hogar Si ( ) No ( )
Describa con detalle el problema:…………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Cual considera que será el problema más grande
En la casa: ……………………………………………………….…….………………..
En la escuela/trabajo: ……………………………………………….………….………
En otros lugares: ……………………………………….…..…….…….………………..
Antecedentes patológicos familiares
Epilepsia Si( ) No( ). Alcoholismo Si( x) No( ). Problemas de lenguaje Si( ) No( ). Enfermedad mental Si( )
No( ). Suicidio o intento del mismo Si( ) No( ). Diabetes Si( ) No ( ). Deficiencia mental Si( ) No( ).
Problemas de algún miembro Si( ) No( ). Internamiento Si( ) No ( )
Otros:………………………………………………………………………………………………………

V. HALLAZGOS CLÍNICOS O ANTECEDENTES (anamnesis personal):

1. Historia prenatal y perinatal:
2. Primera Infancia:
• Hábitos alimenticios:
• Enseñanza de hábitos higiénicos:
• Comportamiento habitual:
• Socialización:
• Desarrollo emocional:
• Escolaridad:
3. Infancia media:
4. Pubertad.
• Relaciones sociales.
• Historia educacional.
• Desarrollo emocional y físicos: Otras consideraciones:
5. Adolescencia:
• Comportamiento/actitudes:
• Relación con padres:
• Educación:
• Sexualidad:

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 •Hábitos:
•Desarrollo Emocional Rasgos de Personalidad:
6. Adultez:
• Educación:
• Historia ocupacional:
• Personalidad:
• Afectividad:
• Sociabilidad:
• Otras consideraciones:
HISTORIA MÉDICA.
• Antecedentes patológicos personales: Antecedentes patológicos familiares:
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Conciencia: Normal ( ) Confusional ( ) indiferente ( ) lucida ( )
Orientación: Normal ( ) parcial ( ) desorientación total ( )
Inteligencia: Normal ( ) teórica ( ) practica ( ) superior ( ) inferior ( ) limite ( )
Pensamiento: Normal ( ) sociopática ( ) esquizoide ( ) paranoide ( ) compulsivo ( ) psicótico ( ) inhibido ( )
Afectividad: Normal( ) eutimia( ) ansiedad: ligera( ), moderada( ), intensa ( ) sentimientos de culpa ( ),
de inferioridad ( ) angustia ( ) depresión ( ) indiferencia ( ) complejos ( ) otros ( ) Memoria:
Normal ( ), amnesia ( ) hipomnesia ( ) hipermnesia ( )
Atención: Normal ( ), hipoprosexia ( ) hiperprosexia ( ) disprosexia ( )
Sensopercepción: Normal ( ) alucinaciones ( ) ilusiones ( ) otros ( )
Psicomotricidad: Normal( ) agitación( ) convulsión( ) estereotipias( ) temblores( ) tics ( ) Hábitos:
Alcohol ( ) cigarrillo ( ) marihuana ( ) cocaína ( ) otros ( )
Instintos: Conservados ( ) deteriorados ( )
Lenguaje: Normal ( ) coherente ( ) incoherente ( ) dislálico ( ) disléxico ( ) afásico ( ) lacónico ( ) verborrea
( ) Tartamudeo ( ) otros ( )
Sexualidad: Disfunciones sexuales ( ), DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS: ( ), Impotencia:
Orgasmo masculino inhibido ( ), Eyaculación precoz ( ), Climaterio ( ). DISFUNCIONES SEXUALES
FEMENINAS: Frigidez ( ), Orgasmo femenino inhibido ( ), Vaginismo ( ), Menopausia ( ), Parafilias ( ),
Satiriasis ( ), Ninfomanía ( ), Parafilias ( ), Fetichismo ( ), Travestismo ( ), Pedofilia ( ), Exhibicionismo ( ),
Masoquismo ( ), Sadismo ( ), Gerontofilia ( ), Necrofilia ( ), Klismafilia ( ), Urolagnia, ( ), Coprofilia o
Coprolagnia ( ), Frotteurismo ( ), Osmalagnia ( ), Ofolagnia ( ), Vampirismo ( ), Cleptolagnia ( ), Pirolagnia
(
), Dendrofilia ( ), Pigmalionismo ( ), Transexualismo ( ), Homosexualidad ( ), Masturbación ( )
Alimentación: Normal ( ), Anorexia ( ), Hiperfagia ( ), bulimia ( )
Sueño: Normal( ), Insomnio ( ), Insomnio de Conciliación ( ), Insomnio Medio ( ), Insomnio tardío ( ),
Hipersomnia( ), Narcolepsia( ), Apnea del sueño( ), Parasomnias( ), Sonambulismo ( ), Somniloquia ( ),
Enuresis ( )
Funciones ejecutivas:
o Juicio Practico: Bueno ( ), regular ( ), malo (
) o Raciocinio: Bueno ( ), regular ( ), malo ( ) o
Abstracción: Bueno ( ), regular ( ), malo ( )
Confiabilidad:
VI. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Exploración física general:
• Exploración neurológica:
• Exploración psiquiátrica:
• Entrevista con familiares, amigos o vecinos:
• Test psicológicos: Escala de Hamilton. Raven. Sack. Test proyectivos de: la familia; HTP. Mayo.
Salamanca. Plutick. o de laboratorio como sean indicados:
VII. PERSONALIDAD
VIII. DIAGNÓSTICO:
• Diagnóstico sindrómico:
• Diagnóstico nosográfico:

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 Evaluación multiaxial:
EJE I. Trastornos clínicos.
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas médicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF)
Diagnóstico diferencial:
IX. PRONÓSTICO:
X. PLAN TERAPÉUTICO: XI. EVOLUCIÓN :

p
Profesional Responsable …………………………………………………….
Fecha ………………………………………………………………………….

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 INFORME PSICOLÓGICO-CLÍNICO
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

II.- MOTIVO DE CONSULTA

III.- HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

:
IV.- HALLAZGOS CLÍNICOS O ANTECEDENTES (anamnesis personal):
Historia prenatal y perinatal: Primera Infancia. Infancia media. Pubertad. Adolescencia. Adultez:

V.- HISTORIA MÉDICA.

VI.- HISTORIA FAMILIAR.

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 VII.- GENOGRAMA

VIII.- EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Funciones ejecutivas: Juicio Practico. Raciocinio. Abstracción. Confiabilidad.

IX.- OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS: Exploración física general. Neurológica, psiquiátrica. Entrevista con
familiares, amigos o vecinos. Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio como sean indicados:

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 X.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS: Descripción de la técnica. Resultado de las Pruebas.
Interpretación de Pruebas y/o Test:

XI.- PERSONALIDAD

XII.- DIAGNÓSTICO: Diagnóstico sindrómico. Diagnóstico nosográfico. Diagnóstico diferencial

XIII.- PRONÓSTICO

IVX.- PLAN TERAPÉUTICO

XV.- RECOMENDACIONES

XVI.- EVOLUCIÓN

Estudiante

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