Kuisioner PHBS

Pengetahuan

1. Mana saja dibawah ini yang merupakan salah satu contoh perilaku hidup bersih dan
sehat?
a. Mandi cuci kakus di sungai, memakan makanan 4 sehat 5 sempurna, olahraga
apabila ada waktu.
b. Makan makanan 4 sehat 5 sempurna, olahraga teratur, pemerikasaan rutin ke
puskesmas/fasilitas kesehatan,
c. Merokok, mencuci baju disungai, tidak perlu olah raga
2. Kapan sebaiknya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat mulai diterapkan?
a. Diterapkan sejak dini
b. Diterapkan ketika sudah ada wabah penyakit yang menyerang
c. Tidak perlu diterapkan
3. Apa sajakah bahaya dari merokok?
a. Merokok dapat menyebabkan kanker, serangan jantung, impotensi dan gangguan
kehamilan dan janin.
b. Merokok hanya menyebabkan bau mulut dan noda pada gigi
c. Tidak ada bahayanya

Sikap
4. Bagaimanakan sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
c. Tidak tahu
5. Bagaimana sikap anda terhadap orang-orang yang merokok di tempat umum?
a. Membiarkan saja
b. Mengingatkan agar berhenti merokok
c. Mengingatkan agar berhenti merokok dan menjelaskan bahaya asap rokok bagi
orang lain
Tindakan
6. Dimana Anda biasanya mandi?
a. Kamar mandi di rumah
b. Kamar mandi di tempat umum
c. Sungai
7. Dimana Anda biasanya BAB?
a. WC
b. Jamban / Empang
c. Sungai
8. Apakah Anda biasa mencuci tangan setelah BAB/BAK?
a. Ya, dengan air bersih dan sabun
b. Ya, dengan air bersih saja
c. Tidak
9. Apakah Anda biasa mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya, dengan air bersih dan sabun
b. Ya, dengan air bersih saja
c. Tidak
10. Berapa banyak rokok yang Anda habiskan dalam sehari?
a. Ya, lebih dari 1 bungkus / hari
b. Ya, kurang dari 1 bungkus / hari
c. Tidak merokok