Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN BERKAS

Nama Paket Pekerjaan :

Checklist Bag. PBJ


Tidak
Ada
Ada
A. ORGANISASI PENGADAAN
1. Nama OPD :
2. Nama PA/KPA :
3. Nama PPK :
No. HP :
Email :

B. DOKUMEN ANGGARAN
4. Nama Program :
5. Nama Kegiatan :
6. Nama Pekerjaan :
7. Kode Rekening :

8. Sumber Dana :

 APBD  P-APBD  APBN  P-APBN  BLUD (Pilih Yang Sesuai)

9. Pagu Anggaran : Rp.

C. DATA PENDUKUNG
10. Lokasi Pekerjaan :
11. HPS : Rp.
12. Jangka Waktu : (Hari Kalender)
Pelaksanaan
13. Jenis Kontrak :
Untuk Pengadaan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya (Pilih Yang Sesuai)
 Lumsum  Gabungan (lumsum & harga satuan)  Kontrak
 Harga Satuan  Terima Jadi (turn key) Payung

Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi (Pilih Yang Sesuai)


 Lumsum  Waktu Penugasan  Kontrak Payung

14. RUP - ID :
15. Persyaratan Kualifikasi :
Penyedia
16. Rencana Waktu :
Penggunaan
Barang/ Jasa
17. Bagian Pekerjaan Yang :
Disubkontrakkan

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 1 dari 2


D. Khusus Jasa Konstruksi
17. Jenis Pekerjaan Utama
18. Jenis Pekerjaan
Penunjang/Sementara
19. Identifikasi K3

Penilaian Risiko Penetapan


Jenis/ Tipe Identifikasi Skala
No Dampak Tingkat Pengendalian
Pekerjaan Bahaya Kekerapan Keparahan Prioritas
Risiko Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9

E. DATA TAMBAHAN (jika diperlukan)


20. Daftar Tenaga Ahli

Jabatan dalam
Jumlah Personil Tingkat Pengalaman Profesi/
No pekerjaan yang
(Orang) Pendidikan Kerja (tahun) Keahlian
diusulkan
1 2 3 4 5 6

21. Daftar Tenaga Teknis

Jabatan dalam Jumlah


Tingkat Pengalaman Profesi/
No pekerjaan yang Personil
Pendidikan Kerja (tahun) keterampilan
diusulkan (Orang)
1 2 3 4 5 6

22. Daftar Peralatan Minimal


No Jenis Alat Kapasitas Jumlah Ket
1 2 3 4 5

F. DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI :


Hard Soft Tidak
No. Uraian Ada
Copy Copy Ada
a. Surat Permintaan Pelaksanaan Pemilihan Penyedia √
b. SK PPK √
c. DPA - OPD √
Dokumen Persiapan, antara lain :
Penetapan HPS / Daftar Kuantitas dan Harga (beserta √
d. √
riwayatnya) (Excel)

e. Penetapan Gambar (jika ada) √
(PDF)
Penetapan Spesifikasi Teknis/ KAK (Kerangka Acuan √
f. √
Kerja) (beserta riwayatnya) (PDF)
Penetapan Rancangan Surat Perjanjian (Kontrak)

g. termasuk Syarat – Syarat umum dan Syarat-Syarat √
(Word)
khusus kontrak
Yang Menerima
Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Yang Menyerahkan
Tgl.

Tgl.

.................................
NIP. .........................

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 2 dari 2