BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien:

Nama : Ny. S

Usia : 59 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Padang

Tanggal Pemeriksaan : 29 Oktober 2018

3.2 Anamnesis

Seorang pasien perempuan berumur 59 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUP dr. M.
Djamil Padang tanggal 29 Oktober 2018.

Keluhan Utama:

Mata kanan berlemak sejak 20 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Mata kanan berlemak sejak 20 tahun yang lalu.

• Penglihatan kabur kedua mata (-)
• Penglihatan terasa terhalang-halang (-)
• Riwayat mata merah sebelumnya (-)
• Nyeri (-), sekret (-), gatal (-)
• Penglihatan ganda (-)
• Mata berair (-)
• Dahulu pasien sering terpapar sinar matahari langsung dan sering terpapar debu
karena berkebun, sekarang pasien hanya sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT)

Riwayat Penyakit Dahulu:

 • Riw. penyakit dahulu yang sama seperti sekarang (-)

• Riw. mata kering (-)

• Riw. trauma mata (-)

• Hipertensi (-)

• DM (-)

• Riwayat operasi mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien (-)

• Riwayat HT, DM, alergi, asma dan penyakit lainnya dalam keluarga pasien (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik

1.Vital Sign

• Keadaan umum : tampak sakit ringan

• Kesadaran : compos mentis cooperatif
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 86x/menit
• Nafas : 20x/menit
• Suhu : afebris
2.Status Generalis

• Kulit : tidak ada kelainan

• KGB : tidak ada kelainan

• Kepala : tidak ada kelainan

• Mata : Status oftalmikus

• Telinga : tidak ada kelainan

• Hidung : tidak ada kelainan

• Tenggorokan : tidak ada kelainan

 • Gigi dan Mulut : tidak ada kelainan

• Leher : tidak ada kelainan

• Toraks : tidak ada kelainan

• Abdomen : tidak ada kelainan

• Punggung : tidak ada kelainan

• Genitalia : tidak diperiksa

• Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status Oftalmikus

STATUS OFTALMIKUS OD OS
Visus tanpa koreksi 20/25 20/45 F1
Visus dengan koreksi
Refleks fundus + +
Bulu mata hitam, bulu mata Bulu mata hitam, bulu mata
Silia / supersilia
arah kedalam (-) arah kedalam (-)
Edema (-) Edema (-)
Palpebra superior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Edema (-) Edema (-)
Palpebra inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Margo Palpebra
Krusta (-) Krusta (-)
Aparat lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal
Hiperemis (-), papil (-),folikel Hiperemis (-), papil (-), folikel
Konjungtiva Tarsalis
(-), sikatrik (-) (-), sikatrik (-)
Hiperemis (-), papil (-), Hiperemis (-), papil (-), folikel
Konjungtiva Forniks
folikel (-), sikatrik (-) (-), sikatrik (-)
 Injeksi konjungtiva (-), Injeksi
siliar (-), hiperemis (-),
tampak jaringan fibrovaskuler
berbentuk segitiga di nasal Hiperemis (-), Injeksi siliar (-)
Konjungtiva Bulbii
konjungtiva (+), puncaknya Injeksi konjungtiva (-)
sudah melewati limbus, tetapi
belum melewati pupil. Ukuran
± 2-3 mm dari pupil
Sklera Warna putih Warna putih
Kornea Bening Bening
Kamera Okuli Anterior Cukup dalam Cukup dalam
Iris Coklat Coklat
Bulat, RP +/+, Bulat, RP +/+,
Pupil
diameter 3 mm diameter 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Korpus vitreum Jernih Jernih
Fundus :
- Media Bening Bening
Bulat, batas tegas, Bulat, batas tegas,
- Papil optikus
C/D 0,3 – 0,4 C/D 0,3 – 0,4
- Pembuluh darah aa:vv 2:3 2:3
- Retina Perdarahan (-), exudate (-) Perdarahan (-), exudate (-)
- Makula R. fovea (+), eksudat (-) R. fovea (+), eksudat (-)
Tekanan bulbus okuli N (p) N (p)
Posisi bulbus okuli Ortho Ortho
Gerakan bulbus okuli Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

3.3 Diagnosis Kerja:

Pterygium OD Grade

3.4 Diagnosis Banding:

• Pinguekulum
 • Pseudopterigium

3.5 Pemeriksaan Anjuran

Probe/Sonde Test : Untuk membedakan pterygium dan pseudopterygium

3.6 Tatalaksana

• Medikamentosa :
Cendo Lyters ad 15 ml No 1 6x1 OD

Non Cort eye drop 6x1 OD

• Non medika mentosa

Pakai pelindung mata terutama jika keluar rumah

Hindari panas matahari

Gunakan air mata buatan jika mata terasa kering

• Rencana :

Eksisi Pterygium

3.7 Prognosis

• Ad Vitam ad Bonam
• Ad Fungsionam Dubia ad Bonam
• Ad sanationam Dubia ad malam