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ACTUALIZACIÓN

Cefalea y migraña
J. Pascual
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL. Santander. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cefalea La cefalea es el primer motivo de consulta neurológica. Las cefaleas se dividen en primarias (sin sustrato
- Migraña demostrable) o secundarias. Las cefaleas primarias suponen la mayoría de las consultas y, dentro de es-
tas, la migraña es la entidad más relevante en frecuencia y discapacidad. La etiología íntima de las formas
habituales de la migraña se desconoce, si bien combina una indudable predisposición genética con facto-
res ambientales desencadenantes. La fisiopatología de la migraña, por el contrario, es bastante bien cono-
cida. Mientras que el inicio de las crisis es central, a nivel hipotalámico, el dolor se debe a la liberación
leptomeníngea de neuropéptidos algógenos, fundamentalmente CGRP, por activación del denominado sis-
tema trigémino-vascular. El aura se debe a un fenómeno de depresión cortical propagada. El diagnóstico
de la migraña se sustenta en criterios clínicos y una exploración normal. La migraña se inicia en la niñez/
adolescencia, cursa con episodios de dolor moderado-grave de entre 4 y 72 horas de duración, de localiza-
ción hemicraneal, pulsátil y con intolerancia a la luz, los ruidos y el movimiento. Aproximadamente un ter-
cio de los pacientes tienen aura, habitualmente en forma de síntomas visuales positivos o parestesias. Su
manejo comprende siempre medidas generales y fármacos sintomáticos (AINE y/o triptanes) y tratamiento
preventivo si hay más de 3 crisis al mes, con beta-bloqueantes y topiramato como fármacos de elección.
Para aquellos pacientes con migraña crónica está indicada la toxina botulínica tipo A pericraneal.

Keywords: Abstract
- Headache Headache and migraine
- Migraine Headache is the most frequent reason for neurological consultation. Headaches can be divided into
primary (no substrate can be demonstrated) and secondary. Primary headaches account for most of the
consultations, with migraine as the most frequent and discapacitating. The precise etiology of the current
forms of migraine is unknown, though genetic predisposition and ambient precipitants are involved. In
contrast, migraine pathophysiology is rather well-known. While the generation of the attacks is central,
hypothalamic, pain itself is due to the leptomeningeal release of neuropeptides, mainly CGRP, as a
consequence of the activation of the trigemino-vascular system. The aura is secondary to a cortical
spreading depression phenomenon. Migraine diagnosis is based in clinical criteria and normal
examination. Migraine begins in childhood/adolescence, with attacks of moderate-severe, pulsating,
hemicranial pain lasting 4-72 hours and with intolerance to light, sound and any movement. About one-
third of migraine patients experience aura, usually containing positive visual symptoms or paraesthesias.
Its management comprises always general measures and symptomatic medications (NSAIDs and/or
triptans) and preventatives if there are more than 3 attacks per month, with beta-blockers and topiramate
as first choices. For those patients with chronic migraine botulinum toxin type A is indicated.

Concepto y clasificación el médico de Atención Primaria o de urgencias. Una de cada

El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más
frecuente, no solo para el especialista de neurología sino para
*Correspondencia
Correo electrónico: juliopascual@telefonica.net
cuatro consultas por motivos neurológicos se debe a dolor de
cabeza. Su elevada prevalencia y el carácter invalidante para
la vida diaria de las cefaleas más frecuentes hacen más que
recomendable que cualquier profesional médico conozca su
diagnóstico y tratamiento básicos.
Según la reciente clasificación de la International Heada-
che Society (IHS), existen más de 200 tipos diferentes de cefa-
lea o neuralgias faciales1. La mayoría, alrededor del 90%, de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 1 graña sufre algún grado de incapacidad en relación con ella,

Signos de alarma en cefaleas y principales causas de los mismos lo que ha sido corroborado por la Organización Mundial de
Alarma Entidades serias Causas frecuentes la Salud que considera la migraña como la octava enferme-
Inicio > 50 años Arteritis temporal Cefalea tensional dad en términos de impacto negativo en la calidad de vida2.
Proceso expansivo La migraña es una enfermedad de evolución crónica y mani-
Cefalea de inicio Hemorragia Cefalea de esfuerzo primaria festaciones episódicas, cuyo diagnóstico (al ser una cefalea
súbito subaracnoidea primaria) se basa en criterios clínicos bien definidos1.
Apoplejía pituitaria
Sangrado intratumoral
Cefalea Proceso expansivo Cefalea por abuso de medicamentos
rápidamente Epidemiología
progresiva Hematoma subdural

