DAFTAR TILIK PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISK

UPT. PUSKESMAS KINTAMANI I

TANGGAL:

HASIL
PARAMETER
NO RINCIAN KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN BULAN:
YA TIDAK

1 melakukan pemeriksaan seluruh

Berjalan dengan baik
gedung pelayanan pasien

tidak berjalan dengan baik

2 sosialisasi keselamatan dan

keamanan kerja kepada seluruh Berjalan dengan baik
karyawan dalam bentuk pelatihan,
leaflet, poster, penyuluhan dan lain
– lain tidak berjalan dengan baik

3 Menyusun prosedur tentang

inventaris, penanganan, Berjalan dengan baik
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta pengendalian
dan pembuangan bahan dan limbah
berbahaya
tidak berjalan dengan baik

4 Inventarisasi, Penanganan,
penyimpanan dan penggunaan Berjalan dengan baik
bahan berbahaya

tidak berjalan dengan baik

5 melakukan uji coba pengamanan

Berjalan dengan baik
kebakaran

tidak berjalan dengan baik

 HASIL
PARAMETER
NO RINCIAN KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN BULAN:
YA TIDAK

6 Melakukan pelatihan pengamanan

Berjalan dengan baik
kebakaran

tidak berjalan dengan baik

7 merencanakan dan
mengimplementasikan program Berjalan dengan baik
untuk pengadaan alat medis untuk
menjamin ketersediaan dan
berfungsi / layak pakainya
tidak berjalan dengan baik

8 Melakukan inventarisasi peralatan

Berjalan dengan baik
medis

tidak berjalan dengan baik

9 Melakukan pemeriksaan peralatan

Berjalan dengan baik
medis secara teratur

tidak berjalan dengan baik

10 Melakukan uji coba peralatan medis
sesuai dengan penggunaan dan Berjalan dengan baik
ketentuaannya
tidak berjalan dengan baik

11 Melaksanakan pemeliharaan
Berjalan dengan baik
preventif.

tidak berjalan dengan baik

12 melakukan uji coba sistem

emergensi dari air minum dan listrik Berjalan dengan baik
secara teratur sesuai dengan sistem
tidak berjalan dengan baik
 HASIL
PARAMETER
NO RINCIAN KEGIATAN EVALUASI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN BULAN:
YA TIDAK

13 memonitor mutu air secara teratur

Berjalan dengan baik

tidak berjalan dengan baik

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas kintamani I

drg. AgusKawibawa
NIP. 19690815201001003