FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : RABU, 18 OKTOBER 2017
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RS FMC BOGOR

Nama : Anggelina Tania Woda Lado Tanda Tangan

NIM : 112017051

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Fendra, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Namalengkap :Tn. A Jeniskelamin :Laki-laki

Tempat / tanggallahir :Jakarta /28 November SukuBangsa :Sunda
1962
Status perkawinan :Menikah Agama : Islam
Pekerjaan :Tidakbekerja Pendidikan : SMP
Alamat :Komplek LPTI no 13, Bogor Tanggalmasuk RS:
16Oktober 2017pukul 10.21

A. ANAMNESIS
Diambil dari :Alloanamnesis Tanggal : 16 Oktober 2017 Jam : 08.50 WIB

Keluhan utama:
Pasien lemas 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS FMC dengan keluhan merasa lemas empat hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien merasa mual tetapi tidak muntah.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih merasa lemas, mual dan muntah
dua kali berisi air dan sisa makanan beberapa saat setelah makan, muntah tidak di sertai
darah. Sekali muntah bisa sebanyak setengah gelas aqua. Pasien mengatakan tidak ada BAB
cair tetapi merasa cepat haus dan sering kencing. Pasien mengatakan tidak ada demam.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa seperti hari sebelumnya. Pasien
merasa lemas dan nyeri pada ulu hati. Nyeri ulu hati yang dirasakan tidak menjalar. Nyeri ulu
hati yang dirasakan pasien terus menerus serta kadang pasien merasa perutnya melilit. Pasien
muntah tiga kali sebanyak setengah gelas beberapa saat setelah makan. Muntah berisi
makanan sisa tetapi tidak berbau dan tidak ada darah. Pasien mengatakan tidak ada BAB cair
dan tidak ada demam tetapi merasa cepat haus dan sering kencing.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sakit pada kepala seperti
tertimpa benda berat. Pasien merasa sangat lemas dibandingkan hari sebelumnya, nyeri pada
ulu hati semakin tidak tertahankan dan muntah-muntahnya menjadi lebih sering sekitar 5-6 kali

Status IlmuPenyakitDalam 1
sebanyak setengah gelas beberapa saat setelah makan, muntahnya berisi air bercampur
dengan sisa-sisa makanan. Pasien tidak nafsu makan karena setiap kali makan pasien
merasa ingin muntah. Pasien mengatakan buang air besar nya tidak terasa nyeri, tidak ada
darah dan tidak ada lendir dan tidak cair. Pasien merasa sangat haus sehingga minum air putih
lebih dari delapan gelas dan sering buang air kecil sebanyak 5 kali per jam.
Pasien mengatakan beberapa bulan terakhir ini sering merasa cepat lemas,cepat lapar,
cepat haus, dan sering buang air kecil sebanyak 5 kali per jam dan sangat rutin.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes mellitus tipe dua sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien hanya minum obat glybenclamid 1x5mg selama 6 tahun terakhir dan pasien tidak
berobat rutin. Pasien tidak memiliki riwayat sakit maag.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Baturejan ( - ) TifusAbdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula (+) Diabetes (diabetes
mellitus tipe II sejak 10 tahun
yang lalu. Pasien minum obat
glybenclamid 1x5mg selama 6
tahun. Pasien tidak rutin
berobat.
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( -) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( -) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi (- ) PenyakitPembuluh
( - ) DemamRematikAkut ( - ) UlkusVentrikuli ( -) Perdarahanotak
( - ) Pneumonia ( - ) UlkusDuodeni ( -) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) BatuEmpedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak ditanyakan
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak ditanyakan
Ayah 80 Laki-laki Meninggal Hipertensi
Ibu 77 Perempuan Meninggal Usiatua
Saudara 60 Perempuan Sehat -
Anak – anak 35 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma √ - Saudara

Status IlmuPenyakitDalam 2
 Tuberkolosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi √ - Ayah
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Catatkeluhantambahanpositifdisampingjudul – judul yang bersangkutan. Harap diisi:
Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( ) Lain – lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejalapenyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguanpenciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada ( Jantung / Paru – paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - )Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( + ) Mual ( -) Mencret
( + ) Muntah ( -) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( -) Tinja berwarna dempul

Status IlmuPenyakitDalam 3
 ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria
( - ) Stranguri
( - ) Polliuria
( - ) Polakisuria
( - ) Hematuria
( - ) Kencing batu
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore
( - ) Lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir
( - ) Teratur / tidak
( - ) Gangguan haid
( - ) Kencing nanah
( - ) Kolik
( - ) Oliguria
( - ) Anuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing menetes
( - ) Perdarahan
( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( -) Ataksia
( - ) Otot lemah ( -) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( -) Pingsan
( - ) Afasia ( -) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( -) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( -) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( +) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( √ )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( √ ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT ( √ ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / Hari :-
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : Menurun
Pendidikan
( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan

