Kesadaran : ........................................ GCS : E : ..... M : ..... V : ..... Skor : ............. Tanda Vital : Tekanan Darah :......... / ........ mmHg Nadi : ........... x/menit Respirasi : ........... x/menit Saturasi O2 : ......... % SB : ......... ⁰ C Asal Ruangan :.........................................................................................
Tujuan Rujukan : ....................................................................................
Kabupaten / Kota : .............................................................
Tanggal Keberangkatan: Jam Keberangkatan : WITA
Alat yang harus dipersiapkan di ambulance selama transportasi : Obat-obatan yang mungkin diperlukan : Oksigen Portable ............................................................. ........................................................... ............................................................. .......................................................... ............................................................ Perawat Ruangan Perawat IGD Driver Ambulance
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas