DIAGNÓSTICO

Prueba de la tuberculina (Intradermorreacción de Mantoux)

El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido por la inmunidad
celular específica (mediada por linfocitos T), que se pone de manifiesto en la prueba de
reactividad cutánea a la tuberculina. Dicha reactividad se demuestra mediante la técnica
de Mantoux, consistente en la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de
un conjunto de proteínas denominado PPD (Purified Protein Derivative). El PPD contiene
proteínas comunes a M. tuberculosis, al bacilo de la vacuna BCG (derivado de M. bovis)
y a algunas micobacterias ambientales.
La prueba se considera positiva cuando la induración (no el eritema), medida a las 48-72
horas, es mayor de 5 milímetros de diámetro, o bien de 15 mm de diámetro si ha existido
vacunación previa.
No obstante, en la práctica habitual se acepta que no se tenga en cuenta el antecedente
vacunal a la hora de interpretar la prueba en sujetos con riesgo elevado de desarrollar
enfermedad activa. Por ello, en pacientes inmunodeprimidos, incluyendo infección por
VIH , se acepta como positiva cualquier grado de induración de la prueba. Debe tenerse
muy presente lo que significa una prueba positiva para la tuberculina.

Ensayos de liberación de interferón-y (IGRA, interferón-y reléase assays)

En los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en la detección y
cuantificación en suero del interferón-y sintetizado por los linfocitos T de memoria,
activados tras ser expuestos al antígeno del M. tuberculosis.
Los métodos empleados se basan en el ELISA y en el ELIS pot. Generalmente, parecen
ser más específicos que la prueba de la tuberculina, pues el antígeno empleado es propio
de M. tuberculosis y no presenta reactividad cruzada con otras micobacterias, y al menos
igual de sensibles en la población general.
Su principal limitación radica en su menor sensibilidad en sujetos con algún tipo de
inmunodeficiencia celular (particularmente infección por VIH).
Tecnicas microbiológicas directas
El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa pasa por la demostración de M.
tuberculosis en alguna muestra biológica del paciente tras su cultivo en medios
específicos (Lówenstein-Jensen o Middlebrook). Hay que recordar que la presencia de
bacilos ácido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es mu y
sugestiva de tuberculosis, particularmente en un contexto clinicoradiológico apropiado,
pero no es patognomónica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede resultar
falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis.

TRATAMIENTO
Los distintos regímenes disponibles para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa
implican la administración simultánea de varios fármacos a lo largo de un mínimo de seis
meses, a fin de disminuir la aparición de resistencias. La causa más frecuente actualmente
en nuestro medio de fracaso del tratamiento consiste en el abandono de este.

Regímenes de primera línea

En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa en España debe incluir la
administración de cuatro fármacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z)
y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo después con H y R a lo largo de cuatro
meses más hasta completar un total de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento
se basaba en tres fármacos (H, R y Z), y el E sólo se añadía en caso de que se sospechara
una cepa resistente.

Constituye una excepción a esta pauta el tratamiento de la tuberculosi s en el paciente con

VIH y en el silicótico, que deben recibir los cuatro fármacos durante dos meses y
continuar después con H y R siete meses más, hasta cumplir un total de nueve meses.

Regímenes de segunda línea

Si no se puede utilizar Z debe, realizarse un tratamiento extendido, consistente en la
administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto fármaco (habitualmente un
inyectable) durante seis u ocho semanas, y posteriormente H y R hasta completar nueve
meses. Si no se puede utilizar H ni R, el tratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses
e incluir al menos tres o cuatro fármacos activos, entre los que figuran la estreptomicina
(S), las quinolonas y los fármacos de segunda línea.

En el embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (H, R, Z y

E durante dos meses, seguidos de H y R durante cuatro meses). El único fármaco
antituberculoso que ha demostrado tener efectos teratogénicos sobre el feto es la S
(clasificado com o categoría D en la FDA).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sus indicaciones están muy limitadas en el momento actual, e incluyen:

 Secuelas de tuberculosis antigua:

- Pacientes a los que se trató quirúrgicamente en su día y que en la actualidad desarrollan
cuadros de infección local. Como regla general, se realiza limpieza quirúrgica y, en caso
de que el parénquima no sea funcionante, extirpación.

- Pacientes que recibieron tratamiento médico y presentan cavidades residuales o nodulos

cicatriciales. Se realiza cirugía si hay sobreinfección o hemoptisis grave. La intervención
de elección es la resección pulmonar, intentando preservar la mayor cantidad de
parénquima posible.
  Fracaso del tratamiento médico. Excepcional en la actualidad. Im - plica la
resección de la zona afectada

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

La pauta más habitual consiste en la administración de H durante seis meses, con
suplementos de vitamina B 6 para prevenir la neurotoxicidad. En pacientes con infección
por VI H se recomienda prolongar su duración hasta los nueve o 12 meses, así com o en
sujetos inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones fibróticas residuales en la
radiografía de tórax

Indicaciones

 Conversores recientes (positivización de la prueba de la tuberculina a lo largo de

los últimos dos años), independientemente de la edad.
 Infectados por el VIH con prueba de la tuberculina positiva, así como aquéllos
con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en contacto con enfermos
tuberculosos
 Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax con una prueba
de la tuberculina positiva.
 Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que vayan a ser
sometidos en los próximos meses a tratamiento inmunitarios.

COMPLICACIONES
Sin tratamiento, la tuberculosis puede ser fatal. Esta enfermedad activa y sin tratamiento
suele afectar los pulmones, pero se puede extender a otras partes del cuerpo por el torrente
sanguíneo. Entre las complicaciones de la tuberculosis se incluyen:

 Dolor en la columna vertebral. Dolor y rigidez en la espalda son algunas de las

complicaciones frecuentes de la tuberculosis.

 Daños en las articulaciones. La artritis tuberculosa suele afectar las caderas y

rodillas.

 Hinchazón de las membranas que recubren el cerebro (meningitis). Esto puede

provocar un dolor de cabeza constante o intermitente durante semanas. También se
pueden producir cambios mentales.

 Problemas renales o hepáticos. El hígado y los riñones ayudan a filtrar los

desechos e impurezas del torrente sanguíneo. Estas funciones se ven alteradas si la
tuberculosis afecta el hígado o los riñones.

 Trastornos cardíacos. En raras ocasiones, la tuberculosis puede infectar los tejidos

que rodean el corazón, lo que provoca inflamación y edemas que pueden interferir
con la capacidad del corazón de bombear eficazmente. Esta afección se denomina
taponamiento cardíaco y puede ser fatal.
EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
La evolución de la tuberculosis depende, entre otras cosas, de la rapidez con que se
detecte y se trate. Con un diagnóstico precoz y una duración suficientemente larga del
tratamiento el pronóstico de la tuberculosis es bueno. En la mayoría de los casos la
enfermedad se cura sin secuelas.

Si el diagnóstico se realiza demasiado tarde, o el sistema inmunológico se debilita,

los pulmones y otros órganos quedan gravemente dañados. En estos casos, la tuberculosis
también tiene una evolución grave y puede incluso provocar la muerte.

PREVENCIÓN

Vacunación. -La única vacuna disponible hoy en día frente a la tuberculosis es la BCG.
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incidencia de formas meníngeas y
diseminadas en la población pediátrica, particularmente en países con elevada
prevalencia. Su eficacia en la prevención de la tuberculosis pulmonar es discutible.

Medidas de prevención de transmisión de TBC nosocomial

Las medidas de prevención recomendadas para evitar la infección en el PS están

organizadas en tres niveles complementarios: