ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. M.

DENGAN “HIPERTENSI” DI RUANG

DAHLIA RSUD AMBARAWA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Kamis, Tanggal 11 Agustus 2016. di Ruang Dahlia. RSUD
Ambarawa Kabupaten Semarang, secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :Tn. M
Umur :71 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku :Jawa
Status Perkawinan :Menikah
Pendidikan Terakhir:SD
Pekerjaan :-
Alamat : Bugisan 2/5 ambarawa
Dx. Medis : Hipertensi
No. RM :108803
Tanggal Masuk RS :11 Agustus 2016. Jam: 13:00
2. Identitas Penanggungjawab
Nama :Tn. S
Umur :34 th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : swasta
Alamat :bugisan 2/5 ambarawa
Hubungan dg pasien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
C. Pasien mengatakan tiba-tiba kaki terasa lemas.
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. Pasien mengatakan tiba-tiba kedua kaki merasa lemas, tidak kuat untuk berjalan.
Pasien mengatakan kepala terasa nyeri, nyeri menjalar kebagian tengkuk, saat
bernafas terasa sesak. Pada tanggal 11 Agustus 2016, keluarga segera membawa
pasien ke IGD RSUD Ambarawa. Keluarga mengatakan saat dibawa ke IGD pasien
tampak lemas. Pkl. 09.00 pasien diterima di IGD, hasil pemeriksaan TTV, TD:
180/120 mmHg, N: 78 x/mnt, S: 36,5 C, RR: 22 x/mnt, pasien mendapatkan terapi
 infus RL 20 tpm, injeksi ranitidin 2x1 amp, inj.citicolin 3x500 mg, per oral:
amlodipin 1x10 mg, dikazom 2x1, alprazolam 1x500 mg, pasien mendapat terapi
O2 kanul 3L/mnt. Pkl 11.00 wib pasien dipindahkan ke ruang Cempaka untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS dengan hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien.
5. Genogram
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Pasien memiliki 2 anak yang
keduanya laki-laki.

POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi-Management Kesehatan
Keluarga mengatakan, jika sakit ya itu berarti kesehatannya terganggu, harus segera
diperiksa ke dokter.
2. Pola Nutrisi
Klien mendapat diit dari RS.
3. Pola Eliminasi
BAK : 6-7 x/Hari , BAB : 1x/hari
4. Pola Latihan-Aktivitas
Klien kooperatif.
5. Pola Kognitif Perseptual
Istri klien mengatakan pandangannya sudah tidak jelas.
6. Pola Kosep Diri-Persepsi Diri: _
7. Pola Peran dan Hubungan
Klien adalah seorang ayah dari seorang istri dan 2 orang anak, dan seorang kakek
dari cucunya.
8. Pola Reproduksi/Seksual: _
9. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres)
Klien mengatakan “ saya berdoa agar diberi kesembuhan”.
10. Pola Keyakinan dan Nilai: istri klien mengatakan mereka sekeluarga mempunyai
kepercayaan kepada Allah SWT bahwa akan diberikan kesembuhan.

E. REVIEW OF SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : □ Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : 5 Psikomotor : 6
Mata :4 GCS=15
TB / BB : 165 cm / 58 kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 78x/menit Temp :36,50C RR :
22x/menit
Tensi :180/120 mmHg
D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Hari/tanggal : Kamis 11 Agustus 2016
HB 13,8 gr/d
GDS 100 mg/dl
Leukosit 8.700/ mm3
Tromosit 380.000 /mm3
b. Hari/tanggal : kamis, 11 Agustus 2016
CT 4’.08’’
BT 1’.19’’
GDS 100 mg/dl (74-100)
K 3,45
Na 135,1
CL 100
Ca 1,95

2. EKG
Tanggal 11 Agustus 2016 menunjukkan sinus rhytme

3. Terapi Medikasi

Tanggal dan waktu

Tgl 11 Tgl 12 Tgl 13
N
Nama Obat Dosis Indikasi Agustus Agustus Agustus
o
P S M P S M P S M
6 12 16 6 12 16 6 12 16
Jenis : Per oral
1. amlodipin 1x10 mg
2. dikazom 2x1

Jenis : Injeksi
1. 2x1 gr
ranitidin
2. 3x500
citicolin
mg
Jenis : Lain-lain
1. Infus RL 30 tpm terapi cairan
2. O¹ 3 lt/mnt terapi oksigenasi

4. Tanda-tanda vital

No Jenis Tanggal dan waktu pemeriksaan

Pemeriksaan Tgl 11 Agustus Tgl 12 Agustus Tgl 13 Agustus
2016 2016 2016
 P S M P S M P S M
1 TD (mmHg) 180/120 170/100 150/100
2 Suhu ( C) 36,5 36,5 36,2
3 Nadi (x/mnt) 78 75 80
4 RR (x/mnt) 22 20 18

II. ANALISA DATA

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH (PROBLEM)

