Bagian Ilmu Kesehatan Anak Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Desember 2017

Universitas Halu oleo

TB MILIER + ANEMIA+ GIZI BURUK

Oleh :

Alfi Laila

K1A1 13 003

Pembimbing

dr. Hj. Hasniah Bombang, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI

2017
1
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Tanggal Lahir : Kendari, 6 Desember 2014
Umur :3 tahun
Jenis kelamin : Perepmpuan
BBL : 8 kg
PBL : 85 cm
Agama : Islam
Alamat : Jl. Laremba, Kadia
No. RM : 515728
Tanggal masuk : 22 September 2017

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu pasien
Keluhan utama : Batuk
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 minggu yang lalu lendIr (-), darah (-),
sesak (-). Demam (+) sejak 1 minggu yang lalu, menggigil (-), keringat malam (-),
kejang (-). Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), sulit menelan (+). BAB
encer bercampur dengan lendir (+), darah (-), BAK kesan normal. Juga terdapat
benjolan pada leher.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat penyakit lainnya (-)
Riwayat penyakit TB pada keluarga (+), Alm. Ayah pasien
Riwayat pengobatan: sebelumnya telah diberikan paracetamol, amoxilin
2
 Riwayat imunisasi : (Lengkap) Hep B, Polio, DPT, Thypoid, Campak, BCG.

Riwayat kelahiran : lahir cukup bulan ditolong oleh bidan di rumah, partus
pervaginam..

C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit berat/
Pucat : (+) Sianosis : (-) Tonus : Baik
Ikterus : (-) Turgor : Menurun/lambat Busung : (-)
Antropometri : BB : 7Kg │ TB : 85cm │LK : 43 cm │LD : 45 cm
LP : 38 cm │LLA : 10cm│SG : Gizi buruk (61.5%)
Tanda Vital
TD : 80/50mmHg P : 40x/menit
N : 140x/menit S : 38.40C
Kepala : Normocephal
Muka : Simetris kanan dan kiri, old face (+)
Rambut : Berwarna hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : menutup, membonjol (-)
Telinga :Otorhea (-)
Mata : Sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+),
refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)
Hidung : Rinorhea (-) │cuping hidung (-)│epistaksis (-)
Bibir : Sianosis(-), pucat (+)
Lidah : Kotor (-) | Tremor (-) | Hiperemis (-)
Sel Mulut : Stomatitis (-)| Kandidiasis oral (+)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (+), ukuran 3x3 cm | Kaku
kuduk (-)
Bentuk dada : Simetris Kiri dan Kanan

3
 Paru :
PP : Simetris kiri dan kanan │ retraksi subcostal (-)
PR : Massa (-) | Nyeri Tekan (-)
PK : Sonor kedua lapangan paru
PD : Vesikuler +/+ │Rhonki +/+│ Wheezing -/-

Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Ictus cordis tidak teraba
PK : Pekak
PD : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Batas kiri : ICS IV Linea midclavicularis (S)
Batas kanan : ICS V Linea parasternalis (D)
Irama : BJ I/II murni regular
Souffle :-
Thrill :-
Abdomen
PP : datar, ikut gerak nafas
PD : peristaltik (+) kesan normal
PK : tympani (+)
PR : Nyeri tekan epigastrium(+) asites (-) organomegali (-)

Kulit : Tampak kering,

Gigi :2212 2122 Caries: (-)

2212 2122

Tenggorok :Hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, Hiperemis (-)

Limpa : Tidak teraba

4
Hati : Tidak teraba

Konsistensi : (-) Pinggir : (-)

Permukaan : (-) Nyeri tekan : (-)

KelenjarLimfe : pembesaran kelenjar limfe pada leher

Alat kelamin : Tidak ada kelainan

AnggotaGerak : :Tidak ada kelainan | Baggy pants (+), muscle wasting (+)

Tasbeh : (-)

Col. Vertebralis : spondilitis (-) skoliosis (-)

KPR : +/+

APR : +/+

Refleks Patologis : Babinski (-)