Cefalea y fiebre Meningitis Infección sistémica (vírica)
Encefalitis
Absceso
Cefalea con la tos Malformación fosa Cefalea tusígena benigna
posterior
Síntomas focales Ictus Migraña con aura
Proceso expansivo
Malformación vascular
Papiledema Proceso expansivo Pseudotumor cerebri
Cefalea y ojo rojo Glaucoma agudo Cefalea trigémino-autonómica
los pacientes que consultan por dolor de cabeza tendrán lo
que conocemos como «cefaleas primarias». Entendemos por
cefalea primaria aquella cuyo diagnóstico se basará en crite-
rios clínicos y en la que la exploración física y los estudios
complementarios son normales. Menos del 10% de los pa-
cientes que consultan por cefalea serán diagnosticados de
cefalea secundaria, esto es, les podremos poner un apellido
etiológico. Buena parte de estos pacientes con cefaleas se-
cundarias no consultan por su cefalea, que es un síntoma más
de su cuadro clínico (por ejemplo, cefalea en el contexto de
un síndrome gripal). Un pequeño porcentaje (menos del 1%)
de los pacientes que consultan por cefalea lo hacen por cefa-
lea secundaria potencial grave. Para el diagnóstico de estas
cefaleas es importante tener en cuenta los denominados
«síntomas o signos de alarma», que aparecen recogidos, jun-
to a sus entidades responsables, en la tabla 1. Como puede
observarse en dicha tabla, incluso en presencia de síntomas o
signos de alarma, estaremos en muchos casos ante una cefa-
lea primaria.
Ya hemos comentado que alrededor del 90% de los pa-
cientes que nos consulta por cefalea lo hace por una cefalea
primaria. Aunque la cefalea de tensión es más prevalente, por
su carácter invalidante al menos dos tercios de los pacientes
que consultan por cefalea primaria lo hacen por migraña.
Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefaleas lo
hacen por otras cefaleas primarias, entre las que destaca la
cefalea en racimos.
Migraña
Concepto
La migraña es la cefalea primaria por excelencia. Aproxima-
damente dos tercios de los pacientes que consultan a su mé-
dico de familia (o pediatra) por cefalea padecen una migraña.
Esto es debido a que más del 80% de los pacientes con mi-
El 10-15% de la población occidental cumple los criterios de
la IHS para el diagnóstico de migraña3. La migraña es 2-3
veces más frecuente en el sexo femenino, lo que se explica
por factores hormonales y también genéticos probablemente
ligados al cromosoma X. La prevalencia de la migraña activa
disminuye a partir de los 50 años de edad y la prevalencia de
la variedad más invalidante de la migraña, la migraña crónica,
es del 2% de la población, mayoritariamente mujeres en la
edad media de la vida4.
La migraña, y fundamentalmente la migraña crónica, dis-
minuye muy significativamente la calidad de vida, y ocasiona
importantes costes directos e indirectos. Un reciente estudio
ha puesto de manifiesto que el coste, solo sanitario, por pa-
ciente de migraña crónica y año roza los 3.000 euros en
nuestro país5.
Etiología y fisiopatología
La migraña tiene un fuerte componente hereditario: más del
50% de los pacientes tienen claros antecedentes familiares
de migraña. Los últimos años se han hecho grandes esfuer-
zos tratando de desentrañar el sustrato genético de la migra-
ña. Se han identificado tres genes para una variante, extraor-
dinariamente rara, autosómica-dominante de la migraña, la
migraña hemipléjica familiar. Los tres genes implicados, una
bomba sodio-potasio, dos canales dependientes de voltaje,
uno de calcio y otro de potasio son, en realidad, canales neu-
ronales de membrana que intervienen en procesos de inter-
cambio iónico. En síntesis, estas mutaciones dan lugar a un
aumento intracelular de calcio y extracelular de potasio y
glutamato, lo que condiciona un estado de hiperexcitabilidad
celular capaz de generar el fenómeno de depresión cortical
propagada responsable del aura migrañosa. Estos hallazgos
genéticos, unidos a algunas características clínicas como son
su naturaleza episódica y su inicio en la infancia/adolescen-
cia, llevaron a proponer que la migraña podría ser una enfer-
medad por disfunción de canales iónicos o «canalopatía».
Esta posibilidad dista de estar demostrada, ya que los pacien-
tes con migraña «habitual» no expresan aura hemipléjica y
no tienen mutaciones en los canales iónicos implicados en la
migraña hemipléjica familiar. Los estudios de asociación ge-
nética amplia (GWAS) han identificado hasta la fecha 41 loci
potencialmente asociados a las formas habituales de migraña.
Por el momento, ninguno de estos loci ha identificado un gen
que explique de forma coherente y conjunta la patogenia de
la migraña. A la luz de estos hallazgos, es posible que la mi-
graña no sea una entidad única, sino la expresión fenotípica

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CEFALEA Y MIGRAÑA

Hipotálamo

Factores desencadenantes Predisposición genética

Depresión cortical propagada Activación de los núcleos del rafe y locus ceruleus

Aura Activación del sistema trigémino-vascular

Liberación leptomeníngea de péptidos algógenos (CGRP, otros)

Vasodilatación Inflamación estéril

Dolor

Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de la migraña. CGRP: péptido en relación con el gen de la calcitonina.