(SYMPTOM) (PENYEBAB)
1 S: pasien mengatakan -penurunan energi Ketidakefektifan pola
-nyeri
nafas terasa sesak. nafas
 O: - TTV: TD: 180/120
mmHg N: 78
x/mnt S: 36,5 C RR:
22 x/mnt
-tampak pola nafas tidak
teratur
2 S: Pasien mengatakan Agen injury fisik Nyeri akut
kepala terasa nyeri
menjalar sampai tengkuk
- P: tekanan darah tinggi
- Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R: nyeri dirasakan di
bagian kepala menjalar
sampai tengkuk
- S: skala nyeri 5
T: nyeri dirasakan saat
berbaring dan bergerak
O:
-pasien tampak menahan
nyeri
-TTV: TD: 180/120
mmHg N: 78
x/mnt S: 36,5 C RR:
22 x/mnt
3. S: pasien mengatakan Kelemahan Umum Intoleransi Aktivitas
merasakan badan nya
lemas
O:
- Kekuatan otot
4 4
4 4
-pasien tampak lemah

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan energi, nyeri
 2. Nyeri akut b/d agen injury fisik
3. Hambatan mobilisasi fisik b/d Kelemahan umum

II. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) NIC Tanda

Dx tangan
1 Setelah dilakukan tindakan NIC 2 Pemantauan Pernapasan Fitrotun
a. Pantau adanya pucat atau
keperawatan selama 3 x 24 jam
sianosis
diharapkan masalah
b. Pantau kecepatan, irama, dan
ketidakefektifan pola nafas dapat
kedalaman respirasi
teratasi dengan kriteria hasil NOC I c. Pantau pola pernafasan
d. Catat perubahan SaO2
status respirasi adekuat dibuktikan
e. Auskultasi bunyi nafas
dengan : Kolaborasi
f. Pemberian terapi O2
 Pasien mengatakan tidak sesak
nafas

 TTV dalam batas normal

 Pola nafas teratur

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Fitrotun
keperawatan selama 3 x 24 jam a. Kaji tingkat nyeri yang
diharapkan masalah nyeri dapat komprehensif : lokasi, durasi,
teratasi dengan kriteria hasil NOC I karakteristik, frekuensi,
Perilaku pengendalian nyeri efektif intensitas, factor pencetus,
adekuat yang dibuktikan dengan : sesuai dengan usia dan tingkat
perkembangan.
a. Melaporkan gejala nyeri
b. Monitor skala nyeri dan
terkontrol
observasi tanda non verbal dari
b. Melaporkan kenyamanan fisik
ketidaknyamanan
dan psikologis
c. Kontrol faktor lingkungan yang
c. Mengenali factor yang
dapat mempengaruhi respon
menyebabkan nyeri
klien terhadap ketidaknyamanan
d. Melaporkan nyeri terkontrol
: suhu ruangan, cahaya,
(skala nyeri: <4)
kegaduhan.
e. Tidak menunjukkan respon non
d. Ajarkan tehnik non
verbal adanya nyeri
farmakologis kepada klien dan
f. Menggunakan terapi analgetik
keluarga : relaksasi, distraksi,
dan non analgetik
terapi musik, terapi bermain,
g. Tanda vital dalam rentang yang
terapi aktivitas, akupresur,
diharapkan
kompres panas/ dingin, masase.
h. Pasien mampu melukakan
imajinasi terbimbing (guided
teknik pengendalian nyeri
imagery), hipnosis ( hipnoterapy
) dan pengaturan posisi.
e. Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang penggunaan analgetik
dan efek sampingnya
f. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik,
fisioterapis/ akupungturis.
2 Setelah dilakukan tindakan NOC 4 Tingkat Mobilitas Fitrotun
keperawatan selama 3 x 24 Jam
diharapkan klien dapat a. Kaji kemampuan
melaksanakan NOC: aktivitas fisik fungsional/luasnya kerusakan
sesuai dengan kemampuannya awal
dengan kriteria hasil : b. Ubah posisi baring minimal
setiap 2 jam
 Kekuatan otot bertambah
 Klien menunjukkan kegiatan c. Berikan posisi telungkup 1-2
untuk meningkatkan mobilitas. x/sehari bila pasien mampu
 Klien dapat menggunakan alat mentoleransi
bantu secara benar
 Klien mampu meminta bantuan d. Berikan latihan rentang gerak
untuk melakukan aktivitas pasif/aktif pada ekstremitas saat
mobilisasi masuk

e. Berikan penyangga lengan pada

pasien dengan posisi tegak
sesuai indikasi

f. Tempatkan bantal dibawah

aksila

g. Tinggikan tangan dan kepala

h. Posisikan lutut & panggul dalam

ekstensi

i. Pertahankan kaki dlm posisi

normal

j. Observasi daerah yang

terkena;warna, edema,
gangguan sirkulasi lain

k. lakukan masase, berikan kasur

dekubitus
III. CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl, Implementasi Respon pasien Tanda

