Anda di halaman 1dari 1

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No Nama Istri / Suami Tempat Tanggal NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Suami / Penghasilan
lahir Perkawinan Istri Ke /bln

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

MASIH/TIDAK PUTUSAN
Dari Istri / Jenis SUDAH/BELUM
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak SEK/KULIAH PENGADILAN
Suami Ke Kelamin KHUSUS (Aa)
KAWIN BEKERJA KAWIN BEKERJA

Anda mungkin juga menyukai