común de cambios genéticos heterógenos o que sea una en-
tidad poligénica, en la que diversos cambios genéticos inte-
raccionen con factores ambientales6.
A diferencia del sustrato genético de la migraña, su fisio-
patología se conoce en gran medida, como se ilustra en la
figura 1. El generador de la crisis de migraña es el hipotála-
mo, que activa a su vez al tronco del encéfalo, concretamen-
te la zona que se corresponde con el locus ceruleus y los nú-
cleos del rafe, fuentes de inervación cerebral de catecolaminas
y serotonina. El aura se debe a un fenómeno de depresión
cortical propagada que consiste en una onda de despolariza-
ción cortical que avanza hacia delante a un ritmo de 3 mm
por minuto desde el lóbulo occipital. La activación del tron-
co da lugar, a su vez, a la activación del denominado sistema
trigémino-vascular, formado por el nervio trigémino y la
porción parasimpática del nervio facial. Al activarse, las ter-
minaciones de este sistema dilatan los vasos craneales sensi-
bles al dolor, en su mayoría leptomeníngeos, y liberan neu-
ropéptidos algógenos, fundamentalmente por parte del
trigémino, el péptido en relación con el gen de la calcitonina
(CGRP), y por parte del sistema autonómico parasimpático,
el péptido intestinal vasoactivo (VIP) o péptido activador de
la adenilato-ciclasa pituitaria (PACAP), que inducen su dila-
tación e inflamación estéril. Ambos fenómenos vasculares,
dilatación e inflamación leptomeníngea, son los responsables
del dolor migrañoso propiamente dicho y están controlados
negativamente por dos receptores de la serotonina, el recep-
tor 5-HT1B, localizado postsinápticamente en la pared vas-
cular y responsable del control de la vasodilatación, y el
5-HT1D, localizado en los terminales presinápticos del ner-
vio trigémino y responsable del control de la liberación de
péptidos. Se ha demostrado que la liberación frecuente de estos
péptidos algógenos es capaz de inducir un fenómeno de sensi-
bilización de las vías centrales de control del dolor, que sería el
sustrato fisiopatológico de la cronificación de la migraña7.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clí-
nico. La forma más habitual de la migraña es la denominada
«migraña sin aura»1. Los criterios diagnósticos recientemen-
te actualizados por la IHS se recogen en la tabla 2. La migra-
ña es una entidad a la vez crónica y episódica muchas veces
precipitada por desencadenantes diversos (ver más adelante).
Se manifiesta en forma de crisis o ataques y, entre estos, el
paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis co-
mienzan muy característicamente en las dos primeras déca-
das de la vida, nunca por encima de los 50 años, entre varias
crisis al año y varias por semana, si bien un paciente migra-
ñoso típico sufre entre una crisis cada dos meses y una crisis
por semana.
Las crisis de migraña se componen de tres fases principa-
les y bien diferenciadas: pródromos, aura y cefalea y síntomas
asociados. Los pródromos preceden al resto de los síntomas
de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Más de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
TABLA 2
Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la nueva
Clasificación Internacional de las cefaleas
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas (no tratados o tratados sin éxito)
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características
1. Localización unilateral
2. Carácter pulsátil
3. Dolor de intensidad moderada-severa
4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual
(por ejemplo, andar o subir escaleras)
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea
1. Náuseas y/o vómitos
2. Fotofobia y fonofobia
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
TABLA 3
Criterios diagnósticos de migraña con aura típica según la nueva
clasificación de la IHS (International Headache Society)
A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C
B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles
1. Visuales
2. Sensitivos
3. Habla y/o lenguaje
4. Motores
5. Troncoencéfalo
6. Retinianos
C. Al menos tres de las siguientes seis características
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas del aura durante un periodo
de ≥ 5 minutos, y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente
2. Cada síntoma individual del aura tiene una duración entre 5 y 60 minutos
3. Al menos uno de los síntomas del aura es unilateral
4. Al menos un síntoma del aura es positivo
5. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
dos tercios de los pacientes con migraña refieren síntomas
prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia
o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de
euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos8.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes con migra-
ña experimentan ocasionalmente «aura», esto es, sintomato-
logía transitoria focal inmediatamente antes del dolor o coin-
cidiendo con su aparición. Hemos de estar familiarizados con
la semiología del aura migrañosa, no solo por su apreciable
frecuencia, sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los
motivos que con más frecuencia llevan al paciente al médico.
Los criterios diagnósticos del aura migrañosa, recientemente
revisados, se recogen en la tabla 3. Los síntomas del aura mi-
grañosa han de ser reversibles en un máximo de 60 minutos,
deben desarrollarse de forma progresiva y característicamen-
te incluyen síntomas positivos1. Más del 90% de las auras
tiene un componente visual y casi dos tercios de los pacientes
con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada.
El aura visual característica comienza en forma de escotoma
en zig-zag que aparece en el punto de fijación de la vista y se
va agrandando en un hemicampo visual. Típicamente los
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TABLA 4
Criterios diagnósticos de migraña crónica según la nueva clasificación
de la IHS (International Headache Society)
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un periodo de 15 o más días al mes
durante más de 3 meses que cumple los criterios B y C
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen los
criterios B-D para la migraña sin aura y/o criterios B y C de la migraña con aura
C. Durante un periodo de 8 o más días al mes por espacio de más de 3 meses cumple
cualquiera de los siguientes
1. Criterios C y D para la migraña sin aura
2. Criterios B y C para la migraña con aura
3. En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña, y se alivia con
triptán o derivados ergóticos
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada
(síntomas positivos), fenómeno conocido con el nombre de
«espectros de fortificación». Los síntomas sensitivos son los
segundos en frecuencia del aura migrañosa, calculándose que
el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva,