Status IlmuPenyakitDalam 4
 Keuangan :+
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. PEMERIKSAAN JASMANI
16Oktober 2017 pukul 10.21
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, dengan penurunan nafsu
makan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22 x/menit
Keadaan gizi : kurang
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus :-
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa :-
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : ada Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : distribusi merata Pembuluh darah : tidak melebar
Suhu raba : normal Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum positif Turgor : baik
Setempat negatif Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : sedang, distribusi merata Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : beruban, distribusi tidak merata
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : ptosis: (-); edema: (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak normal
Sklera : tidak ikterik Gerakan mata : baik ke
segala arah
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata : normal per
palpasi
Deviatio konjugae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga

Status IlmuPenyakitDalam 5
 Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal, tidak sianosis Tonsil :T1-T1,tidak
hiperemis
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : tidak ada kelainan Trismus : tidak ada
Faring : hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah :tidak ada atrofi papil
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : tidak simetris, ada bagian dada yang tertinggal
Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Buah dada : normal, simetris dan tidak teraba masa.

Paru-paru

Depan Belakang

Kiri Pernapasan simetris saat statis Pernapasan simetris saat

dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, lesi (-), masa (-)
Inspeksi Kanan Pernapasan simetrispada saat
statis dan dinamis, tidak ada
retraksi sela iga (-), lesi (-), masa
(-).
Kiri Tidak ada nyeri tekan (-) , masa
(-), vokal fremitus resonansi
normal, pernapasan simetris saat
statis dan dinamis, retraksi sela
iga (-).
Palpasi
Kanan Tidak ada nyeri tekan (-) , masa
(-), vokal fremitus resonansi
normal, pernapasan simetris saat
statis dan dinamis, retraksi sela
iga (-).
Kiri Sonor pada seluruh lapang paru
Perkusi Kanan Sonor pada seluruh lapang paru.
statis dan dinamis, retraksi (-
), lesi (-), masa (-).
Pernapasan simetris saat
statis dan dinamis, retraksi (-
), lesi (-), masa (-).
Nyeri tekan (-), masa (-),
vokal fremitus normal,
pernapasan simetris saat
statis dan dinamis, Idak ada
retraksi sela iga (-)
Tidak ada nyeri tekan (-) ,
masa (-), vokal fremitus
resonansinormal,pernapasa
n simetris saat statis dan
dinamis, retraksi sela iga (-).
Sonor pada seluruh lapang
paru
Sonor pada seluruh lapang
paru.

Kiri Suara napas normal, murmur (-), Suara napas normal,

gallop (-) murmur (-), gallop (-)
Auskultasi
Kanan Suara napas normal, murmur (-), Suara napas normal,
gallop (-) murmur (-), gallop (-)

Jantungt

Status IlmuPenyakitDalam 6
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada sela iga ke-4 midclavicula kiri, tidak ada
lesi, tidak ada bekas operasi.

Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga ke-4 midclavicularis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga ke 4 sternalis kanan
Batas atas: sela iga ke 2 parasternalis kiri
Batas kiri: sela iga ke 5 midclavicularis kiri
Batas bawah: sela iga ke 6 midclavicularis kiri
Auskultasi normal, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Pulsasi (+)
Arteri Karotis : Pulsasi (+)
Arteri Brakialis : Pulsasi (+)
Arteri Radialis : Pulsasi (+)
Arteri Femoralis : Pulsasi (+)
Arteri Poplitea : Pulsasi (+)
Arteri Tibialis Posterior : Pulsasi (+)
Arteri Dorsalis Pedis : Pulsasi (+)

Perut
Inspeksi : Cekung, lesi (-), benjolan (-)
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), defence muscular (-), nyeri lepas (-), masa (-)
Hati : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus meningkat
Refleks dinding perut : Baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna
Skrotum Fluor albus / darah
Testis

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus. Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : Tremor (-) Tremor (-)

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan masa) : Normotonus, eutrofi Hipotonus, eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Ada Ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Status IlmuPenyakitDalam 7
 Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Refleks kulit + +
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

C. LABORATORIUM &PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil Laboratorium 16 Oktober 2017 pukul 10.21 Pukul: 10.38

Hasil nilai rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 17,2 g/dL 11~16.5
Hematokrit 49 % 35~45
Eritrosit 4.56 juta/uL 4~5
Leukosit 12.880/mm3 4000 ~ 10000
Trombosit 202.000/mm3 150000 ~ 450000