Ling. Lengan atas : 10 cm

Ling. Kepala : 43 cm

Ling. Dada : 45 cm

Ling. Perut : 38 cm

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan

WBC 4.96 4.00-10.00 [10^3uL]

RBC 3.05 4.00-6.00 [1066/uL]

Hgb 5.1 12.0-16.0 [g/dl]

5
 HCT 19.4 37.0-48.0 [%]

MCV 63.6 80.0-97.0 [fL]

MCH 16.7 26.5-33.0 [pg]

MCHC 26.3 31.5-35.0 [g/dl]

 Pemeriksaan foto thoraks

Pada foto thoraks AP: - Tampak gambaran miliar tersebar diseluruh lapangan paru.
-Cor: bentuk, letak dan ukuran dalambatas normal.
- Sinus costophrenicus kanan kiri lancip
- Diafragma ka/ki dalam batas normal.
- Tulang tulang intak
Kesan : TB Miliar

6
E. RESUME
An. N perempuan usia 3 tahun, BB 8 kg datang dengan keluhan batuk yang
dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, lendir (-), darah(-). Demam sejak 1 minggu yang
lalu. Mual (+), nafsu makan menurun (+), sulit menelan (+). BAB encer yang
dirasakan sebanyak satu kali. bercampur lendir, darah (-). Riwayat keluarga
menderita TB (+), Alm Ayah pasien.
Riwayat imunisasi : Hep B, Polio, DPT, Campak, BCG. Riwayat kelahiran :
lahir cukup bulan ditolong oleh bidan di rumah, partus pervaginum.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit berat, gizi buruk, sadar dengan
tanda-tanda vital TD: 80/50 mmHg, N: 140x/m, P:40x/m, S: 38.40C. Pada
pemeriksaan umum didapatkan kulit kering, bibir pucat, pada saluran mulut tampak
kandidiasis oral, wajah old face, retraksi subcostal dan intercostal, baggy pants,
muscle wasting pada kedua ekstremitas dan pembesaran kelenjar limfe sebesar 3x3
cm di leher kiri dan kanan,

F. DIAGNOSA KERJA
 TB Paru
 Anemia
 Gizi Buruk.

G. ANJURAN PEMERIKSAAN
 Lumbal Punksi

H. PENATALAKSANAAN
R/ :
 IVFD Dextose 5% 12 tpm (hari 1)
 VFD KAEN 3B 20 tpm

7
  Vit. A 200.000 (hari 1, 2 dan 15)
 Transfusi PRC 150 cc
 Paracetamol 4x 80 mg (tiap kali demam)
 Cefotaxim 3x200mg/ IV
 Nymico 3x1 cc
 Rifampicin 120 mg/hari
 Isoniazid 80 mg /hari
 Pirazinamid 180 mg/hari
 Prednisone 3x1 (4minggu lalu tapering off)
 Puyer batuk 1x1
 F 75 4x100
 Bubur saring 4x 100

I. FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Instruksi Dokter

21/11/2017 S: Batuk sejak 3 minggu yang  IVFD Dextrose 5% + NS 12
lalu, demam sejak 1 minggu tpm
yang lalu. Muntah (+), nafsu  Cefotaxim 3x200 mg
makan menurun(+), nyeri  Paracetamol 4x80 mg/iv
menelan (+). BAB encer 1x,  Rencana transfuse PRC
lendir (+), BAK normal.
O: bibir pucat dan kering, sal.
Mulut terdapat kandidiasis
oral, old face, retraksi
subcostal dan intercostal, dan
pembesaran kelenjar limfe
leher kiri dan kanan.