en forma de parestesias cheiro-orales de instauración progre-
siva en minutos. En menos del 20% de las auras, la sintoma-
tología incluye afasia y, salvo en la variante de migraña hemi-
pléjica, la sintomatología motora es excepcional, lo que junto
con los síntomas positivos visuales ayuda en al diagnóstico
diferencial con los ictus transitorios. Existe una variante de
migraña con aura vertebrobasilar, en forma de borrosidad vi-
sual bilateral, vértigo, diplopía, ataxia, parestesias o debilidad
bilaterales y depresión del nivel de conciencia1.
Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase
de cefalea y síntomas asociados (migraña sin aura). La dura-
ción del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72
horas (mediana 12-24 horas), salvo en los niños en los que la
duración puede ser menor de 4 horas. El dolor es puramente
hemicraneal solo en el 50% de los casos. La mayoría de los
pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el
dolor asienta fundamentalmente en la región anterior (sien o
periocular) de uno de los hemicráneos. Un pequeño porcen-
taje de pacientes, aquellos con migraña basilar, pueden expe-
rimentar dolor occipital. La crisis migrañosa comienza en
forma de molestia hemicraneal que, entre 30 y 120 minutos
después, se transforma rápida pero progresivamente en dolor
moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (impide
las tareas habituales). El dolor es referido como pulsátil y es
agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el
movimiento, y se acompaña de síntomas asociados, en gene-
ral de corte digestivo, sobre todo náuseas y, en menor medi-
da, diarrea o vómitos.
En la edad infantil existen determinados síndromes que
sabemos son precursores de la migraña en la edad adulta.
Estos incluyen los vómitos cíclicos, la migraña abdominal y
el vértigo paroxístico benigno1.
Migraña crónica
El 2% de la población, casi el 5% si hablamos de mujeres de
entre 40 y 60 años, cumple criterios de migraña crónica4. Los
criterios diagnósticos de migraña crónica se recogen en la
tabla 4. En síntesis, se entiende por migraña crónica aquella
situación clínica en la que un paciente con historia de migra-
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ña sufre 15 o más días al mes cefalea,
que al menos 8 días al mes conserva
características de migraña. Más de un
tercio de los pacientes que consultan
cumplen criterios de abuso de anal-
gésicos; esto es, toman analgésicos
simples o antiinflamatorios no este-
roideos (AINE) durante más de 15
días al mes o ergóticos, triptanes u
opiáceos durante más de 10 días al
mes. La migraña crónica justifica una
de cada 25 consultas a los servicios de
neurología estándar de nuestro país y
es una entidad de difícil manejo9.
Probablemente porque muchos casos
asocian abuso de analgésicos y fárma-
cos con capacidad vasoconstrictora,
no es infrecuente que estas pacientes A B
tengan historia de hipertensión o de Fig. 2. Resonancia magnética de una paciente con migraña en la que se observan las típicas lesiones de la sus-
problemas gástricos (gastritis, ulcus tancia blanca. Estas lesiones se diferencian de las isquémicas o desmielinizantes en que son profundas, tienen
péptico, hernia de hiato, etc.). La lista el borde hiperintenso (círculo), se mantienen hiperintensas en densidad protónica (A), T2 (B) y flair (C), son asi-
métricas y se localizan típicamente en los dos tercios anteriores del putamen (flecha).
de comorbilidades y factores predis-
ponentes no acaba aquí. Es bien co-
nocido que estos pacientes tienen
más incidencia que la esperada de sobrepeso, depresión, an-
siedad, trastorno de la personalidad o fibromialgia.
Complicaciones de la migraña
Las crisis de más de 72 horas de duración pasan a denomi-
narse estado de mal migrañoso, el cual requiere tratamiento
específico hospitalario1. Muchos de estos pacientes con esta-
do de mal migrañoso tienen migraña crónica y cumplen cri-
terios de abuso de analgésicos. En una minoría de pacientes,
el aura se prolonga durante más de una semana sin evidencia
de isquemia en las pruebas de neuroimagen. Esta situación
clínica se conoce como aura persistente sin infarto y suele ser
visual, bilateral y durar meses o años. Excepcionalmente
acontece una crisis epiléptica en el seno de un aura migraño-
sa, situación clínica que se conoce con el nombre de migra-
lepsia, y que ha de diferenciarse de la cefalea que ocurre tras
una crisis comicial. Se entiende por infarto migrañoso aque-
lla sintomatología de aura migrañosa que se asocia a una le-
sión isquémica cerebral demostrada por neuroimagen en un
territorio clínicamente congruente con el aura. El infarto
migrañoso verdadero aparece sobre todo en la circulación
posterior y en mujeres jóvenes, y su diagnóstico exige además
que no se explique por otra causa. Varios estudios poblacio-
nales han demostrado que los pacientes, fundamentalmente
mujeres menores de 45 años, con migraña (sobre todo con
aura) duplican el riesgo de sufrir un ictus isquémico y estu-
dios recientes indican que la migraña es un factor de riesgo
vascular sistémico en sí mismo10.
Manejo diagnóstico
Simplemente utilizando los criterios diagnósticos de la IHS,
el diagnóstico diferencial de la migraña con otras cefaleas
primarias, tales como la cefalea tensional o la cefalea en raci-
CEFALEA Y MIGRAÑA
C
mos, es sencillo. No existen hallazgos en los parámetros de
laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroi-
magen que permitan confirmar el diagnóstico. Es posible
que en un futuro los niveles séricos de CGRP u otros pépti-
dos algógenos liberados por el sistema trigémino-vascular
ayuden al diagnóstico de la migraña, y más en concreto de la
migraña crónica11, pero, hoy por hoy, el diagnóstico de mi-
graña es puramente clínico. En un paciente con una explora-
ción física normal que sufra crisis episódicas de dolor de ca-
racterísticas migrañosas agravadas por esfuerzo físico,
acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva, de inicio en
las tres primeras décadas de la vida, de 4 a 72 horas de dura-
ción y que asocien sonofobia, fotofobia y náuseas, el diagnós-
tico de migraña no precisa de estudio complementario algu-
no. Esto implica que en más del 90% de los pacientes con
migraña el diagnóstico se efectúa única y exclusivamente con
una anamnesis reglada y una exploración física normal.
¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en
los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios?
Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes
con migraña típica. Todo lo más, sobre todo en mujeres férti-
les, estaría indicado descartar la presencia de anemia ferropé-
nica, tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agra-
vante de las crisis. Los estudios de neuroimagen (tomografía
computadorizada o resonancia magnética —RM— craneal)
están indicados en todos aquellos pacientes con crisis no típi-