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) 137 mEq/L 135 ~ 150
Kalium (K) 3.6 mEq/L 3.6 ~ 5.5
Clorida (Cl) 102 mEq/L 94 ~ 111
Analisa Gas Darah
pH 7.36 7.35 ~ 7.45
PCO2 34.2 mmHg 35 ~ 45
PO2 64.3 mm Hg 83 ~ 108
SO2 93.4 % 85 ~ 99
BE-ecf 0.9 mmol/L -2 ~ 3
BE-b 2.0 mmol/L
SBC 26.1 mmol/L
HCO3 24.9 mmol/L 21 ~ 28
TCO2 25.9 mmol/L 23 ~ 27
A 107.6 mm Hg 128 ~ 229
A-aDO2 43.30 mm Hg
a/A 0.6 mm Hg
O2 Ct 13.8 ml/dl

Status IlmuPenyakitDalam 8
 PO2/Fl 26.3
Temperatur 36.0 °C
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 511 mg/dL < 140
Fungsi Liver
AST (SGOT) 18 U/L < 32
ALT (SGPT) 9 U/L < 33
Troponin I 0.210 ng/mL > 0.02
Keton Darah 0.1 mmol/L < 0.6

Laboratorium EKG : Gelombang T negatif.

D. RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang ke IGD FMC dengan keluhan tidak nafsu makan sejak 4 hari yang lalu
SMRS. Pasien mengatakan mual setiap kali makan. Pasien mengaku muntah apabila
makan namun masih ada makanan yang masuk. Pasien juga merasa lemas , nyeri pada
ulu hati dan terasa sesak namun tidak ada keluhan batuk pilek. Nyeri ulu hati yang
dirasakan pasien tidak menjalar serta kadang pasien merasa perutnya melilit. Pasien
mengeluh adanya pusing tetapi tidak ada demam. Riwayat BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien menderita diabetes mellitus tipe II.
Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan
- Tekanan darah : 90/60 mmHg,
- Nadi: 68x/menit
- Suhu: 36,7 derajatcelcius
- pernafasan: 20x/menit
- Keadaan gizi : IMT 18,75

E. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

1. Dispepsi fungsional
Dasar diagnosis :
- Rasa terbakar di dada
- Mual
- Muntah
- Nafsu makan menurun
- Nyeri ulu hati
- Sesak
2. Diabetes mellitus tipe II
Dasar diagnosis :
- Sering berkemih, cepat lapar dan haus
- Lemas
- Berat badan menurun
- Riwayat Diabetes Mellitus (+)
- Gula Darah Sewaktu : 357 mg/dL
3. Anorexia
Dasar diagnosis :

Status IlmuPenyakitDalam 9
 - Penurunan nafsu makan
- Penurunan Berat Badan
- Badan tampak kurus
- Abdomen cekung
- Bising usus (+)
F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERINSIAL
1. GastroesophagealRefluxDisease
Dasardiagnosis :
- Rasa terbakar di dada
- Refluxsetelahmakan
- Radang pada kerongkongan
- Hematemesis
-
2. Diabetes Mellitus tipe I
Dasardiagnosis :
- Guladarahsewaktu>200 mg/dL
- Lemas
- Kesemutan
- Penurunanberatbadan
- Polidipsia, polifagia, poliuria
- Faktorketurunan

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Endoskopi
2. Rontgen thorax
3. Cek Laboratorium : darah rutin, GDS,GDS PP
4. USG Abdomen
5. Feses lengkap

1. RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa
- IVFD RL 20/pm
- Omeprazole 1x 40 mg iv
- Ceftriaxoneinj 19 gr : leukosit meningkat yaitu 12.800/mm3 di curigai adanya infeksi
bakteri
- Metformin 3x500 mg
- Domperidone 3x10 mg

Non Medikamentosa
- Rawatinap

Status IlmuPenyakitDalam 10
 - Makan makanan yang bergizi, makan yang teratur, hindari makanan pedas, hindari
makanan dan minuman yang manis dan hindari minum kopi.

2. PENCEGAHAN
Pencegahan primer :diet diabetes mellitus, makan makanan yang bergizi, asupan
makan yang secukupnya.
Pencegahan sekunder : minum obat teratur, melakukan olahraga ringan, asupan
Makanan lebih diperhatikan.
Pencegahan tersier : perawatan intensif untuk mencegah komplikasi dan menjaga
Kestabilan kondisi pasien.

3. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 17 Oktober 2017 pukul 07.00

S :Pasien masih mengeluh nyeri ulu hati, mual, dan mulut terasa pahit. Pasien mengatakan
tidak ada muntah. Buang air besar pasien tidak merasa nyeri, tidak ada darah, tidak ada lendir.
Pada saat buang air kecil pasien tidak merasa nyeri saat berkemih, warna kencing kuning
jernih, tidak keruh.
O: Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,8º c
A: Dispepsia Fungsional
Diabetes Mellitus tipe II
P: Diet Diabetes mellitus tipe II dan lambung
Omeprazole inj 2x40 mg
Sucralfat 3x1C ac
Domperidone 3x10 mg
Metformin 3x500 mg
Cek Gula Darah Sewaktu besok pagi

Status IlmuPenyakitDalam 11