waktu tangan
1 Rabu, - Memonitor keadaan S:
- pasien mengatakan
26/07/16 umum pasien
08.00 tangan, kaki dan tubuh
sebelah kiri terasa lemah.
- Ps mengatakan nafas
terasa sesak.
- Ps mengatakan nyeri
kepala
O:
- Ps tampak lemah dan
pucat
- Kesadaran
composmentis
- Ps tampak dapat
08.30 Mengkaji skala nyeri
merespon pertanyaan
dengan baik
S: pasien mengatakan
kepala terasa nyeri
P: tekanan darah tinggi
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: daerah kepala belakang
09.00 Mengajarkan teknik menjalar ke tengkuk
distraksi dan relaksasi belakang
 S: skala nyeri 5
10.00 T: nyeri hilang timbul dan
- Memonitor TTV
saat berbaring
- Menganjurkan ps u/
S: pasien mengatakan
melakukan alih baring
nyeri masih terasa
O: pasien tampak
melakukan teknik relaksasi
S:
11.00
- Ps mengatakan bersedia
Mencatat perubahan
melakukan anjuran yang
saO2
diberikan oleh perawat
O:
12.00
- TD: 180/120 mmHg, N:
78 x/mnt, S: 36,5 C, RR:
22 x/mnt
Mengkolaborasikan
S:
Kamis,
pemberian O2 kanul 3 - Ps mengatakan bersedia
27/07/16
lt/mnt diperiksa
8.00
O:
- saO2: 89%
09.00
S: pasien mengatakan
Mengkolaborasikan sesak mulai berkurang
O: tampak O2 kanul
terapi Injeksi ranitidin
10.00
terpasang 3lt/mnt
2x1 amp, inj.citicolin
3x500 mg S: -
12.00
O: obat masuk, tidak ada
- Memonitor KU pasien
reaksi alergi

S: pasien mengatakan
tubuh sebelah kiri masih
- Memonitor TTV
susah digerakkan
13.00 O: pasien tampak lemah
S: -
O: TTV: 170/110, N:
Mengkaji kekuatan otot
75x/mnt, S: 36 C, RR: 20
Jumat,
S: pasien mengatakan
28/07/16
08.00 tubuh sebelah kiri sulit
untuk digerakkan
09.00 O:
5 4
5 4

S: -
Mengkolaborasikan
O: obat masuk per IV,
11.00
terapi Injeksi ranitidin
tidak ada reaksi alergi
2x1 amp, inj.citicolin
12.00 S: keluarga mengatakan
3x500 mg
memahami cara
13.00 - Mengajarkan ROM
melakukan ROM pasif
pasif
O: pasien tampak mau
melakukan ROM pasif

S: ps mengatakan sesak
nafas sudah berkurang
O: pola nafas tampak
- Memonitor KU pasien
teratur
 tampak terpasang O2
3lt/mnt
S: ps mengatakan sudah

- Mengkaji status nyeri tidak merasakan nyeri

O: pasien tampak rileks
S:-
- Melakukan O: TD: 150/100, N: 82, S:

pemeriksaan TTV 36,2 C, RR: 18 x/mnt

Mengajarkan ROM aktif
S: pasien mengatakan
tangan dan kaki sebelah
kiri sudah bisa digerakkan
sedikit-sedikit
O: pasien tampak mau
melakukan ROM aktif

 keluatan otot
5 5
5 4
IV. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl, waktu Respon perkembangan Tanda

Dx tangan
1 Rabu, 26/07/16 S: pasien mengatakan nafas terasa sesak
I O:
- Pola nafas tampak tidak teratur
- Pasien tampak terpasang O2 kanul 3 lt/mnt
- RR: 22 x/mnt
- saO2: 89%
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi b,d,f

II S: pasien mengatakan kepala terasa nyeri

P: tekanan darah tinggi
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: daerah kepala belakang menjalar ke tengkuk
belakang
S: skala nyeri 5
T: nyeri hilang timbul dan saat berbaring
O: pasien tampak menahan nyeri
- TTV: TD: 180/120 mmHg, N: 78 x/mnt, S:
36,5 C, RR: 22 x/mnt
 A: masalah belum teratasi
III P: lanjutkan intervensi d,e,f

S: pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri

sulit untuk digerakkan
O: pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga
A: masalah belum teratasi
Kamis,
P: lanjutkan intervensi a,b,k
27/07/2016
I S: pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O: Pola nafas tampak tidak teratur
- Pasien tampak terpasang O2 kanul 3 lt/mnt
- RR: 22 x/mnt
- saO2: 89%
II A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi b,d,f
S: pasien mengatakan nyeri kepala sudah mulai
berkurang
P: tekanan darah tinggi
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: daerah kepala belakang menjalar ke tengkuk
belakang
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul dan saat berbaring
O: pasien tampak lebih rileks dari sebelumnya
III - TTV: TD: 180/120 mmHg, N: 78 x/mnt, S:
36,5 C, RR: 22 x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi d,e,f
S: pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri
sulit untuk digerakkan
O: pasien tampak lemah
Jumat  Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga
28/07/2016 A: masalah belum teratasi
I P: lanjutkan intervensi a,b,k

II
S:
O:
A: masalah teratasi
III P: hentikan intervensi

S:
-
O:
-
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
S:
-
O:
A: masalah belum teratasi
P: Hentikan intervensi