cas de migraña, en pacientes que sufran aura migrañosa no
visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la
cabeza y en aquellos pacientes con un incremento reciente en
la frecuencia de sus crisis. Las modernas técnicas de neuroi-
magen pueden crear confusiones diagnósticas. Al menos dos
tercios de los pacientes con migraña, independientemente de
su frecuencia, presentan lesiones de sustancia blanca en la
RM y, a pesar de su aspecto característico, no es raro que se
interpreten como lesiones isquémicas o desmielizantes (fig. 2).
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
TABLA 5
Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña
Psicológicos Estrés, período posestrés, ansiedad, depresión
Hormonales (Pre)menstruación, ovulación, anovulatorios
Alimentarios Alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos,
glutamato monosódico o aspartamo
Ambientales Estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos, altitud
elevada
Sueño Exceso y déficit de sueño
Fármacos Nitroglicerina, reserpina, estrógenos
Otros Trauma craneal, ejercicio físico, fatiga
Como puede comprobarse, en la mayoría de los pacientes con
crisis de migraña no son necesarias las pruebas diagnósticas.
Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de
descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las
técnicas de neuroimagen, esto es, pruebas como el electroen-
cefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial
rutinario de las cefaleas. En pacientes con auras atípicas (por
ejemplo, que incluyan hemiparesia o sean prolongadas), ade-
más de los estudios de neuroimagen, se puede plantear solici-
tar anticuerpos antifosfolípido o un estudio de trombofilia.
Existen algunas entidades que incluyen la arteriopatía cere-
bral autosómica dominante con infartos subcorticales y leu-
coencefalopatía (CADASIL —Cerebral Autosomal Dominant
Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalo-
pathy—), el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible,
la pseudomigraña con pleocitosis, el stroke-like migraine attacks
after radiation therapy (SMART) o el síndrome MELAS (en-
cefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke
like) que pueden remedar una migraña con aura atípica y pro-
longada, pero una historia clínica reglada nos debería permi-
tir ya acercarnos al diagnóstico y entonces solicitar los estu-
dios complementarios adecuados a cada caso12,13.
Tratamiento
Medidas generales
Tras el diagnóstico de migraña, con o sin aura, hemos de
ofrecer una explicación comprensible del proceso al pacien-
te. Es importante explicarle que la migraña es una enferme-
dad recurrente y episódica para la que no existe curación,
pero que, en general, puede ser controlada para permitir
una aceptable calidad de vida y clarificar las diferencias en-
tre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preven-
tivo.
El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la
identificación de los posibles factores desencadenantes de las
crisis, los principales se recogen en la tabla 5. Estos desenca-
denantes son muy variados y complejos, ya que son particu-
lares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar
una crisis migrañosa en un paciente determinado. Además,
buena parte de estos potenciales factores desencadenantes
son imposibles de evitar en los pacientes con migraña. Para
la inmensa mayoría de los pacientes con migraña, el trata-
miento basado únicamente en prevenir los factores desencade-
nantes consigue, todo lo más, un efecto terapéutico marginal
y, hoy por hoy, el tratamiento farmacológico es obligatorio.
4150 Medicine. 2019;12(71):4145-53
En todo caso, hemos de recomendar al paciente que haga, en
la medida de lo posible, una vida sana, con horarios lo más
reglados posible, ejercicio regular y que intente evitar el so-
brepeso.
Tratamiento sintomático o de las crisis
El tratamiento abortivo o sintomático es obligatorio en to-
dos los pacientes migrañosos. Las medicaciones para el tra-
tamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no es-
pecíficas, específicas y coadyuvantes12,13. Las medicaciones
no específicas incluyen los analgésicos y los AINE. Las es-
pecíficas comprenden los ergóticos y los agonistas de los
receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como
«triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamen-
talmente antieméticos/procinéticos (domperidona, meto-
clopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos.
Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el trata-
miento de la migraña, por lo que hoy en día su indicación es
muy limitada (migraña en la infancia y adolescencia). Es
muy recomendable evitar las combinaciones de analgésicos
con barbitúricos, codeína y/o cafeína, por el riesgo de desa-
rrollar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos.
Por sus efectos secundarios y porque en nuestro país las pre-
sentaciones comerciales incluyen otros analgésicos, cafeína
y/o barbitúricos, los ergóticos no son tampoco la medica-
ción recomendable para el tratamiento sintomático de la
migraña.
El tratamiento sintomático de la migraña reside, por tan-
to, en el uso juicioso de AINE y triptanes (fig. 3). Los pacien-
tes con crisis de leves a moderadas de migraña pueden ser
tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferible-
mente en combinación con metoclopramida o domperidona.
No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático
de la migraña. Los AINE, con eficacia bien demostrada y
disponibles en nuestro medio son: ácido acetilsalicílico, na-
proxeno sódico, ibuprofeno y desketoprofeno trometamol.
Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el
factor limitante más importante para su uso.
Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de res-
puesta o intolerancia a los AINE han de ser tratados con
triptanes. Los triptanes son fármacos con eficacia demostra-
da en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña,
siendo hoy en día el tratamiento de elección de las crisis de
migraña moderada-grave. Su contraindicación es la cardio-
patía isquémica. Los triptanes comercializados en nuestro
país aparecen recogidos en la tabla 6. Existen en este mo-
mento siete triptanes comercializados que no se diferencian
en su mecanismo de acción, pero sí presentan diferencias
farmacocinéticas relevantes que hacen que haya triptanes
más adecuados para cada tipo de crisis. En los pacientes con
náuseas o vómitos pueden utilizarse en formulación liotab o
nasal. Si el paciente no responde a estas opciones, podemos
utilizar la formulación subcutánea de sumatriptán y/o des-
ketoprofeno trometamol por vía parenteral con metoclopra-
mida parenteral12,13.
Tratamiento preventivo
El tratamiento de la migraña sería del todo insuficiente para
muchos pacientes si quedara restringido al terreno sintomá-
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CEFALEA Y MIGRAÑA

