SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : BARDATUL GAFFUR

Tempat, Tgl Lahir : BUNGTIANG, 13 MEI 1999
No. KTP atau NIK KK : 5203191305990001/5203191610070341
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : GUBUK MADRASAH DESA BUNGTIANG
KECAMATAN SAKRA BARAT KABUPATEN
LOMBOK TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT
No. Telepon Rumah/No HP : 08175706710/087863466888

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia dikembalikan ke daerah masing-

masing tanpa biaya IPDN apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen
atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BUNGTIANG, 10 AGUSTUS 2018

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat Pernyataan

( H. SUKARDIMAN, S.Sos. ) ( BARDATUL GAFFUR )