8
 TD : 80/40 mmHg
HR : 140x/m
P : 38x/m
S :` 3
8,4°C
BB : 8
8kg
A: Susp. TB + Anemia+ Gizi
buruk
22/11/2017 S: Batuk (+), demam(+),  Vit. A 200.000 1x1
nafsu makan berkurang(+).  IVFD KAEN 3B 20 tpm
BAB encer (-)  Cefotaxim 3x200 mg
O: bibir pucat dan kering,  Paracetamol 4x80 mg/IV
kandidiasis oral (+) ,old face,  Transfusi 150 cc PRC
retraksi subcostal dan  Nymico 3x1 cc
inte4rcostal, pembesaran  SF F75 4x100 cc
kelenjar getah bening di leher.  Bubur saring 4x100
 Puyer batuk 1x1
TD : 90/50 mmHg
HR : 138x/m
P : 48 x/m
S : 39,5 °C
BB : 8kg
A: Susp. Tb + Anemia +gizi
buruk
Pemeriksaan foto thoraks
23/11/2017 S: Batuk (+), demam (-), BAB  Vit A 200.000 1x1
encer (-),  IVFD KAEN 3B 20 tpm

9
 TD : 90/60 mmHg  Cefotaxim 3x200 mg
HR : 138 x/m  Paracetamol 4x80
P : 40 x/m mg/IV(bila demam)
S : 37.7 °C  Nymico 3x1 cc
BB : 8 kg  Sonde bubur saring 4x100
A: Susp. Tb+ Anemia+gizi cc
buruk  F75 4x 100 mg
Foto thoraks: TB Milier  Rifampicin 120 mg
 Isoniazid 80 mg
 Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
 Puyer batuk 1x1
24/11/2017 S: Batuk (+), demam (-),  IVFD KAEN 3B 20 tpm
TD : 80/50 mmHg  Mymico 3x 1 cc
HR : 120 x/m  Sonde bubur saring 4x100
P : 28 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,5 °C  Rifampicin 120 mg
BB : 8kg  Isoniazid 80 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Pirazinamid 280 mg
Buruk  Prednisone 3x1
 Puyer batuk 1x1
25/11/17 S: Batuk (+), demam (-),
TD : 80/50 mmHg  IVFD KAEN 3B 20 tpm
HR : 140 x/m  Nymco 3x1
P : 32 x/m  Sonde bubur saring 4x100
S : 36 °C cc
BB : 8kg  F100 3x100 mg/makan
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Rifampicin 120 mg

10
 Buruk  Isoniazid 80 mg
 Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
 Puyer batuk 1x1
26/11/17 S: Batuk (+), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 126 x/m cc
P : 34 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,5 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
 Puyer batuk 1x1
27/11/17 S: Batuk (+), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 140 x/m cc
P : 40 x/m  F75 4x100 mg
S : 37,4 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
 Puyer batuk 1x1
28/1/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 128x/m cc
P : 32 x/m  F75 4x100 mg

11
 S : 37.2 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

29/11/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 130x/m cc
P : 37 x/m  F75 4x100 mg
S : 37,2 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

30/11/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1

TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 128x/m cc
P : 36 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,9 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

1/12/17 S: Batuk (+), demam (-),  Nyemico 3x1

TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100

12
 HR : 140x/m cc
P : 40 x/m  F75 4x100 mg
S : 38.5 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8.2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
 Paracetamol 4x80 mg/IV
2/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 136 x/m cc
P : 38 x/m  F75 4x100 mg
S : 37,3 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

3/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1

TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 1138x/m cc
P : 36 x/m  F75 4x100 mg
S : 37,5 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

13
4/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 145x/m cc
S : 45 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,8 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

5/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1

TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 126x/m cc
P : 38 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,7 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1
6/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 132x/m cc
P : 46 x/m  F75 4x100 mg
S : 36,9 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

14
7/12/17 S: Batuk (-), demam (-),  Nyemico 3x1
TD : 80/50 mmHg  Sonde bubur saring 4x100
HR : 138x/m cc
P : 40 x/m  F75 4x100 mg
S : 37,3 °C  Makanan cair 4x100/3 jam
BB : 8,2kg  Rifampicin 120 mg
A: TB milier+ Anemia + Gizi  Isoniazid 80 mg
Buruk  Pirazinamid 280 mg
 Prednisone 3x1

15
16