Tratamiento de la migraña

Siempre > 3 crisis al mes

Tratamiento sintomático Tratamiento preventivo

Crisis leves-moderadas Crisis moderadas-severas Bloqueadores beta Topiramato

AINE No respuesta Triptanes orales No respuesta

No respuesta Flunarizina o candesartán

Suma/zolmitriptán nasales Ácido valproico

Sumatriptán sc o No respuesta Migraña crónica

dexketoprofeno im/iv

Combinaciones Toxina botulínica tipo A

Fig. 3. Esquema del tratamiento farmacológico básico de la migraña. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; im: intramuscular; iv: intravenoso; sc: subcutáneo.

TABLA 6
tico. Se calcula que como mínimo un 25% de los pacientes
Indicaciones potenciales de cada uno de los diferentes triptanes de
que consultan por migraña necesitan del tratamiento pre- acuerdo a su perfil farmacológico y los datos de experiencia clínica
ventivo. El tratamiento preventivo tiene como objetivo fun-
damental reducir la frecuencia de las crisis y hacer que estas Compuesto Formulación Indicación

sean más leves y, por tanto, más sencillas de manejar. Este Sumatriptán Subcutánea 6 mg Crisis severas resistentes a vía oral y nasal
tratamiento es nuestra asignatura pendiente en este campo: Nasal 20 mg Crisis resistentes a la vía oral
se calcula que menos del 10% de los pacientes que consultan
Pacientes con vómitos
lo reciben.
No todos los pacientes con migraña son subsidiarios Nasal 10 mg Niños y adolescentes
de tratamiento preventivo. Está indicado en aquellos pa- Oral 50 mg Paciente migrañoso estándar
cientes que sufran tres o más crisis de migraña al mes. El
Paciente en riesgo potencial de embarazo
tratamiento preventivo de la migraña ha de mantenerse
durante un plazo recomendable de 6-12 meses, con un mí- Zolmitriptán Oral 2,5 y 5 mg Paciente migrañoso estándar

nimo de 3 meses. El tratamiento preventivo deberá man- Nasal 5 mg Crisis resistentes a la vía oral
tenerse un mínimo de 6 semanas antes de considerar que Naratriptán Oral 2,5 mg Crisis leves-moderadas de larga duración
el fármaco que se está empleando no tiene utilidad tera-
Efectos adversos con otros triptanes
péutica12,13.
Los fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento Rizatriptán Oral 10 mg Crisis graves, rápidas y de corta duración
preventivo de la migraña estándar (sin aura o con aura típica) Almotriptán Oral 12,5 mg Paciente migrañoso estándar
son: algunos bloqueadores beta, candesartán, flunarizina,
Efectos secundarios con otros triptanes
amitriptilina y algunos antiepilépticos (fig. 3). Las dosis reco-
mendadas de estos fármacos son variables y aparecen recogi- Eletriptán Oral 20 y 40 mg Crisis severas, de larga duración

das en la tabla 7. Los bloqueadores beta son los fármacos de Frovatriptán Oral 2,5 mg Crisis leves-moderadas
elección en aquellos pacientes con crisis de migraña sin aura Crisis de larga duración
y que no presentan contraindicaciones para su uso (asma y

Medicine. 2019;12(71):4145-53 4151

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 7
Indicaciones y efectos adversos de los principales fármacos útiles en el tratamiento preventivo de la migraña

Compuesto Indicaciones Efectos adversos

Frecuentes Raros

Bloqueadores beta Migraña sin aura Fatiga Depresión

Migraña e hipertensión Mareo Bradicardia
Migraña y temblor Náuseas Insuficiencia cardíaca
Hipotensión ortostática Broncoconstricción
Impotencia Insomnio/pesadillas
Frialdad distal
Candesartán Migraña con/sin aura Fatiga Insuficiencia renal
Migraña e hipertensión Hipotensión Hiperkaliemia
Migraña y depresión Teratogenicidad
Topiramato Migraña con y sin aura Parestesias distales Glaucoma
Migraña crónica Síntomas cognitivos Litiasis renal
Migraña y sobrepeso Trastornos intestinales Depresión
Pérdida de peso
Ácido valproico Migraña con/sin aura refractaria Náuseas/vómitos Hepatotoxicidad
Migraña crónica Somnolencia Quistes ováricos
Sobrepeso Trombocitopenia
Temblor
Alopecia
Teratogenicidad
Flunarizina Migraña con y sin aura en niños/ Depresión Parkinsonismo
adolescentes o adultos delgados y Somnolencia Galactorrea
sin tendencia a la depresión Sobrepeso
Amitriptilina Migraña y cefalea tensional Somnolencia Síntomas cognitivos
Migraña y depresión Estreñimiento Retención urinaria
Migraña e insomnio Sobrepeso Glaucoma
Sequedad de piel/mucosas
Palpitaciones
Toxina botulínica tipo A Migraña crónica Ptosis Diplopía
Cervicalgia Disfagia

diabetes fundamentalmente). Los más utilizados en nuestro
medio son propranolol y metoprolol. Una opción con efica-
cia demostrada en pacientes con contraindicaciones para los
bloqueadores beta es candesartán. Clásicamente, en nuestro
medio flunarizina era el fármaco de elección para aquellos
pacientes sin eficacia o con intolerancia/contraindicaciones
para el uso de los bloqueadores beta. Salvo en niños y muje-
res delgadas y sin historia de depresión, sus efectos secunda-
rios, fundamentalmente sobrepeso y depresión, hacen que
hoy día en estos pacientes los antiepilépticos sean más acon-
sejables en la mayoría de los pacientes que no han respondi-
do a bloqueadores beta o candesartán. Los dos fármacos an-
tiepilépticos con eficacia comprobada en la migraña son
topiramato y ácido valproico. Valproato no tiene esta indica-
ción reconocida en nuestro país, es potencialmente teratóge-
no y necesita control analítico por la posibilidad de inducir
hepatitis fulminante o trastornos en el hemograma. Las ven-
tajas de topiramato son que no precisa control analítico y que
es el único fármaco antimigrañoso que no induce sobrepeso.
Sin embargo, al menos un tercio de los pacientes no toleran
el fármaco por efectos adversos que incluyen parestesias dis-
tales, dificultad de concentración mental, dolor abdominal,
adelgazamiento, depresión, glaucoma agudo o litiasis renal.
Amitriptilina y venlafaxina son los únicos antidepresivos con
eficacia demostrada en la prevención de la migraña, sobre
todo cuando asocia cefalea tensional. Otros inhibidores de la
recaptación de serotonina no han demostrado ser eficaces en
la prevención de la migraña12,13. En pacientes refractarios a
estos fármacos, en general casos con migraña crónica, la
práctica clínica ha demostrado que las combinaciones de es-
tos fármacos, en general un bloqueador beta o candesartán
junto con topiramato, probablemente al inducir un efecto
sinérgico, son útiles14.
En pacientes con migraña crónica, si no hay respuesta o
no se tolera un antiepiléptico (preferentemente topiramato)
y/o un bloqueador beta o candesartán están indicadas espe-
cíficamente las infiltraciones trimestrales pericraneales de
toxina botulínica tipo A que, en dosis entre 155 y 195 unida-
des en al menos 31 puntos, han demostrado eficacia sobre el
placebo en ensayos controlados15. Se ha demostrado que la
toxina no actúa por su efecto relajante muscular, sino que
parece disminuir la liberación pericraneal de los péptidos al-
gógenos, fundamentalmente el CGRP. En la práctica clínica,
la toxina botulínica tipo A consigue una reducción significa-
tiva de las crisis de migraña, en número, pero fundamental-
mente en intensidad, en un 70% de los pacientes con migra-
ña crónica, con una tolerabilidad excelente. Otras ventajas de
este fármaco son que no produce efectos sistémicos ni sobre

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CEFALEA Y MIGRAÑA

el sistema nervioso central, y que puede combinarse con los Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
preventivos orales. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
En el momento de escribir estas líneas, se encuentran en pacientes.
la última fase de desarrollo los primeros fármacos preventi-
vos específicos para la migraña: los antagonistas del CGRP.
Los más avanzados en su desarrollo son 4 anticuerpos mono- Conflicto de intereses
clonales, de uso subcutáneo o intravenoso, frente al CGRP;
tres de ellos (erenumab, galcanezumab y fremanezumab) Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
acaban de ser aprobados para su comercialización por las
principales agencias reguladoras (FDA y EMA). Los nuevos
antagonistas orales del CGRP «gepantes» han superado con Bibliografía
éxito la fase 216.
• Importante •• Muy importante
Situaciones especiales ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
En niños, adaptando las dosis al peso, las recomendaciones Ensayo clínico controlado
de tratamiento sintomático y preventivo son similares a las
✔ ✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
de los adultos para la mayoría de los fármacos, aunque es
✔
cierto que no disponemos de datos que permitan confirmar
su eficacia en la edad infantil. Dentro de los triptanes, suma-
triptán nasal 10 mg y almotriptán tienen estudios en niños/ ✔
1. •• Headache Classification Committee of the International Hea-
dache Society (IHS). The International Classification of Headache
adolescentes con resultados positivos. En cuanto al trata- Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211.
miento preventivo, un fármaco que no recomendamos en la ✔
2. • GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global,
edad adulta, pero que sí puede ser útil en niños, es ciprohep- regional and national burden of neurological disorders during 1990-
2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
tadina12,13. 2015. Lancet Neurol. 2017;16:877-97.
La migraña es la principal enfermedad neurológica, en ✔
3. Matías-Guiu J, Porta-Etessam J, Mateos V, Díaz-Insa S, López-Gil A,
Fernández C. One-year prevalence of migraine in Spain: a nationwide
frecuencia, en el embarazo. Algunas pacientes migrañosas population-based survey. Cephalalgia. 2011;31:463-70.
pasan un auténtico calvario durante el embarazo, al negárse- ✔
4. Castillo J, Muñoz P, Guitera V, Pascual J. Epidemiology of chronic daily
headache in the general population. Headache. 1999;39:190-6.
les todo tipo de medicación salvo paracetamol. La práctica
clínica y los registros prospectivos de embarazo han puesto
✔
5. Bloudek LM, Stokes M, Buse DC, Wilcox TK, Lipton RB, Goadsby PG,
et al. Costs of healthcare for patients with migraine in five European
countries: results of the International Burden of Migraine Study (IBMS).
de manifiesto que sumatriptán y propranolol, como trata- J Headache Pain. 2012;13:361-78.
miento sintomático y preventivo, respectivamente, son segu- ✔
6. • Anttila V, Wessman M, Kallela M, Palotie A. Genetics of migraine.
Handbook Clin Neurol. 2018;148:493-503.
ros durante el embarazo. No solo podemos prescribir, previa
explicación a la paciente de la relación riesgo/beneficio, estos
✔
7. • Dodick DW. A phase-by-phase review of migraine pathophysiolo-
gy. Headache. 2018;58Suppl1:4-16.
fármacos en mujeres embarazadas con crisis de migraña in- ✔
8. Quintela E, Castillo J, Muñoz P, Pascual J. Premonitory and resolution
symptoms in migraine: a prospective study in 100 unselected patients.
capacitantes, sino que deberíamos plantearnos preferente- Cephalalgia. 2006;26:1051-60.
mente también estos fármacos en mujeres en riesgo de em- ✔
9. Pascual J, Sánchez del Río M, Jiménez MD, Láinez-Andrés JM, Leira R,
et al. La migraña crónica vista por el neurólogo y el paciente: resultados
barazo. del proyecto CIEN-mig (III). Rev Neurol. 2010;50:705-10.
En una minoría de pacientes con migraña tendremos que ✔
10. Larrosa-Campo D, Ramón-Carbajo C, Álvarez-Escudero R, Cernuda-
Morollón E, García-Cabo C, Pascual J. Patología arterial en la migraña:
tratar, por su elevada frecuencia o porque su sintomatología disfunción endotelial y cambios estructurales en las vasculatura cerebral y
(por ejemplo, migraña basilar) sea incapacitante, específica- sistémica. Rev Neurol. 2015;61:313-22.

mente el aura migrañosa. En estos casos, está indicada lamo- ✔

11. • Cernuda-Morollón E, Larrosa D, Ramón C, Vega J, Martínez-
Camblor P, Pascual J. Interictal increase of CGRP levels in periphe-
trigina en dosis entre 100 y 200 mg al día12,13. ral blood as a biomarker for chronic migraine. Neurology. 2013;81:
1191-6.
✔
12. •• Ezpeleta D, Pozo-Rosich P, editors. Guía oficial de práctica en
cefaleas. Madrid: Luzán 5 S.A.; 2015.
Responsabilidades éticas ✔
13. • Riesco N, García-Cabo C, Pascual J. Migraña. Med Clin (Barc).
2016;146:35-9.
✔
14. Pascual J, Rivas MT, Leira R. Testing the combination beta-blocker plus
topiramate in refractory migraine. Acta Neurol Scand. 2007;115:81-3.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
✔
15. • Gago-Veiga AB, Santos-Lasaosa S, Cuadrado ML, Guerrero AL,
Irimia P, Láinez JM, et al. Evidencia y experiencia de bótox en
migraña crónica: Recomendaciones para la práctica clínica diaria.
en seres humanos ni en animales. Neurología. 2017. Disponible en: https:// doi.org/10.1016/j.nrl.
2017.09.008.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en ✔
16. • Edvinsson L, Haanes KA, Warfvinge K, Krause DN. CGRP as the
target of new migraine therapies. Successful translation from bench
este artículo no aparecen datos de pacientes. to clinic. Nat Rev Neurol. 2018;14:338-50.

Medicine. 2019;12(71):4145-53 4153